基于“陽化氣，陰成形”理論探討溫陽化瘀法治療多囊卵巢綜合征

梁春云，于紅娟

（1．南京中醫(yī)藥大學，南京 210029；2南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院婦科，南京 210022）

于紅娟為主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學碩士生導師，南京市名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師夏桂成教授，從事中醫(yī)婦科臨床工作30年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟師臨證，獲益匪淺，現(xiàn)將于紅娟教授經(jīng)驗介紹如下。

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種最常見的婦科內分泌疾病之一，在臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?，常伴有胰島素抵抗和肥胖[1]。中醫(yī)中對該病并無專門記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸為中醫(yī)學“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇，于紅娟教授在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征患者多伴有長期熬夜史，飲食不規(guī)律，缺乏鍛煉等，此種生活方式最易耗傷精氣。于紅娟教授認為PCOS患者卵巢內大量積聚的小卵泡及增生的子宮內膜組織均屬于陰濁之物，此類患者往往形體偏胖，一派痰濕內盛、形盛氣虛之象?；诖耍诩t娟教授在《黃帝內經(jīng)》：“陽化氣，陰成形”理論的指導下，使用溫陽化瘀法治療多囊卵巢綜合征，療效頗佳。

1 “陽化氣，陰成形”的內涵

“陽化氣，陰成形”首見于《素問·陰陽應象大論》，其原文記載：“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！睆埦霸勒J為：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形?！敝赋鲫庩栯p方對立統(tǒng)一，共同維持氣機的升降出入?！端貑枴ち⒅即笳摗酚涊d：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！敝挥小瓣柣瘹?，陰成形”雙方相互制約，協(xié)調平衡，人體的生命活動才能夠健康有序的運行[2]。張志聰注曰：“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之?！敝赋鲋挥谢瘹夂统尚蔚墓δ苷?，才能使生命生生不息[3]。生理情況下：陽氣溫煦，推動人體的功能正常發(fā)揮；陰氣柔靜，生成人體的有形之質。

2 “陽化氣，陰成形”與多囊卵巢綜合征

于紅娟教授認為本病的基本病機總屬本虛標實，與脾腎不足密切相關，從中醫(yī)學整體觀念來看，人與自然為一體，卵巢內的小卵泡就如同初春時節(jié)植物的嫩芽，既需要陰精的滋養(yǎng)化生，又需要陽氣之溫養(yǎng)、推動才能茁壯成長。若陽不化氣，則人體正常之氣血津液不能輸布，既不能化生有形之質，又使得正常的精血津液聚集而生痰生瘀，日久阻滯胞宮，而致月經(jīng)失調甚則不孕。

2.1 腎之陰陽俱虛 《傅青主女科》云：“經(jīng)原非血，乃天一之水，出自腎中?！眹t(yī)大師夏桂成認為，PCOS多因天癸不足，腎之陰陽俱虛，久致痰濕壅滯，氣滯血瘀，痰瘀膠結，終至月經(jīng)量少、月經(jīng)后期甚則閉經(jīng)[4]。腎為先天之本，元氣之根?！蹦I虛日久，可損傷天癸。而天癸是蘊涵陽氣生發(fā)之機的精微物質，在PCOS患者中，天癸水平處于一種低靡的狀態(tài)[5]，此類患者往往有月經(jīng)過少、形寒怕冷、腰膝酸軟、小便清長、大便稀溏等腎陽虛的表現(xiàn)。《黃帝內經(jīng)》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！毕忍焐持赜谀I，而卵子乃腎中精氣之所化生，腎精滋長是卵子發(fā)育成熟的物質基礎[6]。從“陽化氣、陰成形”角度來講，腎之陰精不足則子宮內膜生長及卵子生化乏源；腎陽是促進內膜剝脫和卵子成熟及順利排出的內在動力，腎陽虧虛，命門火衰，陽化氣功能不足，既不能鼓舞腎陰化生，又使卵子的排出缺乏原動力，故引起月經(jīng)后期、經(jīng)量過少以及持續(xù)無排卵的發(fā)生，最終可致不孕。

2.2 痰濕瘀血膠結 痰濕瘀血等病理產(chǎn)物的形成與陽化氣的功能不足密切相關。若貪涼飲冷或過食肥甘厚味，損傷脾胃陽氣，以致運化功能失常，腐熟功能不足，既不能化生精微奉養(yǎng)全身，影響腎精腎氣充盛，沖任氣血不足，則經(jīng)水不能按時滿溢；久而久之又可導致陰寒凝滯，水濕痰濁停聚，阻于肌膚表現(xiàn)為肥胖、多毛；阻于胞宮胞脈，一則經(jīng)血排泄受阻，導致月經(jīng)過少，甚至閉經(jīng)；二則影響卵子生長的內環(huán)境及卵子排出的通路而致不孕。此外，陽氣不足則濕無以化，血無以行，痰濁、瘀血阻滯胞絡，日久結而成塊，可見卵巢增大、包膜增厚以致卵子不能順利排出，卵巢呈多囊樣改變[7]。

3 溫陽化瘀法在多囊卵巢綜合征中的運用

3.1 溫陽化氣為主 腎為水火之宅，寓元陰元陽。于紅娟教授認為腎之陰陽俱不足是PCOS發(fā)病之本，而由陽化氣功能不足所導致的痰濕瘀血則為發(fā)病的關鍵因素。經(jīng)過多年的臨床總結，于紅娟教授在《黃帝內經(jīng)》“陽化氣，陰成形”理論的指導下，臨床治療多以溫陽化氣為先，輔以益精填髓。在臨證中，于紅娟教授多以補腎助陽方為基本方，藥用枸杞子、菟絲子、續(xù)斷、紫石英、仙靈脾、巴戟天等溫潤平和、溫而不燥的平補之品，既可入胞宮溫腎助陽，又可防治峻補太過而致上火之虞。在補陽時往往加入熟地黃、山茱萸、懷牛膝等滋補陰精之品，既可補充生成有形之質的物質基礎，又寓張景岳“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”之理。在平補陰陽的同時還注重加用生黃芪、太子參、陳皮等藥以補氣行氣，紅花、當歸、益母草、路路通等藥以活血通絡，即朱氏婦科所云：“益腎溫煦助卵泡發(fā)育，補氣通絡促卵泡排出”之理[8]。

3.2 化痰散瘀為輔 中醫(yī)認為，陰陽理論強調陰陽雙方的對立統(tǒng)一、互根互用，整體來看多囊卵巢綜合征病機以本虛標實為主，痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物的形成與脾腎不足密切相關。一方面，陽氣不足加速陰濁之物的產(chǎn)生；另一方面，陰濁之物阻礙水谷精氣的正常輸布運行，此即“陽化氣”與“陰成形”的對立統(tǒng)一。筆者在跟師臨證時發(fā)現(xiàn)于教授在治療痰濕阻滯的患者時尤善使用“半夏”來化痰，蓋《靈樞經(jīng)》有云：“陽氣滿則陽盛不得入于陰，陰虛則目不瞑，飲以半夏湯一劑，通其陰陽，其臥立至?！卑胂恼?，生當夏半，此時節(jié)之后，天氣逐漸轉涼，陽氣逐漸收斂，大自然賦予半夏引陽入陰的特性，而痰濕阻滯則是因陽氣不足，水濕津液失其輸布，凝結而成，半夏引陽入陰，可攻堅消痞。

《證治準繩》云：“婦人癥瘕，并屬血病……瘀血停凝，結為痞塊?！敝赋觥梆觥睘閷е掳Y瘕的重要原因?！痹谥委燄鰷Y狀明顯的PCOS患者時，于紅娟教授常選用益腎通經(jīng)湯加減，藥用當歸、赤芍、澤蘭葉、益母草等藥活血化瘀，活血兼補血之功，熟地黃、川續(xù)斷、懷牛膝等大補肝腎，使精血互生，酌加仙靈脾、巴戟天、枸杞子、菟絲子等溫而不燥的補陽之品，以圖“少火生氣”之理，促進陽化氣功能的恢復，《素問·生氣通天論》記載：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！北砻髟陉庩柕年P系中陽為主導，陰為從屬，因此在消散陰濁之物的同時注重溫化陽氣，往往療效顯著。

3.3 調周貫穿全程 于紅娟教授通過反復研習夏桂成教授的“月經(jīng)周期理論”，不斷總結臨床經(jīng)驗，認為婦科疾病雖臨床表現(xiàn)各有不同，但女性處在不同的月經(jīng)周期中，其整體的生理特點總體一致，在臨床中，根據(jù)行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期不同的生理狀態(tài)，并結合患者的臨床癥狀、舌苔、脈象等，隨證加減。

行經(jīng)期：月經(jīng)來潮標志著舊周期的結束，也代表新周期的開始，此時重陽轉陰，經(jīng)血下泄。經(jīng)期以調經(jīng)為要，“行經(jīng)必須完全、干凈、徹底、全部排盡應泄之經(jīng)血”，“留得一分污濁，影響一分新生”。治療上，于紅娟教授常采用活血通經(jīng)，引血下行的方法，常用五味調經(jīng)散，藥用丹參、赤芍活血化瘀，五靈脂、益母草化瘀止痛，艾葉溫暖胞宮，寓血得溫則行之意，有助經(jīng)血順利排出。

經(jīng)后期：經(jīng)后血?？仗?，胞宮以藏為主，此期的生理特點以降為主，降中有升，于紅娟教授常使用歸腎丸加減，藥用熟地黃、山茱萸、菟絲子、杜仲補腎填精，丹參、赤芍、五靈脂活血化瘀，茯苓、白術顧護脾胃，當歸補血活血，使補而不滯。臨證酌情加用紫河車、川續(xù)斷、菟絲子等補陽之品，補陽助陰，使“陽化氣”的功能得以充分發(fā)揮，則可促進精卵發(fā)育，此乃治陰不忘陽，則陰得陽助而泉源不竭。

經(jīng)間期：此時陰長至重，出現(xiàn)拉絲狀帶下，基礎體溫持續(xù)高水平，之后重陰開始轉陽，卵子排出，重陰下泄，開始陽長運動，此時期如若陰陽轉化不協(xié)調，則易出現(xiàn)排卵障礙，導致無排卵。于紅娟教授認為此期治療應以促進卵子排出為要，選方常用促排卵湯，以歸芍地黃湯化裁補養(yǎng)腎陰，川續(xù)斷、菟絲子、鹿角霜補腎陽，使之有高水平的陰陽條件，以當歸、赤芍、五靈脂、紅花等活血化瘀以促進卵子從卵巢表面突破排出。

經(jīng)前期：此時期陽分逐漸增長，溫熙子宮，溶解子宮內膜，分利重陽所帶來的水濕、瘀濁等，為受孕和排泄月經(jīng)做準備[4]。只有達到重陽水平，才能保證行經(jīng)期的順利轉化，故此時期的治療應以補腎助陽為主，佐以溫經(jīng)通絡，方選毓麟珠或益腎通經(jīng)湯加減，既可益腎助陽，補血養(yǎng)血，為下一次的月經(jīng)來潮提供物質基礎，又有活血通經(jīng)、引血下行之意，使升中有降，升降協(xié)調；基于經(jīng)前期沖任氣血相對旺盛，氣機以升為主，患者常常有經(jīng)前煩躁、乳房脹痛之表現(xiàn)，于紅娟教授也常酌情加用炒梔子、川楝子、延胡索等藥以疏肝理氣，清肝瀉火。

4 典型病案

患者女性，26歲，2018年7月26日因“月經(jīng)每30～60 d 1行1年余”就診。該患者形體肥胖，既往月經(jīng)尚規(guī)律，5～6 d/30 d，2年前曾行藥流+清宮術，1年前開始月經(jīng)時有推遲，每30～60 d 1行，經(jīng)量較前減少約1/3，伴有血塊，輕微痛經(jīng)，經(jīng)前自覺乳房脹痛，無明顯腰酸，末次月經(jīng)：2018年6月16日，此次為肌注黃體酮后方月經(jīng)來潮。就診時：月經(jīng)41 d未潮，帶下量色質常，晨起自覺喉中有痰，飲食睡眠可，大便不暢，小便調。舌淡紅胖大，苔白膩，脈沉細。2018年7月20日查B超示：子宮內膜厚5 mm，雙側卵巢呈多囊樣改變。就診時查尿妊娠試驗（-）。性激素：促黃體生成素（LH）：15．8 U/L，促卵泡生成激素（FSH）：6．79 U/L，睪酮（T）：1．75 nmol/L，抗苗勒氏管激素（AMH）：8．88 ng/mL。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征，中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，辨證為腎虛兼痰濕瘀阻，總體治療當以補腎健脾，兼以化痰通絡，以歸腎丸合半夏厚樸湯加減，藥用：當歸、炒白術、丹參、枸杞子、菟絲子、覆盆子、川續(xù)斷、山楂、枳殼、皂角刺、法半夏、厚樸、炮姜、茯苓，共14劑，每日1劑，水煎煮，早晚分服。2診：月經(jīng)仍未潮，晨起咳痰明顯好轉，飲食欠佳，寐可，二便調。治療仍以補腎為主，輔助以益氣健脾化瘀，以歸腎丸合越鞠丸加減，藥用：當歸、川芎、枸杞子、菟絲子、川續(xù)斷、巴戟天、炒白術、懷牛膝、山楂、枳殼、神曲、香附、生黃芪，共14劑，每日1劑，水煎煮，早晚分服。3診：患者月經(jīng)于5 d前來潮，量中。此診時月經(jīng)將凈，入夜多夢，腰酸神疲乏力，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。以經(jīng)后期論治，治以補腎為主，佐以寧心安神，并囑患者保持充足睡眠，適當運動，以歸腎丸合六君子湯加減，藥用：黃芪、當歸、炒白術、炒白芍、丹參、山茱萸、枸杞子、菟絲子、川續(xù)斷、桑寄生、法半夏、枳殼、山楂、陳皮、合歡皮，共14劑，每日1劑，水煎煮，早晚分服。4診：值經(jīng)周第19天，帶下一般，大便偏稀，小便可，胃納欠佳，寐可，舌淡紅胖大，苔薄白，脈沉細。從經(jīng)前期論治，以補腎助陽為主，佐以健脾化濕，引血下行。以毓麟珠加減，藥用：當歸、黃芪、炒白術、菟絲子、川續(xù)斷、杜仲、仙靈脾、茯苓、鹿角片、懷牛膝、山楂，共10劑，每日1劑，水煎煮，早晚分服。5診：值經(jīng)周第31天，舌胖大，苔薄白，脈沉細，治療仍以補腎滋陰助陽為主，輔以活血通經(jīng)，以益腎通經(jīng)湯加減，藥用：當歸、赤芍、丹參、川續(xù)斷、桑寄生、仙靈脾、巴戟天、懷牛膝、澤蘭葉、黃芪、山楂，共8劑，每日1劑，水煎煮，早晚分服。并予河車大造膠囊同時服用，患者服藥1劑后月經(jīng)來潮，后繼續(xù)以溫陽化瘀調周法論治，隨癥加減，患者后3個月月經(jīng)均正常來潮，復查性激素5項未見異常。

按語：本案患者月經(jīng)后期而至1年有余，患者平素生活調攝不慎，復加術后耗氣傷血，初次就診月經(jīng)雖逾期未潮，但子宮內膜偏薄，物質基礎不足，治療以大補肝腎，促進子宮內膜生長為主，故于教授在初診、2診時均以歸腎丸為基本方，以補精血、溫陽氣為主，輔以化痰散瘀，在補陰精的同時促進陽化氣功能的發(fā)揮，既可使補而不滯，又可消散陰濁。待患者腎精漸充，腎氣漸復，月經(jīng)復潮之后，加用六君子湯化裁以健脾益氣，促進脾陽功能的恢復，同時注重隨月經(jīng)周期的生理特點而治之，在益精養(yǎng)血的同時不忘顧護陽氣，臨證用藥多選用懷牛膝、生山楂之類消中兼補之品，以免損傷人體正氣，并適時選用巴戟天、淫羊藿、生黃芪等以補氣助陽，隨陰陽消長而施治。

5 小結

中醫(yī)的陰陽理論強調陰陽雙方的對立統(tǒng)一，互根互用。而有形之物與無形之氣的判別即可用“陽化氣，陰成形”理論來解釋。PCOS患者多先天稟賦不足，加之常因肥胖、多毛、月經(jīng)不調、不孕等而承受來自多方面的壓力，又易導致肝氣郁結，木郁乘土，日久可損傷脾胃，精微物質不能正常輸布，“陽化氣，陰成形”功能失衡，水濕痰濁聚集，其病因總屬因虛致實，故臨床治療當以溫化陽氣為先，促進“陽化氣”功能得以正常發(fā)揮。于紅娟教授臨證治療以月經(jīng)周期理論為前提，在調周法的基礎上注重溫陽化氣，調整化氣與成形的功能，從而調動人體正常的生發(fā)之機，陰陽平衡則疾病向愈。