整體與微觀辨治難治性胃食管反流病*

周正華，王威，冀建斌，康洪昌，燕麟

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381）

胃食管反流?。℅ERD）是臨床常見病和多發(fā)病，其中難治性胃食管反流?。≧GERD）是指采用雙倍劑量的質子泵抑制劑治療8～12周后，燒心和（或）反酸等癥狀無明顯改善[1]。近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢，在GERD中，RGERD占了10%～40%[1]。現代醫(yī)學認為其發(fā)病機制主要與抑酸不充分、非酸反流、食管高敏感、食管動力異常及其他因素相關[2]。目前質子泵抑制劑還是治療RGERD的首選，配合促動力藥物、抗焦慮等藥物，甚至內鏡下手術治療，但效果仍不能令人滿意，其復發(fā)率高，癥狀難以消失，難治性胃食管反流病已成為中西醫(yī)共同面對的臨床難點。筆者采用中醫(yī)整體辨證及胃鏡下微觀辨病相結合，對RGERD進行診治，略有心得，總結如下，以饗同道。

1 整體辨證，熟用常法

中醫(yī)學無RGERD病名，將其歸屬于“吐酸”“嘈雜”“食管癉”“梅核氣”等范疇。目前認為其病位在胃與食管，其發(fā)病多因情緒不暢、飲食不節(jié)或素體脾胃虛弱導致肝氣不疏，脾失健運，胃失和降導致胃氣上逆夾雜濕熱、痰濁及瘀血等侵襲食管而發(fā)病。

1.1 疏肝解郁以止酸 臨床上RGERD患者多因情志不暢而發(fā)病，病情纏綿難愈，又導致患者焦慮、抑郁情緒，形成惡性循環(huán)。中醫(yī)認為肝屬木，主升發(fā)，喜條達而惡抑郁，肝氣郁滯，乘及脾胃，胃氣不降，發(fā)為噯氣、吞酸[3-5]。《素問·陰陽應象大論》曰：“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋?！薄夺t(yī)家心法·吞酸》曰：“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也?！倍夺t(yī)法圓通》又曰：“夫不食而吐之癥，屬于太陰，理宜溫中健脾，今見不食而吐酸，明是木氣不舒，上克脾土，土畏木克，故不食，酸屬木也?！迸R床上患者除反酸、燒心癥狀外，常伴有噯氣、脘腹脹滿、咽堵、舌淡苔薄白、脈弦等癥，筆者常以四逆散合半夏瀉心湯加減治療，藥物多用半夏、干姜、黃芩、黃連辛開苦降，柴胡、枳殼、厚樸、蘇梗疏肝理氣，和胃降逆，并配以白芍、當歸等以養(yǎng)肝陰，因“肝體陰而用陽”，取“以柔肝之體”之意。

RGERD患者病情易反復，病程纏綿難愈，肝郁日久化火，形成肝胃郁熱之證[3-5]?！饵S帝內經》又云：“諸嘔吐酸，皆屬于熱。”《癥因脈治》曰：“惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”《壽世寶元》又曰：“夫酸者，肝木之味也，由火盛制金不能平木，則肝木自甚，故為酸也。”臨床上患者除反酸外，常伴有胸骨后燒灼感、胃脘嘈雜、口干口苦、急躁易怒、舌紅苔薄黃、脈弦數等癥。筆者常用左金丸合烏貝散加減，配以黃芩、夏枯草、郁金等以清肝和胃止酸，并取“佐金平木”之意。朱丹溪曰：“治酸必用茱萸，順其性而折之?！?/p>

1.2 理氣降逆以除酸 RGERD患者病位在食管與胃，具有腑的特性，以和降為順，《素問·五臟別論》曰：“水谷入口，則胃實而腸虛，食下，則腸實而胃虛?！薄端貑枴芬嘤涊d：“胃者，六府之海，其氣亦下行。”[6]RGERD病久則氣機遏結中焦，脾不運化，胃不和降，則清氣不升，濁氣不降，清濁相干，致氣逆于內，蘊蓄而成酸。臨床上常以旋復代赭湯配以行氣降逆治療，同時筆者臨床上注重宣通三焦之氣機，若伴胸悶憋氣以桔梗、枳殼、枇杷葉、杏仁、瓜蔞、薤白以宣肺導滯；若伴脘腹脹滿、噯氣、嘔吐等癥，以厚樸、枳實、陳皮以理氣和胃；若伴腹脹便秘則以木香、萊菔子以行氣除脹。綜上所述，三焦氣機通暢，胃酸得以和降，癥狀亦能除。

1.3 清熱化濕以消酸 RGERD患者在肝胃郁熱的基礎上，若患者素有脾胃虛弱，脾失運化，釀濕生痰或是平素嗜食肥甘厚膩、辛辣刺激，損傷脾胃而生濕，濕與熱相搏，則膠滯生酸而難愈?！夺t(yī)林繩墨》曰：“吐酸者，謂吐出酸水如酸，平時津液隨氣上升，皆因濕流脾胃，郁積日久，濕中生熱，故從火化，以成酸味，上逆于口而吐出也。”《壽世寶元》曰：“或言吐酸為寒者，誤也，乃濕熱在胃口上，飲食入胃，被濕熱郁遏，食不得化，故作吞酸，如谷肉覆蓋在器，濕者以為酸也?！迸R床上患者除反酸外，常伴有胃脘脹滿、口苦口黏、大便不暢、小便短數、舌紅苔黃膩脈滑數等癥。筆者常以蒿芩清膽湯加減，青蒿其氣芳香，既清濕熱，又能清肝膽郁熱，黃芩苦寒，清熱燥濕，清肝肺郁熱，竹茹清膽胃郁熱，化痰止嘔，半夏、陳皮燥濕化痰，和胃降逆，配以茯苓淡滲利濕，枳殼下氣寬中，導濕熱下行，諸藥合用，濕去熱清，腑氣通暢，酸水自止。

1.4 健脾燥濕導滯以化酸 筆者認為大多數醫(yī)家將“吞酸”“反酸”歸屬于“熱郁”或“濕熱”，但臨床上部分患者熱象并不明顯，甚則出現畏寒喜溫征象?；颊咚伢w脾胃虛弱，脾失健運，水濕不化，飲食積滯，阻滯氣機，胃氣上逆聚于食管而成酸。《醫(yī)林繩墨·吐酸吞酸》曰：“濕熱未成，當從寒也，非本而何?！薄蹲C治要決》曰：“吞酸者，宿食所為，故曰中脘有飲，則嘈有宿食則酸……平胃散加神曲、麥芽。”《醫(yī)法圓通》曰：“吞酸，便知飲食停而氣滯，急以消食導滯之品施之，如平胃散加枳殼、麥芽之類。”臨床上患者除反酸外，常伴脘腹脹滿、噯腐吞酸，大便溏薄，食少乏力等癥，筆者常以平胃散配合麥芽、神曲、雞內金、萊菔子消食導滯，配以茯苓、炒薏米以健脾化濕。若見舌淡苔白水滑，嘔吐清水，畏寒者加草豆蔻、丁香以溫燥化濕，行氣降逆。若醫(yī)家不辨其癥，繼用寒涼，易生它變，《明醫(yī)雜著·吐酸吞酸》指出：“凡患此者，先辨其吞吐，而治以固本為主，若服寒涼，復傷胃氣，則實實虛虛者矣?！?/p>

2 輔以變法，變通增效

2.1 滋水涵木以清熱 筆者認為肝藏血，體陰而用陽，而RGERD患者病程較長，纏綿難愈，郁而化熱易耗傷氣血，或攻伐太甚，或藥燥傷陰，致津液虧虛，日久及腎，形成肝腎陰虛，肝失所養(yǎng)，郁而化熱，橫逆犯胃，則吞酸吐苦，病久難愈?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸氨狈缴I生骨髓，髓生肝?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！惫P者臨床上除用當歸、白芍養(yǎng)血柔肝之外，常加以生地黃、熟地黃等滋水涵木，并運用黃柏、知母、玄參等以瀉腎火，梔子、龍膽等以清泄肝火，火清熱消而癥自平。

2.2 引火歸原以止酸 筆者認為RGERD多數患者伴有焦慮、抑郁的情緒，而臨床上主要表現為失眠不寐，一則大多數患者肝郁化火，內擾心神，心神不寧而不寐，二則久病肝腎陰虛，虛火上擾，或陰虛火旺，陽不入陰導致不寐。而失眠又反過來導致情緒懊惱，肝郁化火而加重病情。陰陽交感、水火既濟、心腎相交是人體正常生理狀態(tài)，若腎陰耗傷，腎水不能上濟于心，則心火偏亢，不能上滋于肝，則肝火旺盛，心肝火旺，進而逐步形成肝胃郁熱，出現反酸、燒心之癥，因此，臨床上注重調理患者睡眠，藥用交泰丸加減以引火歸原?！侗静菪戮帯匪f：“黃連、肉桂寒熱實相反，似乎不可并用，而實有并用而成功者，蓋黃連入心，肉桂入腎也?！S連與肉桂同用，則心腎交于頃刻，又何夢之不安乎？”并根據不同臟腑郁熱辨證施之，以黃芩、夏枯草清肝降火，以黃連、竹葉清心安神，火清神安，自然安臥，并配以煅龍骨、煅牡蠣，兩者均質重，故有沉降作用，歸心、肝、腎經，具有較強的平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神作用，兩者為血肉有情之品，能收斂攝納浮越渙散之陰陽，龍骨能“收降上焦游行之逆氣”，現代藥理研究兩者又可以制酸止痛，達到事半功倍的效果。

3 微觀辨病，衷中參西

運用整體辨證治療RGERD同時，借鑒西醫(yī)之所長，結合胃鏡下食管、胃黏膜及黏液池液體狀態(tài)的微觀辨病，運用“以內輔外”的理念以增強臨床的療效。

3.1 首辨酸水 胃中黏液池水液量大而色淺，為水濕壅盛的表現，藥用平胃散，其中蒼術用量10～20 g以燥濕泄?jié)幔蝗粑钢叙ひ撼厮喊橛写罅奎S綠色液體，為膽汁上逆于胃的表現，膽汁為肝膽升發(fā)之精華，以降為順，若肝郁氣滯，橫克于胃，胃氣上逆，膽汁逆而上流入胃，臨床加柴胡、黃芩、枳殼等疏肝理氣降逆，見圖1A。

圖1 內鏡下胃黏膜形態(tài)Fig.1 Endoscopic morphology of gastric mucosa

3.2 再辨黏膜 食管、胃黏膜充血發(fā)紅，散在糜爛，呈條索樣紅斑，甚則潰瘍的表現，多用烏貝散配以蒲公英以清胃熱以斂酸，見圖1B；若食管、胃黏膜較薄，顏色淺紅，是脾胃虛弱，胃絡失養(yǎng)的表現，藥用薏苡仁、茯苓、葛根、生麥芽等增健脾之力，以達保護胃黏膜之效，見圖1C。

3.3 再辨賁門口松緊度 老年人食管下括約肌松弛（食管裂孔功能障礙），加之體型肥胖，腹部脹大，此時加大健脾益氣之功，重用四君子湯加生黃芪，見圖1D。

臨床上常以整體辨證，微觀辨病，首辨酸水，次辨黏膜，再辨賁門口松緊度，全方位綜合考慮，以期除痼疾，獲良效。

4 典型病案

患者女性，52歲，2019年3月6日初診。

主訴：間斷反酸燒心3月余。

現病史：患者近3個月前無明顯誘因出現胃脘不適，反酸燒心，每于餐前空腹尤甚，納食減少，心情郁悶，后背灼痛，夜不能寐。近1月反酸嘈雜加重，每于夜間3點反酸燒心而醒，醒后難以入睡，求治西醫(yī)，查胃鏡：反流性食管炎，慢性糜爛性胃炎，服質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑及胃腸動力藥后稍緩解。近日癥狀反復加重，求治中醫(yī)治療。刻診：胸骨后灼熱，反酸燒心，晝夜難耐，大便溏薄，納呆減少，消瘦乏力，畏寒肢冷，疲倦無力，舌淡胖邊有齒痕而水滑，苔薄白，脈沉細無力。

中醫(yī)診斷：吞酸病。

中醫(yī)辨證：脾虛濕盛，胃氣不降。

治則：健脾燥濕，行氣和胃。

方藥：四君子湯合平胃散加減。

處方：黨參30 g，茯苓30 g，炒白術20 g，炙甘草10 g，陳皮 10 g，厚樸 10 g，生白術 10 g，蒼術 10 g，烏賊骨 30 g，浙貝母 6 g，黃連 3 g，肉桂 3 g，遠志10 g，葛根 30 g，羌活 10 g，7 劑，水煎服，每日 1 劑。服藥期間禁食甜食、碳酸飲料及啤酒，夜間入睡抬高床枕15～20 cm。

2診：患者大喜，訴夜間未再因反酸而醒，近1周睡眠明顯好轉，而且反酸嘈雜的時間減少，程度減輕，大便亦成型，唯周身乏力，舌淡胖齒痕，苔薄，脈沉。原方加生黃芪20 g，再服14劑。

3診：患者面色紅潤，喜形于色，自訴諸癥大減，納食增加，唯覺口干，舌淡紅苔薄，脈沉。原方去羌活，加白芍10 g，當歸10 g，繼服14劑。

4診：患者諸癥悉除，納食如常，夜寐安。體重增加1 kg，舌淡紅苔薄，脈細。予香砂六君丸善后。

按語：本案中年女性，反酸嘈雜，3個月病程，西藥治療初而有效，久治無功，反酸燒心癥狀亦加重，屬難治性胃食管反流病。本患者素體脾胃虛弱，加之工作繁重，正值女性更年期前后，脾虛運化無力，水濕內停，濕濁壅滯，中焦氣機阻滯。加之情志不遂，肝失疏泄，濕濁郁久化熱成酸，挾肝氣上犯，胃失和降，故反酸嘈雜。本案脾虛為本，濕濁為標，治以健脾燥濕，行氣和胃而泄?jié)?。在上清濕熱郁火，在下交泰丸引火歸元以安眠，同時加烏貝散斂酸止痛，加葛根、羌活，解陽明經之背痛。全方標本同治，清上斂下，健脾以生化源，理氣泄?jié)嶂顾帷?診加生黃芪攜四君子益氣健脾，與葛根、羌活以升提陽明之氣。3診因本方燥濕斂酸，久服則口干，原方去羌活，加白芍、當歸養(yǎng)陰柔肝，肝體得養(yǎng)，則肝氣條達。4診以選香砂六君丸健脾理氣以善后。

5 小結

RGERD已成為臨床的疑難病，臨床病情易反復，纏綿難愈，嚴重影響患者的生活質量，發(fā)揮中醫(yī)藥治療特色成為其治療的主要手段之一。筆者以整體辨證和微觀辨病相結合，熟用常法，加以變法，融會貫通，圓機而活法，可取得較好的臨床療效。