剖宮產(chǎn)術(shù)后合并肺動(dòng)脈栓塞溶栓術(shù)后的1例圍手術(shù)期護(hù)理

竇雯玥 邱海燕 莊燕萍 馮玨偉

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；肺栓塞；圍手術(shù)期護(hù)理

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由來自全身靜脈系統(tǒng)或右心的內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征，具有發(fā)病率高、漏診率高、誤診率高、病死率高等特點(diǎn)。栓子的來源可以是血栓、脂肪、羊水、空氣和腫瘤等。孕產(chǎn)婦的肺栓塞主要是肺動(dòng)脈血栓栓塞。國外報(bào)道肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1，2]。在孕產(chǎn)婦中的發(fā)生率約為0.03%-0.10%[3]，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，約20%-30%的患者可立即死亡，幸存者仍有30%復(fù)發(fā)，而積極治療的急癥病死率可降至1%[4]。我院于2016年6月21日收治1例剖宮產(chǎn)術(shù)后合并肺動(dòng)脈栓塞溶栓術(shù)后的危重產(chǎn)婦，經(jīng)過ICU護(hù)理小組的精心護(hù)理，患者康復(fù)轉(zhuǎn)出ICU。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女，29歲?；颊哂?0166年6月19日16：25在松江中心醫(yī)院因“疤痕子宮”在腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)（G4P3，孕39+1周），術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔廣泛粘連，術(shù)后無不適；患者于月20日23：55突發(fā)氣促、呼吸困難伴胸悶，心率148次/分，SpO2 82%，血壓測(cè)不出等，予以吸氧、升壓等治療后，患者血壓升至120/70mmHg，SpO2 90%以上，仍有氣促；急查肺動(dòng)脈CTA示雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞，予以急診行rtpa 50mg 溶栓治療后，患者氣促好轉(zhuǎn)，有術(shù)后傷口滲血，陰道出血，即刻轉(zhuǎn)入我院急診，擬“肺動(dòng)脈栓塞溶栓術(shù)后”收治入院。住院常規(guī)心電圖：1.竇性心率過速；2.2逆鐘向轉(zhuǎn)位；；3.ST-T段輕度改變；4.P-R間期縮短。住院腹部B超：1.右下腹腹腔內(nèi)及子宮前方積液；2.中下腹手術(shù)切口處皮下積液

1.2 治療 患者入院后完善相關(guān)檢查，予以心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)、CVP、告病危，氣管插管呼吸機(jī)輔助支持通氣，抑酸，穩(wěn)可信、甲硝唑等抗感染，患者有血栓形成，予以安卓抗凝等治療；申請(qǐng)紅細(xì)胞懸液糾正貧血、輸血漿及冷沉淀補(bǔ)充凝血因子。并請(qǐng)血液科、呼吸內(nèi)科、血管外科、產(chǎn)科等全院大會(huì)診，出血與肺栓塞治療相矛盾，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)DIC指標(biāo)，黃達(dá)肝葵鈉聯(lián)合小劑量肝素抗凝治療，行腹腔穿刺引流術(shù)。予以速碧林抗凝，天晴甘美、思美泰保肝，力月西鎮(zhèn)靜，速尿利尿，芬太尼鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療?；颊咔榫w較差，請(qǐng)心理科會(huì)診考慮焦慮抑郁狀態(tài)，加用百憂解、佳靜安定治療。

1.3 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 患者生命體征平穩(wěn)口服華法令溶栓，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，腹腔包塊穿刺引流，引流量少，淡黃色，予拔出。于2016.7.20拆除靜脈濾器，2016年7.22實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶原時(shí)間 23.10Sec；INR2.0，部分凝血酶原時(shí)間 42.10Sec；纖維蛋白原濃度 3.14g/L；凝血酶時(shí)間 17.3Sec，經(jīng)醫(yī)生查房后，予以出院。

2 護(hù)理

2.1做好入院評(píng)估

發(fā)生妊娠合并肺栓塞的高危人群為肥胖、多胎、妊娠合并糖尿病、血小板增多癥、子癲前期、年齡40歲以上的高齡產(chǎn)婦，對(duì)于高危人群應(yīng)做好護(hù)理評(píng)估，制定預(yù)防血栓發(fā)生的護(hù)理預(yù)案。

2.2掌握妊娠合并肺栓塞的高危因素

高凝狀態(tài)、靜脈瘀滯和血管損傷是經(jīng)典三聯(lián)好發(fā)因素，每次妊娠都不同程度地存在[5，6]。

2.2.1 高凝狀態(tài) 妊娠期體內(nèi)凝血系統(tǒng)發(fā)生改變，凝血因子XI、XII濃度下降，抗凝血酶III和蛋白S水平降低，血小板激活增加，凝血因子II、VII、X及纖維蛋白原、激肽釋放酶原均明顯升高，其中尤以纖維蛋白原顯著。血液呈高凝狀態(tài)，一旦有血管損傷、出血很容易凝固、止血或形成血栓。

2.2.2 靜脈瘀滯 妊娠期日益增大的子宮對(duì)盆腔靜脈、髂靜脈產(chǎn)生壓迫，在激素的作用下下肢靜脈張力降低使靜脈回流緩慢，血流淤積，如血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，易誘發(fā)血栓形成。且妊娠期肝臟滅活和中和活化凝血因子的能力下降，故分娩時(shí)盆腔靜脈受損后，血栓形成的危險(xiǎn)性增大。

2.2.3其他 分娩或剖宮產(chǎn)易使血管內(nèi)壁受損；孕產(chǎn)婦長期臥床引起肢體靜脈回流瘀滯；高齡產(chǎn)婦、體型肥胖、多產(chǎn)等都是孕產(chǎn)期血栓形成的高危因素。

2.3肺栓塞的診斷

肺栓塞的初級(jí)篩查方法有D二聚體監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖、胸部X線攝片、超聲心動(dòng)圖檢查，確診檢查有放射性核素肺通氣/灌注掃描（ventilation/perfusion，V/P）、螺旋CT、磁共振成像（MRI）、肺動(dòng)脈造影。肺栓塞的診斷可歸納為以下步驟：臨床懷疑肺栓塞者，首先攝胸片、行心電圖和血中D二聚體監(jiān)測(cè)，再行V/P[7]。

2.4 熟悉肺栓塞的臨床表現(xiàn)

肺栓塞最常見的癥狀為呼吸困難、呼吸急促、紫紺，約84%-90%的患者出現(xiàn)此類癥狀；月50%的患者出現(xiàn)發(fā)熱，常為低熱，可持續(xù)一周左右，如合并肺部感染則會(huì)出現(xiàn)高熱；約65%-88%的患者會(huì)出現(xiàn)胸痛，表現(xiàn)為胸膜痛或心絞痛；約40%的患者會(huì)有心率的改變，常表現(xiàn)為心率增快，當(dāng)有大塊肺栓塞時(shí)可出現(xiàn)低血壓，甚至引起休克，伴煩躁、惡心、嘔吐、出冷汗等，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)暈厥，主要是由于大面積肺栓塞引起的腦供血不足所致；約三分之一的患者有咯血，一般為小量的鮮紅色血，數(shù)日后可變?yōu)榘导t色，多在栓塞后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；約有半數(shù)患者會(huì)在心理上出現(xiàn)恐懼。孕產(chǎn)婦因肺栓塞造成猝死的有34%發(fā)生在1h內(nèi)，39%在24h內(nèi)，27%在3-5d內(nèi)[8]。故護(hù)理人員應(yīng)熟悉肺栓塞的臨床癥狀，一旦產(chǎn)婦出現(xiàn)相應(yīng)癥狀因高度重視。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理

產(chǎn)婦一旦發(fā)生肺栓塞應(yīng)絕對(duì)臥床休息2-3周，予健側(cè)臥位， 70%的肺栓塞是由于下肢深靜脈血栓脫落所致，故應(yīng)避免挪動(dòng)，避免下肢過度屈曲，嚴(yán)禁擠壓按摩患肢。臥床期間如需外出檢查均需平車接送[9]；對(duì)于出現(xiàn)呼吸困難和/或血?dú)猱惓Ｕ邊f(xié)助取半臥位并給予吸氧，當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻/面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣，使用機(jī)械通氣時(shí)需注意減少正壓通氣對(duì)循環(huán)的不利影響；立即建立靜脈通路，保證迅速及時(shí)地給藥；發(fā)熱者給予物理降溫；肺栓塞起病急，持續(xù)的胸悶、胸痛、呼吸困難或心率異常會(huì)使患者產(chǎn)生瀕死感，從而產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的心理護(hù)理，鼓勵(lì)安慰患者，向患者介紹肺栓塞的相關(guān)知識(shí)及成功治愈的案例，增加患者對(duì)預(yù)后的信心，消除其恐懼、焦慮的情緒，以更好地配合治療護(hù)理工作；加強(qiáng)飲食護(hù)理予低脂清淡飲食，多食新鮮的水果、蔬菜，忌煙酒，禁生冷辛辣等刺激性及不易消化的食物；保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等增加腹腔壓力的行為，以免誘發(fā)肺栓塞；胸痛難忍者，根據(jù)病情予止痛藥，并使之鎮(zhèn)靜以降低耗氧量，減輕呼吸困難[10]。鎮(zhèn)痛劑以非甾體類藥物效果最佳，胸痛較嚴(yán)重時(shí)可予注射嗎啡止痛，休克者禁用。

2.6 溶栓及抗凝治療的護(hù)理

治療前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查，以排除大出血的危險(xiǎn)因素。檢查應(yīng)包括血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、血型、凝血四項(xiàng)、肝腎功能及心電圖。做好治療前的準(zhǔn)備，備好急救包、止血藥、微量泵，連接好心電監(jiān)護(hù)，向患者講解治療的目的、方法及注意事項(xiàng)，以消除患者的緊張情緒及取得患者的配合。

治療過程中應(yīng)建立2條靜脈通路，一路予抗凝藥物治療，一路備用，過程中應(yīng)密切觀察患者生命體征，觀察靜脈穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液及紅腫。觀察雙下肢皮膚色澤、皮溫等，有無疼痛、腫脹，以防休克、低血壓[11]。

治療后應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔、有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)出血的癥狀，跟蹤患者凝血功能報(bào)告，觀察患者有無出血傾向。護(hù)理過程中盡量減少動(dòng)靜脈穿刺、皮下注射或肌肉注射的次數(shù)，操作完成后需延長按壓時(shí)間。

2.7 預(yù)防

妊娠合并肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，且病程進(jìn)展快、病死率高，因此對(duì)有合并肺栓塞高危因素的孕產(chǎn)婦做好相關(guān)預(yù)防工作及其重要。護(hù)理人員在工作過程中應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，對(duì)異常情況做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，以降低孕產(chǎn)婦合并肺栓塞的發(fā)生率及死亡率。

對(duì)存在高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)術(shù)后鼓勵(lì)其今早下床活動(dòng)、抬高下肢或囑其家屬按摩下肢，增加下肢肌肉運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)減少血栓形成。預(yù)防用藥，主要是針對(duì)可能出現(xiàn)的深靜脈血栓者預(yù)防使用抗凝藥物如肝素等，防止血栓的脫落，對(duì)于高危產(chǎn)婦者要密切觀察，及時(shí)做好會(huì)診和轉(zhuǎn)診[12]。

3 小結(jié)

肺栓塞是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，具有誤診率高、漏診率高和死亡率高3大顯著特點(diǎn)，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[13]，且為我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。因此應(yīng)引起護(hù)理人員的高度重視，提高對(duì)孕產(chǎn)婦肺栓塞的認(rèn)識(shí)以提高搶救的成功率和患者的生存率。

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