經(jīng)食道超聲與右心聲學(xué)造影在卵圓孔未閉中的應(yīng)用

陳慧婷 吳光華 鄭日葉

卵圓孔是心房原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間的隧道樣結(jié)構(gòu)，為胚胎時(shí)期心房間的一個(gè)生理性通道[1]。隨著新生兒肺循環(huán)的建立，左心房壓力升高，原發(fā)隔與繼發(fā)隔融合，會(huì)使卵圓孔逐漸閉合，若大于3歲卵圓孔仍未閉合，則稱為卵圓孔未閉[2]。本病屬于先天性心臟異常，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道成人患病率為20%～25%[3]。不過，多數(shù)患者心臟內(nèi)血液分流少或分流量小，無臨床癥狀，不影響生活質(zhì)量和壽命，少數(shù)患者有發(fā)生逆行腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，或出現(xiàn)頭暈、偏頭痛、暈厥等癥狀，須予以有效診斷和治療[4]。明確卵圓孔未閉患者靜息和應(yīng)激狀態(tài)下是否存在右向左分流及分流量的大小，是臨床決定是否對(duì)卵圓孔未閉進(jìn)行治療的前提，為近年研究和關(guān)注的重點(diǎn)。心臟超聲檢查是臨床診斷本病主要方法，現(xiàn)以三明市第一醫(yī)院近年收治病例，探究經(jīng)食道超聲與右心聲學(xué)造影診斷本病的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年10月-2021年6月本院收治的114例疑似卵圓孔未閉患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①因不明原因的暈厥、偏頭痛或腦卒中入院，經(jīng)臨床檢查懷疑卵圓孔未閉可能，為求進(jìn)一步診斷，接受經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖與右心聲學(xué)造影檢查；②成年；③能夠配合完成檢查，影像學(xué)質(zhì)量滿意，資料完整；④有明確的手術(shù)診斷結(jié)果。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肌病、嚴(yán)重心臟瓣膜病、心律失?；蛐姆喂δ懿蝗?；②中度及以上肺動(dòng)脈高壓；③合并其他類型先天性心血管畸形；④因各種原因無法配合完成右心聲學(xué)造影Valsalva動(dòng)作。納入患者中，男59例，女55例；年齡19～63歲，平均（41.62±10.54）歲；不明原因腦卒中63例，暈厥26例，偏頭痛25例。本研究獲倫理委員會(huì)審批通過，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

右心聲學(xué)造影：患者均先行該項(xiàng)檢查，采用Philips EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀及配套的經(jīng)胸超聲探頭，檢查前預(yù)先指導(dǎo)患者Valsalva動(dòng)作（深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作），肘靜脈預(yù)留通道接三通管備用。先常規(guī)進(jìn)行經(jīng)胸廓超聲心動(dòng)圖檢查，觀察房間隔結(jié)構(gòu)，明確有無卵圓孔未閉、房間隔膨出瘤、歐氏瓣過長及Chiari網(wǎng)。再行右心聲學(xué)造影，選用心尖四腔心切面，使用激活生理鹽水微氣泡造影劑，取1支2 ml注射器抽取1 ml空氣，再取1支10 ml注射液，抽取0.9%氯化鈉溶液8 ml和自體回抽血1 ml，分別接三通管，打開三通開關(guān)快速推注至少20次，讓空氣與含有自體血的氯化鈉溶液充分混合。以彈丸方式將制成的造影劑快速經(jīng)肘靜脈注入，右心房充分顯影后，觀察患者靜息狀態(tài)與Valsalva動(dòng)作下左心微氣泡顯影程度，記錄右向左分流情況，連續(xù)觀察至少3個(gè)心動(dòng)周期，必要者視情況重復(fù)操作觀察。

經(jīng)食道超聲檢查：檢查于右心聲學(xué)造影后1周內(nèi)進(jìn)行，檢查前常規(guī)禁食水及口腔清潔，以鹽酸達(dá)克羅寧膠漿（揚(yáng)子江藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20041523）進(jìn)行咽喉表面局部麻醉，口中置咬合保護(hù)器。檢查使用經(jīng)食道超聲探頭，經(jīng)口插入至食管中段，深度約30 cm，90°雙房切面下以超聲心動(dòng)圖結(jié)合彩色多普勒血流顯像進(jìn)行檢查，影像動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)記錄，然后回放仔細(xì)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

回顧性分析患者右心聲學(xué)造影與經(jīng)食道超聲檢查獲取的影像學(xué)資料，觀察有無卵圓孔未閉、房間隔膨出瘤、歐氏瓣過長及Chiari網(wǎng)，測量并記錄未閉卵圓孔的孔徑和隧道長度，統(tǒng)計(jì)卵圓孔未閉陽性檢出率，觀察陽性患者右向左分流情況并據(jù)此進(jìn)行半定量分級(jí)。右向左分流半定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：左心未探及微氣泡—陰性，每幀圖像可見≤10個(gè)的少量微氣泡—Ⅰ級(jí)；可見11～30個(gè)的中量微氣泡—Ⅱ級(jí)；可見＞30個(gè)的大量微氣泡—Ⅲ級(jí)[5]。以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)兩組診斷準(zhǔn)確率并進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 卵圓孔未閉檢出情況

114例患者中，右心聲學(xué)造影檢出卵圓孔未閉51例，陽性檢出率44.74%，經(jīng)食道超聲檢出卵圓孔未閉52例，陽性檢出率45.61%。經(jīng)食道超聲檢出的卵圓孔未閉后經(jīng)手術(shù)治療均得到證實(shí)，診斷準(zhǔn)確率100%；右心聲學(xué)造影誤診1例，漏診2例，診斷準(zhǔn)確率97.37%（111/114），見表1。兩種方法診斷準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.040，P=0.081）。

表1 右心聲學(xué)造影檢查與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較（例）

2.2 右向左分流等級(jí)與卵圓孔未閉結(jié)構(gòu)參數(shù)相關(guān)性

右心聲學(xué)造影診斷陽性準(zhǔn)確的50例患者中，右向左分流Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)34例。不同分流等級(jí)患者的未閉卵圓孔隧道長度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），孔徑則隨著分流等級(jí)的增加成增大趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。對(duì)分流等級(jí)和未閉卵圓孔孔徑進(jìn)行線性處理，經(jīng)Spearman相關(guān)分析，兩者呈顯著正相關(guān)（r=0.679，P=0.001）。

表2 各分級(jí)患者經(jīng)食道超聲診斷的卵圓孔未閉結(jié)構(gòu)參數(shù)比較[mm，（±s）]

右向左分流等級(jí) 孔徑 隧道長度Ⅰ級(jí)（n=4） 1.86±0.53 8.86±4.02Ⅱ級(jí)（n=12） 3.20±0.76 9.03±4.11Ⅲ級(jí)（n=34） 4.31±0.94 8.94±3.87 F值 7.336 0.374 P值 0.003 0.082

3 討論

卵圓孔未閉的人群患病率較高，但由于多數(shù)患者無癥狀，常規(guī)心電圖與胸部X線片也難見異常，故實(shí)際檢出率較低，也較少被人們重視，多數(shù)患者是在并發(fā)腦卒中、偏頭痛等癥狀后，就醫(yī)得到診斷[6]。研究發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉合并右向左分流是卵圓孔未閉患者并發(fā)腦卒中、偏頭痛等癥狀的危險(xiǎn)因素[7]。分流等級(jí)越高，癥狀發(fā)生概率越大，而右向左分流嚴(yán)重程度是由未閉卵圓孔的解剖學(xué)形態(tài)特征所決定的[8]。探尋兩者相關(guān)性對(duì)卵圓孔未閉病情評(píng)估與診療具有重要價(jià)值。另外，卵圓孔未閉是否有必要接受臨床干預(yù)和治療，關(guān)鍵也在于患者是否存在右向左分流及具體分流量情況，采取有效影像學(xué)檢查方法對(duì)此進(jìn)行明確也可以為臨床有效治療提供有價(jià)值的指導(dǎo)和參考。

右心聲學(xué)造影是近年廣泛應(yīng)用于臨床的卵圓孔未閉診斷方法，此法具有理想的敏感度與特異性，不僅可以較為準(zhǔn)確地檢出卵圓孔未閉，亦可通過微氣泡右向左分流情況，評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度，以此結(jié)合臨床癥狀及其他檢查，可以初步確定患者罹患的卵圓孔未閉是否為病理型，即有無可能導(dǎo)致腦卒中、偏頭痛等，為本病臨床治療提供參考[9-10]。有研究指出，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用提高了左向右分流性先天性心臟病的診斷準(zhǔn)確率，但是對(duì)右向左分流的診斷敏感性較低，而右心聲學(xué)造影可以借助造影劑顯影，實(shí)時(shí)顯示心臟右向左分流情況，可以為臨床動(dòng)態(tài)評(píng)估卵圓孔未閉患者右房壓升高等應(yīng)激狀態(tài)下有無右向左分流及分流程度提供有價(jià)值的依據(jù)[10]。不過，以此法診斷卵圓孔未閉及判斷分流，需要患者的動(dòng)作配合，如果配合不佳，有造成漏誤診的可能，因此有必要做進(jìn)一步的明確診斷[11]。不過此法操作微創(chuàng)，可重復(fù)性強(qiáng)，仍不失為是首診卵圓孔未閉的理想選擇[12]。

經(jīng)食道超聲可以近距離地探查患者的心臟結(jié)構(gòu)，與常規(guī)經(jīng)胸心臟超聲相比，可以有效避免肺部氣體、體表脂肪、胸骨輪廓等對(duì)超聲影像的干擾，能夠更加清晰直觀地顯像房間隔解剖結(jié)構(gòu)，用以觀察卵圓孔形態(tài)、大小等相關(guān)結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，診斷敏感性與可靠性均高于經(jīng)胸超聲，被視為卵圓孔未閉臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)[13-15]。不過，經(jīng)食道超聲屬于侵入性操作，食管插管會(huì)伴發(fā)咳嗽、惡心及嘔吐感，導(dǎo)致患者不能有效配合動(dòng)作完成檢查，在一定程度上影響卵圓孔未閉右向左分流檢測，因此做好檢查時(shí)的麻醉工作十分必要，是確保準(zhǔn)確診斷的重要保障。本次臨床研究中，經(jīng)食道超聲診斷卵圓孔未閉準(zhǔn)確率達(dá)100%，與文獻(xiàn)[16]報(bào)道結(jié)論相符；右心聲學(xué)造影診斷準(zhǔn)確率97.37%，與文獻(xiàn)[17]報(bào)道結(jié)論（95.0%）相當(dāng)；與經(jīng)食道超聲診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），肯定了兩種方法的診斷有效性。不僅如此，本研究發(fā)現(xiàn)，基于右心聲學(xué)造影的右向左分流等級(jí)與基于經(jīng)食道超聲檢查的未閉卵圓孔孔徑呈正相關(guān)關(guān)系，與文獻(xiàn)[18]報(bào)道結(jié)論一致，提示以右心聲學(xué)造影對(duì)卵圓孔未閉進(jìn)行分流判斷，也可以為患者病情評(píng)估提供有價(jià)值的參考。

綜上，經(jīng)食道超聲聯(lián)合右心聲學(xué)造影診斷卵圓孔未閉效果確切，亦可用于明確卵圓孔未閉解剖形態(tài)與右向左分流等級(jí)的關(guān)系，值得臨床推廣應(yīng)用。研究的不足之處在于，未對(duì)合并不同臨床癥狀的卵圓孔未閉患者的卵圓孔結(jié)構(gòu)參數(shù)與右向左分流進(jìn)行研究，對(duì)于兩種診斷技術(shù)能否用于卵圓孔未閉介入封堵術(shù)后療效評(píng)估及預(yù)后隨訪也未進(jìn)行探討，有待擴(kuò)展病例深入探究，進(jìn)一步深化本文研究結(jié)果。