構(gòu)建急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療劑量達(dá)成模型*

——李墨奇 伍 薇 何文昌 余 露 鄒 芳 譚晶鑫 王代紅 陳 錦

1 主題選定

圈員召開頭腦風(fēng)暴會議，結(jié)合工作實際提出多種想法，利用親和圖進(jìn)行歸納整理，得出構(gòu)建連續(xù)性腎臟替代治療液體管理三級體系、構(gòu)建急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療劑量達(dá)成模型、構(gòu)建連續(xù)性腎臟替代治療護(hù)士核心能力培訓(xùn)體系、構(gòu)建連續(xù)性腎臟替代治療機器智能反饋系統(tǒng)、構(gòu)建連續(xù)性腎臟替代治療信息化平臺5個主題。圈員圍繞候選主題，利用完全分析標(biāo)準(zhǔn)法分別對迫切性、可行性、圈能力3個評價項目及兩兩主題之間進(jìn)行相對權(quán)重評分，根據(jù)評價項目權(quán)重值和改善主題權(quán)重評分計算結(jié)果，最終確定本期活動主題為“構(gòu)建急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療劑量達(dá)成模型”。經(jīng)評定，主題為課題研究型。以AKI(Acute Kidney Injury，急性腎損傷)、 CRRT( Continuous Renal Replacement Therapy，連續(xù)性腎臟替代治療)、劑量 (Dosage)、模型(Model)為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)查新，國內(nèi)外均無相關(guān)報道。

名詞定義：處方劑量指在單位時間內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化處方CRRT交換液體量 (mL/kg/h) 。實際治療劑量指在單位時間內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化實際CRRT交換液體量 (mL/kg/h)。治療劑量達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)指治療處方劑量應(yīng)至少達(dá)到后稀釋 20 mL/kg/h～25 mL/kg/h的廢液量。實際治療時間應(yīng)超過80%，實際劑量達(dá)成率應(yīng)大于80%。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)。年齡18周歲～65周歲；符合KDIGO(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，改善全球腎臟病預(yù)后組織)指南AKI標(biāo)準(zhǔn)，臨床綜合判斷需要CRRT治療患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。CRRT治療不足24 h；已經(jīng)開始腎臟替代治療的慢性腎臟病患者；入院沒有稱體重患者；妊娠期患者；已知對濾器、管路過敏患者。

選題背景：AKI是由多種病因引起的以腎功能迅速下降為特征的臨床綜合征。它是臨床危重癥患者常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)35%～77%[1]，住院死亡率達(dá)30%～60%[2-3]；與非AKI患者相比，AKI患者平均每天治療費用增加33%，總醫(yī)療費用約占醫(yī)療總支出的10%[4-5]。AKI早期通過保守支持治療，優(yōu)化液體管理，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，調(diào)整腎臟排泄藥物劑量，預(yù)防血液動力學(xué)不穩(wěn)定和腎毒性藥物使用等處理，仍有約6%～10%的患者需要腎臟替代治療，死亡率高達(dá)60%[6]。CRRT是一種血液凈化技術(shù)，具有血液動力學(xué)穩(wěn)定、患者耐受性良好、溶質(zhì)清除率高等優(yōu)點，已成為需要腎臟替代治療危重癥AKI患者的首選治療模式[7-8]。治療劑量是CRRT溶質(zhì)清除有效性的客觀評價指標(biāo)，與患者生存率關(guān)系密切。受患者、醫(yī)療、護(hù)理及客觀條件等影響，醫(yī)生處方劑量與實際達(dá)成劑量存在較大差異[9-11]，患者預(yù)后受到明顯影響，但目前國內(nèi)外尚缺乏處方劑量精準(zhǔn)達(dá)成管理策略。根據(jù)2012年KDIGO指南以及我國《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作流程(2021版)》，推薦實際劑量達(dá)成率為80%[7,10]。從文獻(xiàn)報道可知，世界各國達(dá)成率參差不齊，韓國為85%[12]，美國為62%～88%[13-15]，澳大利亞為75%～90%[16]，意大利為80%～92%[17]，瑞士為83%～87%[18]。而目前我國新橋醫(yī)院腎內(nèi)科實際劑量達(dá)成率為78%，與指南推薦[19-21]尚有一定差距。

2 活動計劃擬定

活動時間為2018年7月-2020年6月。根據(jù)PDCA方法要求，P階段所占時長為27.89%，D階段所占時長為43.27%，C階段所占時長為14.42%，A階段所占時長為14.42%。

3 課題明確化

3.1 模型構(gòu)想

根據(jù)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實踐，圈員從以下三個方面展開治療劑量達(dá)成模型構(gòu)想。

(1)患者方面：保持通暢的血管通路。通暢的血管通路是精準(zhǔn)CRRT劑量實施的前提。導(dǎo)管功能不良將引起血液濃縮、濾器及管路凝血等，導(dǎo)致非計劃結(jié)束治療或更換濾器，縮短治療時間，降低治療劑量達(dá)成率[22]。影響導(dǎo)管功能的因素有患者體位、置管部位、導(dǎo)管固定方法、導(dǎo)管維護(hù)、置管技術(shù)、患者凝血狀態(tài)、治療中抗凝技術(shù)等。早期識別并改善血管通路功能不良是提高實際劑量達(dá)成率的關(guān)鍵點之一。

(2)醫(yī)護(hù)人員方面：提高濾器管路管理水平。濾器管路管理是精準(zhǔn)CRRT劑量實施的關(guān)鍵。CRRT治療依賴于濾器管路、治療方案、壓力監(jiān)測、報警處理等多個環(huán)節(jié)[23-24]。臨床中若未能及時、全面掌控上述因素并適時干預(yù)，將誘發(fā)過早、過頻非計劃更換體外循環(huán)管路，導(dǎo)致治療時間縮短，治療劑量達(dá)成率降低[19]。

(3)設(shè)備方面：構(gòu)建智能化系統(tǒng)。智能信息化技術(shù)是精準(zhǔn)CRRT劑量實施的基礎(chǔ)。CRRT地點分散，病種多樣，需各學(xué)科間協(xié)作。智能信息化技術(shù)正是通過電子醫(yī)療記錄以及平臺(機器、局部、云基礎(chǔ))監(jiān)測和大數(shù)據(jù)獲取，借助高速、全面分析能力，實時識別精準(zhǔn)CRRT處方劑量影響因素和治療劑量達(dá)成率，自動反饋并指導(dǎo)臨床決策，以保障治療劑量達(dá)成[25]。

3.2 現(xiàn)狀水平分析

運用HFMEA(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis, 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析)方法[26]分析CRRT治療主流程(圖1)，對其中6個主流程進(jìn)行分析，得出各流程失效點(表1)。從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三個維度，將失效點作為調(diào)查內(nèi)容，從人員、設(shè)備、方法、材料、環(huán)境5方面 進(jìn)行查檢。見表2“現(xiàn)狀水平”欄。

圖1 CRRT治療主流程

表1 CRRT治療流程失效分析

3.3 攻堅點發(fā)掘(表2)

表2 攻堅點發(fā)掘

3.4 攻堅點整合

從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三個維度， 將選定攻堅點整合為五大攻堅點：(1)保持中心靜脈導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確；(2)防止中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成；(3)構(gòu)建護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化濾器管路管理模式；(4)建立濾器管路最優(yōu)效能評價方法；(5)建立CRRT快速準(zhǔn)確信息傳遞方案。

4 目標(biāo)設(shè)定

利用標(biāo)桿分析法，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)及推薦指南，結(jié)合科室研究基礎(chǔ)及團(tuán)隊能力，設(shè)定目標(biāo)為：(1)治療劑量達(dá)成率由78.5%上升至88%；(2)治療時間達(dá)成率由69.8%上升至90%；(3)平均CRRT治療日由6.6 d縮短至5 d；(4)28 d存活率由43.5%上升至53%；(5)出院時透析依賴率由28.3%下降至22%。

5 方策擬定(表3)

表3 方策擬定

6 最適方策追究

全體圈員對選定的21項方策進(jìn)行方策障礙判定(表4)，整合方策后得到三大方策群組，經(jīng)得失表與PDPC法判定，最終納入實施方策群組為：(1)建立集束化血管通路管理策略；(2)制定最優(yōu)濾器管路使用技術(shù)方案；(3)構(gòu)建全流程CRRT智能管理平臺。

表4 方策障礙判定

7 最適方策實施與檢討

方策群組一：建立集束化血管通路管理策略

方策實施：(1)精準(zhǔn)定位—超聲引導(dǎo)下置管。應(yīng)用便攜式超聲機引導(dǎo)穿刺置管，將超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管納入置管流程，提高中心靜脈導(dǎo)管一次性穿刺成功率，縮短中心靜脈置管時間。

(2)精準(zhǔn)體位—患者體位管理方案。①實施治療時，患者取平臥位，盡量保持CRRT置管側(cè)肢體外展15°～30°或腿部伸直，將軟枕墊于置管側(cè)膝下或使用減壓貼，未置管側(cè)肢體可自由擺放。②由兩名護(hù)士協(xié)助完成翻身，患者向置管側(cè)翻身時，翻身角度不宜超過60°，保持在30°～60°，翻起側(cè)肢體可自由擺放，受壓側(cè)髖部可貼減壓貼；避免患者向置管側(cè)翻身，不得不翻身時角度不應(yīng)超過60°。③體位管理中適當(dāng)使用軟枕、保護(hù)性約束帶、軟墊等輔助工具，保持患者有效體位，確?；颊呤孢m及安全。④CRRT設(shè)備出現(xiàn)壓力相關(guān)報警時，護(hù)士按流程處理，即：立即檢查，確定報警項目，兩名護(hù)士協(xié)同調(diào)整患者體位，如報警仍未解除，重新調(diào)整中心靜脈導(dǎo)管位置直至報警解除。

(3)精準(zhǔn)體位—中心靜脈導(dǎo)管固定方案。①治療中。在體外循環(huán)功能良好、壓力平穩(wěn)時，用治療巾包裹中心靜脈導(dǎo)管動靜脈外端，然后用中心靜脈導(dǎo)管固定帶固定，松緊適宜。②治療結(jié)束后。用無菌紗布包裹中心靜脈導(dǎo)管動靜脈外端，然后用自制中心靜脈導(dǎo)管固定帶固定包扎。

(4)精準(zhǔn)評估—中心靜脈導(dǎo)管功能評判。輸入壓(Pa)表示血泵在血液凈化過程中從血管通路(流入)中抽取血液的難易程度，|Pa/Qb|是中心靜脈導(dǎo)管功能不良的獨立危險因素。治療過程中，通過監(jiān)測輸入壓可評估中心靜脈導(dǎo)管功能。KDOQI(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議)臨床實踐指南建議Pa不低于250 mmHg。

(5)精準(zhǔn)封管—建立個性化中心靜脈導(dǎo)管封管方案。目前，連續(xù)性血液凈化治療中心靜脈導(dǎo)管通常選擇10 mg/mL的普通肝素鈉溶液封管，未根據(jù)患者凝血、感染等情況個性化選擇封管液，無法解決中心靜脈導(dǎo)管血栓、感染等情況。針對以上問題，采取措施如下：一是嚴(yán)格按照導(dǎo)管標(biāo)記的管腔容量推注封管液。二是個性化選擇封管液。①普通肝素封管。普通患者常規(guī)采用10 mg/mL的普通肝素鈉溶液封管，高凝患者可采用更高濃度的肝素鈉溶液直至肝素鈉原液進(jìn)行封管。②枸櫞酸鈉溶液封管。活動性出血、嚴(yán)重出血傾向、肝素過敏或肝素誘導(dǎo)的血栓性血小板減少癥患者，可采用4.0%～46.7%的枸櫞酸鈉封管液。血小板減少患者優(yōu)先選擇枸櫞酸鈉封管液。③尿激酶封管。凝血風(fēng)險患者在常規(guī)肝素鈉封管基礎(chǔ)上，每隔兩周用1次尿激酶封管。④抗生素封管液。根據(jù)感染病原學(xué)資料選擇敏感抗生素封管。

(6)精準(zhǔn)維護(hù)—建立規(guī)范化中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)方案。①醫(yī)護(hù)人員戴口罩和手套，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。②每次使用導(dǎo)管后更換敷料，連續(xù)性血液凈化治療中每24 h更換敷料，治療間期每72 h更換敷料。③導(dǎo)管接頭的護(hù)理。評估導(dǎo)管接頭處情況，使用分隔膜接頭保護(hù)導(dǎo)管接頭。接頭上機時嚴(yán)格消毒，盡量減少開放狀態(tài)的導(dǎo)管長時間暴露于空氣中，導(dǎo)管接頭部位采用碘伏/安爾碘或其他消毒劑消毒。④導(dǎo)管出口的護(hù)理。一是評估患者導(dǎo)管處情況，觀察傷口敷料及導(dǎo)管外層敷料情況，有無滲血、滲液、脫落，評估導(dǎo)管經(jīng)皮膚出口處長度；二是評估導(dǎo)管處皮膚，觀察有無紅腫，有無膿性波動、壓痛、硬節(jié)，詢問患者傷口有無癢痛；三是做好消毒工作，并標(biāo)注消毒日期、時間、操作人。

效果：對2019年8月21日-9月30日156例CRRT治療患者進(jìn)行查檢，中心靜脈置管一次性穿刺成功率由70.68%上升至91.82%，中心靜脈導(dǎo)管首次使用導(dǎo)管功能不良發(fā)生率由67.3例/千導(dǎo)管日下降至13.2例/千導(dǎo)管日。

方策群組二：制訂最優(yōu)濾器管路使用技術(shù)方案

方策實施：(1)提高預(yù)沖充分性。①延長預(yù)沖時間和增加預(yù)沖液量。查閱文獻(xiàn)，機器程序性設(shè)置預(yù)沖時間和預(yù)沖液量，預(yù)沖時間由5 min延長至20 min，預(yù)沖液量由500 mL增加至1 000 mL，充分排出透析器和管路中附著的小氣泡、硅膠粉末、粘合劑等微粒及殘留的滅菌劑，使透析膜沖洗充分,從而減少濾器及管路堵塞情況及治療過程中的過敏反應(yīng)發(fā)生。②個性化選擇及配制預(yù)沖液。根據(jù)患者病情、凝血功能，遵醫(yī)囑個性化選擇及配制預(yù)沖液，保證預(yù)沖充分，減少濾器管路堵塞情況發(fā)生。

(2)建立濾器管路程序性更換流程。①建立濾器管路效能評價指標(biāo)及程序性更換標(biāo)準(zhǔn)。在可視化、半定量凝血評估標(biāo)準(zhǔn)評判凝血分級基礎(chǔ)上，通過制定查檢表，手工登記、整理數(shù)據(jù)后，根據(jù)濾器凝血評估線性回歸模型預(yù)測CRRT凝血，回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義(F(3,120)=38.816，P<0.001)，調(diào)整R2=0.702，納入模型的3個變量對濾器凝血影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。據(jù)此，建立壓力凝血分級數(shù)字模型，正確判斷凝血分級，在濾器凝血≥2級時，實現(xiàn)程序性更換濾器管路。②利用智能信息化平臺，增加尿素清除指數(shù)在線監(jiān)測模塊，實時監(jiān)測數(shù)據(jù)并智能反饋，24 h尿素清除率下降50%，據(jù)此確定濾器管路更換時間為24 h。

(3)制定護(hù)士濾器管路三級培訓(xùn)考核計劃。①一級評價。以問題為導(dǎo)向，實施精準(zhǔn)化理論授課；以情景模擬為主要形式，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化操作流程；采用OSCE(Objective Structured Clinical Examination，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試)考核模式，考核目標(biāo)明確，得分標(biāo)準(zhǔn)清楚，考核內(nèi)容來源于臨床實踐。②二級評價。建立CRRT機器報警處理流程及標(biāo)準(zhǔn)，要求CRRT護(hù)士10 s內(nèi)查看報警提示，30 s內(nèi)找出報警原因，60 s內(nèi)清除報警故障。③三級評價。成立由護(hù)士長負(fù)責(zé)、CRRT組長督促、小組長配合的CRRT護(hù)理質(zhì)量考評小組，完善護(hù)理質(zhì)量考評機制。

效果：對2019年11月1日-30日115例CRRT治療患者進(jìn)行查檢，濾器管路預(yù)沖充分達(dá)標(biāo)率由82.2%提高至100%，護(hù)士機器報警平均處理時間由5.4 min縮短到2 min，濾器管路被迫性更換改為濾器管路程序性更換，濾器效能最佳使用率由38.5%提高至79.3%。

根據(jù)質(zhì)量通病及控制點，重視對關(guān)鍵復(fù)雜節(jié)點防水工程，預(yù)留預(yù)埋隱蔽工程及其他重難點項目的技術(shù)交底，傳統(tǒng)施工交底是通過二維圖紙，然后空間想象。但人的空間想象能力畢竟有限，不同的人想法也不一樣。BIM技術(shù)針對技術(shù)交底處理辦法，是利用BIM模型的可視化、虛擬施工過程進(jìn)行技術(shù)交底，使一線工人能夠更直觀地了解復(fù)雜節(jié)點，有效提升質(zhì)量相關(guān)人員的協(xié)調(diào)溝通效率，將隱患扼殺在搖籃里。

方策三：構(gòu)建全流程CRRT智能管理平臺

方策實施：(1)方案設(shè)計。組建CRRT智能管理平臺建設(shè)小組，包含護(hù)士長、分管主任、業(yè)務(wù)醫(yī)生、CRRT骨干護(hù)士、信息科工程師及設(shè)備科工程師。組員積極查閱文獻(xiàn)，根據(jù)科室CRRT管理難點討論出適用的CRRT信息化運行方案。

(2)方案確定。全流程CRRT智能管理平臺共分為三大部分：①“互聯(lián)網(wǎng)+ ” CRRT管理系統(tǒng)，包括機器實時定位模塊、醫(yī)生醫(yī)囑下達(dá)模塊、智能統(tǒng)計模塊；②局域網(wǎng)CRRT移動信息化平臺，包括機器運行數(shù)據(jù)實時自動提取模塊、結(jié)構(gòu)化智慧護(hù)理模塊、移動查房及醫(yī)囑決策模塊；③CRRT設(shè)備智能監(jiān)測反饋系統(tǒng)，包括實時劑量監(jiān)測模塊、劑量預(yù)警模塊。

(3)方案實施。設(shè)計CRRT智能管理平臺網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D，包含設(shè)備端、局域網(wǎng)、“互聯(lián)網(wǎng)+”3部分，完善信息系統(tǒng)架構(gòu)，并予以實施。①構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”CRRT管理系統(tǒng)，實現(xiàn)CRRT醫(yī)療數(shù)據(jù)云傳遞；②構(gòu)建局域網(wǎng)CRRT移動信息化平臺，實現(xiàn)CRRT治療過程全信息化管理；③建立CRRT設(shè)備智能監(jiān)測反饋系統(tǒng)，設(shè)備數(shù)據(jù)云傳遞，實現(xiàn)清除效率智能監(jiān)測、劑量達(dá)成自動預(yù)警。

效果：對2019年11月1日-30日115例CRRT治療患者進(jìn)行查檢，機器定位準(zhǔn)確率由84.7%上升至100%，護(hù)理記錄完善率由86.8%提高至100%，醫(yī)囑平均下達(dá)時間由23 min縮短到3 min，護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行時間由35 min縮短到5 min。

8 效果確認(rèn)

(2)有形成果。對2019年12月1日-2020年3月15日326例CRRT治療患者應(yīng)用CRRT劑量達(dá)成模型進(jìn)行干預(yù)，CRRT治療劑量達(dá)成率由78.5%上升至93.5%，治療時間達(dá)成率由69.8%上升至92%，平均CRRT治療日由6.6 d縮短至4.5 d，28 d存活率由43.5%上升至58.2%，出院時透析依賴率由28.3%下降至19.8%?；顒幽繕?biāo)均達(dá)成，效果顯著。

(3)無形成果。通過活動開展，圈員在團(tuán)隊凝聚力、團(tuán)隊協(xié)作能力、品管手法運用、個人自信心、責(zé)任心、思維能力、決策能力等方面均得到了顯著提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

此次活動共新建與改進(jìn)了CRRT治療相關(guān)制度3 項：CRRT護(hù)士培訓(xùn)方案與制度、血液凈化中心CRRT工作人員管理制度、血液凈化中心CRRT護(hù)理工作考核獎勵制度；操作規(guī)范兩項：連續(xù)性血液凈化患者個性化中心靜脈導(dǎo)管封管方案、規(guī)范化中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)方案； 標(biāo)準(zhǔn)化流程4 項：“互聯(lián)網(wǎng)+”CRRT管理系統(tǒng)使用流程、局域網(wǎng)CRRT移動信息化平臺使用流程、CRRT濾器管路預(yù)沖流程、CRRT濾器管路更換標(biāo)準(zhǔn)?；顒娱_展，規(guī)范了CRRT治療工作流程及制度，保障了CRRT治療劑量達(dá)成率，確保了患者治療安全。

10 檢討與改進(jìn)

本次活動從CRRT在急性腎損傷患者應(yīng)用的實際問題出發(fā)，緊扣熱點，以治療劑量達(dá)成為切入點，運用課題研究思路結(jié)合各種品管工具，聯(lián)合多學(xué)科多部門協(xié)作，根據(jù)患者病情、血流動力學(xué)、溶質(zhì)清除、循環(huán)壓力等針對性制訂最適方策，構(gòu)建了急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療劑量達(dá)成模型，真正實現(xiàn)了個體化治療，是對于CRRT劑量管理醫(yī)療質(zhì)量的一次嘗試。但由于本研究為單中心研究，樣本量有限，加之CRRT對象均為危重癥患者，病情復(fù)雜且變化快，關(guān)于濾器壽命、濾器效能、溶質(zhì)清除、液體管理得出的結(jié)論還需要大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗證；同時，連續(xù)性血液凈化治療信息化平臺建設(shè)尚處于起步階段，本研究僅為初期建設(shè)，實現(xiàn)CRRT的數(shù)據(jù)自動采集、智能反饋將成為今后 CRRT研究的重點。

下一期活動主題：構(gòu)建CRRT?？谱o(hù)士核心勝任力評價體系。