蔡炳勤教授治療下肢深靜脈血栓形成的經(jīng)驗*

黃亞蘭，王建春，劉明，黃準(zhǔn)，蔡炳勤

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510120）

蔡炳勤教授從事外科臨床工作50余年，是廣東省名中醫(yī)，嶺南瘍科流派第二代學(xué)術(shù)傳承人，對外科常見病、疑難病的中西醫(yī)診治有豐富臨床經(jīng)驗，精于周圍血管病的診療。對周圍血管病提出“因虛致瘀”的觀點，治療上從虛出發(fā)，以補(bǔ)虛立法，以瘀為實，扶正祛邪，兼顧變證，從“虛、痰、濕、熱、瘀”等多角度辨證用藥[1]。文章總結(jié)蔡炳勤教授治療周圍血管病中下肢深靜脈血栓形成的經(jīng)驗。

下肢深靜脈血栓形成是血液在深靜脈腔內(nèi)由液體轉(zhuǎn)變?yōu)楣腆w，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙，引起下肢疼痛、腫脹等臨床癥狀的疾病。西醫(yī)認(rèn)為靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢是其形成的三大因素；根據(jù)血栓部位和范圍不同，分為小腿靜脈叢血栓形成（周圍型）、髂-股靜脈血栓形成（中央型）、全下肢深靜脈血栓形成（混合型）[2]。

本病屬于中醫(yī)“股腫”的范疇。蔡炳勤教授認(rèn)為脈道受瘀血所阻是股腫形成的最主要的病因，本虛標(biāo)實是其病機(jī)要點，本虛主要與氣虛相關(guān)，標(biāo)實則與瘀、濕兩邪密不可分[3]。患者大多數(shù)因先天不足或后天失養(yǎng)、機(jī)體損傷等，素有氣虛證，故多見于年老體衰、體弱多病、懷孕或產(chǎn)后，或各種手術(shù)后患者。其病機(jī)多屬在氣虛的基礎(chǔ)，氣虛無力推動血液運(yùn)行，再遇內(nèi)外因?qū)е職庋M(jìn)一步耗傷、寒凝血瘀、久坐血行遲緩等原因影響，則引起瘀血阻絡(luò)，血脈痹阻而發(fā)本?。磺也≡谙轮?，濕性下趨，濕性黏滯、重著，易阻礙氣機(jī)也易與瘀相結(jié)，而使血脈壅塞不通。另外，臨床上感染合并下肢深靜脈血栓形成的病例也較常見，如丹毒和外傷引起的下肢感染，局部紅腫熱痛明顯，“血熱則煎熬成塊”，而形成血栓。

治療上，蔡炳勤教授施治以辨證論治為指導(dǎo)，根據(jù)下肢深靜脈血栓形成的時間和患肢癥狀分急性期、緩解期、后遺癥期，從患者全身情況出發(fā)，結(jié)合各時期的臨床表現(xiàn)分期辨證論治，并強(qiáng)調(diào)急性期要中西醫(yī)結(jié)合治療。

1 急性期

大約為發(fā)病1～2周內(nèi)，下肢主要表現(xiàn)：患肢腫脹明顯，疼痛，活動受限，肢體淺靜脈怒張，腫脹明顯者可見張力性水泡。靜脈彩超可見下肢深靜脈血栓形成。蔡炳勤教授主張“西為中用”，以中醫(yī)“祛邪”理念看待手術(shù)，強(qiáng)調(diào)臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療的重要性。對于急性期混合型、中央型患者，需結(jié)合介入治療（如機(jī)械性血栓消融術(shù)、血栓負(fù)壓抽吸術(shù)等），甚至靜脈切開取栓等手術(shù)[4]。開刀行靜脈取栓因為手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后靜脈再發(fā)血栓的發(fā)生率也較高，且不能降低血栓后遺癥的發(fā)生率[5]，故蔡炳勤教授認(rèn)為，除全下肢深靜脈血栓形成存在壞疽風(fēng)險患者，一般不選擇切開取栓。介入治療的創(chuàng)傷和風(fēng)險比開刀小，但介入耗材費用高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。蔡炳勤教授認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合治療，是一種安全有效而廉價的治療方式。對于周圍型患者，可保守治療，采用西醫(yī)溶栓及中醫(yī)綜合治療；對于西藥的抗凝、抗聚治療，蔡炳勤教授認(rèn)為可用中藥替代，臨床療效好又可減輕患者的經(jīng)費負(fù)擔(dān)。且中醫(yī)的辨證治療能提高介入術(shù)后的近期療效，預(yù)防血栓的形成和復(fù)發(fā)[6]。

中醫(yī)以辨證論治為指導(dǎo)，急性期病機(jī)屬本虛標(biāo)實，以實為主，治療以祛邪為先。手術(shù)及溶栓均屬中醫(yī)的“祛邪”手段，蔡炳勤教授認(rèn)為溶栓起到的全身作用于與醫(yī)的“破血”藥相似，若西醫(yī)正在予溶栓治療，中藥就不用破血藥，而以益氣活血、化瘀消腫為法，結(jié)合全身辨證用藥。對于手術(shù)及介入術(shù)后患者，因手術(shù)對血管有刺激，可能會引起脈管痙攣，蔡炳勤教授擅用芍藥甘草湯緩解脈管痙攣。芍藥甘草湯出自《傷寒論》“若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，由芍藥和甘草兩味藥組成，有養(yǎng)血滋陰、柔筋舒攣、緩急止痙的作用，是歷代醫(yī)家推崇的緩急解痙的經(jīng)典方[7]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，芍藥甘草湯在抗炎、解痙、解熱、松弛平滑肌等方面均有明顯的作用[8]。蔡炳勤教授將其作為治療股腫的基本方之一，且白芍、赤芍同用，不僅可以抗炎止痛、緩解血管平滑肌痙攣，也有活血化瘀的功效。另外，因患者以氣虛為本，故以玉屏風(fēng)散為益氣扶正的基礎(chǔ)方。玉屏風(fēng)散出自《丹溪心法》[9]，由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，具有益氣、固表、止汗的功效。現(xiàn)代研究表明，玉屏風(fēng)散有良好的免疫調(diào)節(jié)作用[10]。因病在下肢，而濕性下趨，故用蒼術(shù)換白術(shù)以增強(qiáng)祛濕的功效。方中黃芪常重用至30 g，以大補(bǔ)元氣，使氣旺血行；若合并糖尿病患者，加知母10 g滋陰，合黃芪使補(bǔ)而不燥。針對下肢腫常用澤瀉、澤蘭藥對，澤瀉重用至30 g，利水消腫而不傷陰，實小便以利邪出，澤蘭利水消腫又可活血化瘀?！皻獾脺貏t行”，可加桂枝溫經(jīng)通絡(luò)；對于產(chǎn)后患者，可加王不留行活血通經(jīng)、下乳消腫；合并其它兼證者辨證加減，如合并陽虛寒凝證，可加熟附子、干姜以溫陽散寒。對于已溶栓結(jié)束或無需溶栓的患者，中醫(yī)治療要在上述的基礎(chǔ)上加破血逐瘀的藥物。蔡炳勤教授常用破血逐瘀有植物藥有姜黃、三棱、莪術(shù)，蟲類藥有水蛭、蜈蚣、全蝎、地龍。蟲類藥與人類體質(zhì)較接近，容易被吸收和利用，且性攻逐走竄，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，搜剔疏利，無處不至[11]，股腫的治療需用蟲類藥才能祛瘀。但蟲類藥攻逐力強(qiáng)，容易耗傷正氣，建議每次使用2味即可，且用量不宜大，使用時間不宜長。對于局部紅熱明顯及合并下肢感染的患者，清熱解毒非常重要，可用四妙勇安湯或五神湯加減。四妙勇安湯由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草組成，有清熱解毒、活血止痛的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，四妙勇安湯具有抗炎、抑制血栓形成、抗氧化應(yīng)激、改善血液流變學(xué)等作用[12]。紅熱明顯者可加地丁、毛冬青、黃柏清熱解毒，毛冬青又可活血通脈止痛，黃柏尚可燥濕。五神湯由茯苓、車前子、金銀花、牛膝、紫花地丁組成，以清熱解毒、分解濕熱為主，茯苓、牛膝兼顧護(hù)氣血；現(xiàn)代臨床將其用于丹毒、慢性盆腔炎、淋證、骨髓炎等濕熱化毒病均有明確療效[13]。

中醫(yī)外治方面，用四黃水蜜冷敷腫脹處，有水泡破裂者用四黃洗劑外洗。四黃水蜜用法：以廣東省中醫(yī)院自制的四黃散（主要有大黃、黃柏、黃芩、黃連）加蜜蜂，按250 g∶10 mL的比例調(diào)配成四黃水蜜，冷卻后或冰箱冷藏后敷在下肢腫脹處；每日兩次，每次30～40 min。四黃水蜜冷敷，經(jīng)藥物透皮吸收，有清熱涼血解毒、活血化瘀消腫的功效。四黃消炎洗劑中的“四黃”即四黃散中的“四黃”，有清熱瀉火解毒、消炎止癢、收澀的功效，故將其用于張力性水泡。

2 緩解期

約發(fā)病3～6周，具體無明確時間分界，可因急性期的治療效果而改變，主要根據(jù)患肢表現(xiàn)分期。下肢主要表現(xiàn)：患肢腫脹減輕，或無明顯腫脹，下地后容易加重，局部無明顯灼熱、疼痛，活動無明顯受限。此期患者癥狀改善，但仍有腫脹，辨證以氣虛血瘀濕滯證多見，治療以扶正祛邪并重，以玉屏風(fēng)合芍藥甘草湯為基礎(chǔ)方，加活血化瘀、祛濕利水消腫藥。蔡炳勤教授治療血瘀證以祛瘀生新、活血通脈為法，處方常用桃紅四物湯或補(bǔ)陽還五湯。桃紅四物湯由四物湯（當(dāng)歸、熟地黃、川芎、白芍）加紅花、桃仁組成，有養(yǎng)血活血的功效，主治血虛兼血瘀之證[14]。現(xiàn)代藥理實驗研究證明，桃紅四物湯能加快微靜脈血流的速度，擴(kuò)張微血管，增加循環(huán)血量，又能抑制血小板聚集，延長血栓形成時間和凝血時間[15]。補(bǔ)陽還五湯由黃芪、桃紅四物湯加減而成，由黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、桃仁、地龍組成，有益氣活血、祛瘀通絡(luò)的功效；蔡炳勤教授常將地龍、全蝎同用增強(qiáng)通絡(luò)活絡(luò)之功。現(xiàn)代研究認(rèn)為，補(bǔ)陽還五湯能抑制血小板聚集、黏附，改善血液的高黏狀態(tài)，有保護(hù)血管內(nèi)皮功能、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生，抑制凝血酶和相關(guān)蛋白及溶解血栓的作用[16]。祛濕利水消腫方面，常用五苓散。五苓散由白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓、桂枝組成，有利水滲濕、溫陽化氣之功，是調(diào)節(jié)水液代謝的經(jīng)典名方[17]。用于血栓形成的腫脹，有溫通經(jīng)絡(luò)，利水消腫的作用。濕重者加赤小豆、薏苡仁、徐長卿等；如紅熱未完全消退者，則用1～2味清熱解毒藥，如紫花地丁、金銀花，再加涼血活血藥，如生地黃、牡丹皮、茜草、紫草等；因病在下肢，蔡炳勤教授故常用牛膝引藥下行直達(dá)病所，又可逐瘀通經(jīng)，用量常用至25 g。

蔡炳勤教授認(rèn)為，緩解期通過中醫(yī)益氣扶正、活血祛瘀、利濕消腫等的治療，有起到促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立、血管再通、改善后遺癥以及預(yù)防復(fù)發(fā)等作用，對減輕并發(fā)癥及改善預(yù)后有重要意義。廣東省中醫(yī)院血管外科對2005年9月—2007年9月收治的85例下肢深靜脈血栓形成患者，采用中西醫(yī)綜合療法治療，中藥處方在蔡炳勤教授的指導(dǎo)下擬定，予補(bǔ)陽還五湯加減。結(jié)果顯示：85例患者住院期間均獲得臨床好轉(zhuǎn)，治療后1周復(fù)查下肢靜脈彩超可見血流部分再通或良好的側(cè)枝循環(huán)形成；無出現(xiàn)肺栓塞及靜脈性壞疽者，治療期間無發(fā)生繼發(fā)性出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；85例患者隨訪2個月～1年不等，未發(fā)現(xiàn)急性下肢腫脹、疼痛再發(fā)者[18]。

3 后遺癥期

在血栓的機(jī)化過程中，深靜脈瓣膜被破壞，導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，引起血栓形成后綜合征[19]，即進(jìn)入后遺癥期，常見發(fā)病6周后。臨床表現(xiàn)為患肢沉重、酸脹，朝輕暮重，久站后加重，休息或抬高患肢后減輕，肌肉疲勞，患肢可見毛細(xì)血管怒張、淺靜脈曲張、色素沉著，重者形成靜脈性潰瘍。下肢深靜脈彩超可見血管再通或側(cè)支循環(huán)形成。對于部分患者，經(jīng)過前期積極的中西醫(yī)結(jié)合治療，較少發(fā)生血栓形成后綜合征。對于已經(jīng)形成發(fā)生血栓形成后綜合征的患者，中醫(yī)以扶正為主，并通過中藥改善癥狀、減輕并發(fā)癥，避免形成靜脈性潰瘍，減少復(fù)發(fā)。扶正固本以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)，加活血消腫之品，如澤蘭、益母草；有血瘀表現(xiàn)者，如舌暗、有瘀斑，婦女月經(jīng)血塊多者，可長期使用養(yǎng)血活血藥，如當(dāng)歸、雞血藤、丹參；氣行則血行，常用川芎行氣活血；有下肢腫者，加祛濕利水消腫藥，如澤瀉、防己、五爪龍；對于素有脾虛濕重患者，宜健脾化濕，可用參苓白術(shù)散；對于虛人，易合并外感、咳嗽等病，以中醫(yī)整體觀辨證論治；對于因足癬誘發(fā)丹毒合并血栓者，用渴疽洗方沐足，治療足癬以防丹毒復(fù)發(fā)?？示蚁捶绞遣瘫诮淌谧詳M，原用于糖尿病足感染患者，由大黃、烏梅、五倍子、黃精組成，用明顯的抗菌消炎作用[20]。臨床上，蔡炳勤教授將其用于足癬患者，堅持沐足（≥3個月）有很好的效果。

成藥的使用方面，在整個治療過程中均予成藥草木犀流浸液片或邁之靈口服。西醫(yī)藥理研究認(rèn)為草木犀流浸液片其能減輕靜脈壁損傷，降低靜脈壁及毛細(xì)血管壁通透性，阻止蛋白流失以維持正常的膠體滲透壓，起到消腫作用，并可增加靜脈強(qiáng)度和彈性，改善靜脈回流和末梢循環(huán)，增加患肢血流量，促進(jìn)組織愈合，防止血栓生成[21]。邁之靈有降低血管能透性、增加靜脈回流、減輕靜脈淤、增加血管彈性和張力的作用[22]。另外，囑患者下地彈力襪，避免久站久坐，睡覺時抬高下肢，以促進(jìn)下肢靜脈回流。

4 典型病案

患者男性，60歲，因“左下紅腫疼痛1個月余”入院。20年前有左股骨骨折病史，之后反復(fù)發(fā)作左下肢深靜脈血栓形成多次。1個月前出現(xiàn)左小腿紅腫、疼痛，膚溫升高，出現(xiàn)張力性水泡，伴發(fā)熱，最高體溫39．7℃，腹股溝淋巴結(jié)腫大、疼痛。遂當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，7月16日查左下肢靜脈造影：左下肢靜脈血栓形成；髂靜脈閉塞。予西藥抗疑及中藥湯劑活血化瘀等治療后（具體不詳），體溫下降至正常，下肢紅腫、疼痛減輕，出院后癥狀再次加重，遂收入本院介入科治療。首診（2020年7月27日）：左小腿紅腫疼痛，紅腫邊界尚清，膚溫升高，抬高時疼痛減輕，下垂時小腿有刺痛感，無發(fā)熱，散在水泡大部分已結(jié)痂，足皮膚干燥瘙癢，足底可見足癬，口干口苦，納寐可，大便調(diào)，夜尿3～5次，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。?？撇轶w：左小腿紅腫疼痛，膚溫升高，腹股溝淋巴結(jié)無疼痛、腫大，直腿伸踝試驗（Homans）征陽性及尼霍夫征（Neuhof）征陽性，左側(cè)腘動脈、足背動脈、脛后動搏動減弱。輔助檢查：2020年7月24日左下肢靜脈彩超：左側(cè)髂外靜脈至股總靜脈血栓形成（不完全閉塞）；左下肢淺靜脈曲張。中醫(yī)診斷：1）丹毒。2）股腫。西醫(yī)診斷：1）急性網(wǎng)狀淋巴管炎。2）左下肢深靜脈血栓形成。辨證屬濕熱瘀阻下肢，治以清熱利濕，涼血解毒為法。處方如下：紫花地丁、生地黃、萆薢、防己各15 g，牡丹皮、蒼術(shù)、黃柏各10 g，金銀花30 g，牛膝25 g。共3劑，每日1劑，翻煎，分兩次溫服。外用渴疽洗方加減沐足，水泡用四黃洗劑外搽，成藥予草木犀流浸液片口服。2診（2020年7月30日）：左下肢紅腫疼痛均減輕，雙足癬處皮膚瘙癢，口干口苦，納可，夢多，大便調(diào)，小便黃。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。處方：紫花地丁、滑石各30 g，車前子、萆薢、金銀花、土茯苓各15 g，陳皮、赤芍、蒼術(shù)、地膚子各10 g，徐長卿20 g，牛膝25 g，甘草5 g。余治療同前。再服3劑后下肢無明顯紅熱腫痛，囑出院后門診隨診。

按語：患者為老年男性，既往有左股骨骨折病史，且左下肢深靜脈血栓反復(fù)發(fā)作，素體深靜脈瓣膜功能受損，且有足癬，易受外邪入侵而發(fā)病。結(jié)合病史、典型臨床表現(xiàn)及輔助檢查，符合丹毒合并深靜脈血栓形成診斷。雖病已1個月余，但癥狀改善后再次加重，考慮前面的治療僅注意到血栓的處理，未處理丹毒，使毒邪與瘀再次壅塞而復(fù)發(fā)。辨證屬濕熱瘀阻下肢，治以清熱利濕，涼血解毒為法；初診時，“急則治其標(biāo)”，重用金銀花、紫花地丁清熱解毒，生地、牡丹皮涼血活血，蒼術(shù)、黃柏為清熱燥濕，粉萆薢、防己利濕消腫，牛膝逐瘀通經(jīng)、引藥下行，重用又可利水消腫。2診癥狀已減輕，用紫花地丁、土茯苓、牛膝、金銀花、車前子為五神湯，徐長卿、地膚子清熱利濕止癢，陳皮、蒼術(shù)健脾燥濕，赤芍活血化瘀，小便黃加滑石清熱利尿，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，清熱解毒與燥濕消腫并重，兼有活血化瘀、健脾扶正之功?；颊哂械ざ净A(chǔ)，故需治療丹毒以防反復(fù)，用渴疽洗方沐足；血栓反復(fù)發(fā)作，存在深靜脈瓣膜功能不全綜合征，出院后需堅持門診治療。

5 結(jié)語

綜上所述，對于下肢深靜脈血栓形成的治療，蔡炳勤教授施治以辨證論治為指導(dǎo)，根據(jù)下肢深靜脈血栓形成的時間和患肢癥狀分急性期、緩解期、后遺癥期，從患者全身情況出發(fā)，結(jié)合各時期的臨床表現(xiàn)分期辨證論治。急性期以祛邪為先，需中西醫(yī)結(jié)合治療，手術(shù)及溶栓屬中醫(yī)的“祛邪”手段，中藥湯劑以芍藥甘草湯、玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)，再結(jié)合西醫(yī)的治療情況辨證處方；緩解期扶正祛邪并重，辨證予益氣扶正、活血祛瘀、利濕消腫等法治療；后遺癥期重視扶正，并通過中藥改善癥狀、減輕并發(fā)癥，避免形成靜脈性潰瘍，減少復(fù)發(fā)。