公共財政轉(zhuǎn)型背景下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建探索

李竿影

一、前言

（一）研究的背景

國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化需要政府、社會和市場等各方面通力合作，通過市場機(jī)制與行政機(jī)制等互相彌補(bǔ)嵌合，共同促進(jìn)合理、高效、科學(xué)的制度體系建設(shè)，在這其中，公共財政是一個重要推動因素。步入21世紀(jì)，國家發(fā)展戰(zhàn)略正逐步地由以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的一元模式過渡為由經(jīng)濟(jì)建設(shè)與社會統(tǒng)籌發(fā)展的二元模式[1]（顧昕，2019）。隨著我國政府從發(fā)展型政府逐漸轉(zhuǎn)型為服務(wù)型政府，公共財政也從重點(diǎn)推動經(jīng)濟(jì)發(fā)展，側(cè)重生產(chǎn)性領(lǐng)域投資轉(zhuǎn)為推動經(jīng)濟(jì)與社會協(xié)同發(fā)展，更多的投資教育、醫(yī)療等社會保障領(lǐng)域。作為政府職能轉(zhuǎn)變的數(shù)量表現(xiàn)形式，公共財政能夠從一定方面反應(yīng)政府轉(zhuǎn)型階段，并凸顯一定問題，一方面，我國公共財政在社會領(lǐng)域中的絕對地位和相對規(guī)模都有所擴(kuò)大，而另一方面，公共財政的資金流向結(jié)構(gòu)變化又推動著我國社會領(lǐng)域的體制創(chuàng)新與改革?？梢悦黠@看出公共財政的轉(zhuǎn)型推動了類似于西方福利國家的建設(shè)，主要集中在社會領(lǐng)域。在特殊環(huán)境下，重新審視公共財政轉(zhuǎn)型在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用，對于建立新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)國家治理體系治理能力現(xiàn)代化具有重要意義。

（二）研究綜述

部分學(xué)者認(rèn)為整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間核心利益未形成、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力不足、縱向、橫向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門不能形成良好協(xié)作等問題影響了整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)揮作用[2]（王銳、梁旭、馬月丹，2021）。吳素雄、余瀟等（2022）認(rèn)為出于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率性與連續(xù)性需要，整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是必行之路，可以充分利用信息技術(shù)彌補(bǔ)未能完全整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化殘余問題[3]。除此之外，王俊和王雪瑤（2021）研究認(rèn)為可以通過促進(jìn)信息共享、建立新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系等方式降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的整合成本，提高整合效率，從而達(dá)到提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系綜合能力的目標(biāo)[4]。

公共財政是政府配置公共資源的一種體現(xiàn)，而公共財政體系也反映了公共資源配置的不同模式。公共財政對醫(yī)療衛(wèi)生資源分配與獲取有著重要支配地位[5]（張世貴、陳桂生，2019）。張軒霆和曹繼文（2020）從公共財政角度剖析了當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)存在社會投資方面的問題，建議政府和地方相關(guān)部門繼續(xù)加強(qiáng)公共財政投入力度、進(jìn)一步優(yōu)化財政投入結(jié)構(gòu)并不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置[6]。公共財政轉(zhuǎn)型在促進(jìn)我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展上發(fā)揮了較大作用，但我國的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系仍然存在各類問題。我們最應(yīng)該重視的并非財政投入水平，而是公共財政投入機(jī)制與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系社會公益性的關(guān)系。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)形成了“國家再介入”的新格局，而公共財政的轉(zhuǎn)型也在這過程中起到了關(guān)鍵作用[7]（顧昕，2019）。

通過文獻(xiàn)回顧，我們發(fā)現(xiàn)，關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀和建議的研究，大多聚焦于整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究、各地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究以及百年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的深入研究，而站在公共財政視角下進(jìn)行當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的研究者相對較少。有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的研究也是集中大方向建議，如何落實(shí)到每一個環(huán)節(jié)，形成一個環(huán)環(huán)相扣的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系還需要進(jìn)一步的探索與調(diào)研。

二、我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀分析

（一）我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展歷程及特點(diǎn)

本文總結(jié)了現(xiàn)有成果，把建國以來我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展歷史分成以1978 年、2009 年為節(jié)點(diǎn)的三個階段。

1949-1978 年政府主導(dǎo)階段：在解放區(qū)積累了大量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗(yàn)后政府建立了平均水平較低但覆蓋面較廣的醫(yī)療衛(wèi)生體系，強(qiáng)化政府責(zé)任與投入。這個時期將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)劃撥給政府負(fù)責(zé)，也迎合了新中國成立后實(shí)行計劃經(jīng)濟(jì)體制的要求。在中國政府的醫(yī)療健康發(fā)展政策的支持下，新興的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系取得了迅速成長，政府直接領(lǐng)導(dǎo)下的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到了初步建立。

1978-2009 年政府簡政放權(quán)階段：1978 年十一屆三中全會提出，將黨和國家的工作重點(diǎn)調(diào)整到了經(jīng)濟(jì)建設(shè)方面，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系也正式步入了改革開放的新軌道。政府開始增加各大醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自主權(quán)并減少公共財政在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入比例，在降低了政府投資的同時也增加了個人支出的比重，從而降低了在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公益性，同時在醫(yī)療衛(wèi)生資源的再分配上也產(chǎn)生了偏差，城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源供給嚴(yán)重不均。

2009 年以來的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系更加強(qiáng)調(diào)回歸社會公益屬性，并加強(qiáng)了相關(guān)政府部門的責(zé)任。黨中央闡述了發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)最根本是要保持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的公益性，也就是建立人們都能夠獲得且醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費(fèi)相對低廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立也必須摒棄在市場經(jīng)濟(jì)體制下謀求利潤的目標(biāo)，而應(yīng)轉(zhuǎn)為公益性。

（二）我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在的困境與面臨挑戰(zhàn)

1.公共衛(wèi)生管理體系不全面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化的現(xiàn)象明顯。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)種類較多，數(shù)量龐大，但是現(xiàn)有醫(yī)療公共服務(wù)制度中各類組織之間分工協(xié)作機(jī)制不完善、銜接上存在斷層，缺少資源、信息等的資源共享，醫(yī)療衛(wèi)生組織與團(tuán)體之間缺少通力合作，相互協(xié)調(diào)性不強(qiáng)，既無法形成全面覆蓋的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)制度，也無法有效應(yīng)對重大突發(fā)衛(wèi)生安全問題。

2.應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事故制度不健全。從這次新型冠狀病毒肺炎的爆發(fā)事故來看，從各地區(qū)出現(xiàn)的多種狀況，都與相關(guān)部門應(yīng)急管理體制不完善有關(guān)，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)急體制也有重要責(zé)任。除了重大突發(fā)疾病，我們還面臨突發(fā)情況，而這些都需要我們建立健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)急管理機(jī)制，提高應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生事件的能力，盡最大可能減少突發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生事件時的人員傷亡損失。

3.醫(yī)療衛(wèi)生資源總量相對不足，品質(zhì)亟待提升。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量相對于高質(zhì)量發(fā)展的經(jīng)濟(jì)情況來說仍然不足，每萬人擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員較低，并且數(shù)量的年增長率并不算多，隨著我國人口結(jié)構(gòu)向老年化發(fā)展，對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求會越來越大，提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺口也越來越大。并且我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總體上仍然處于中低水平階段，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面質(zhì)量較高的也只是個別情況，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供總體上質(zhì)量不高。

4.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置格局結(jié)構(gòu)不合理。當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，在資源配置結(jié)構(gòu)上存在一定偏差，影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平與效率。我國醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)出東部豐富且質(zhì)量較高，西部缺乏且質(zhì)量較低的格局。城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較高，醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率高而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較低，醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率較低問題突出?；诋?dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和民眾承受能力，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系需要進(jìn)一步構(gòu)建為中低水平、全面涵蓋的重視醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源布局均等化的新體系。

三、國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)經(jīng)驗(yàn)借鑒

隨著政府職能的轉(zhuǎn)變，我國正在形成一種具有發(fā)展主義傾向、基于積極社會政策、致力于社會基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的新福利國家，這一點(diǎn)在醫(yī)療領(lǐng)域尤為顯著。而西方福利國家在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)程中，形成了許多積極的經(jīng)驗(yàn)，能夠帶給我們一定的啟發(fā)，在這里我們選取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系主體區(qū)別較大的兩個國家——英國和美國來進(jìn)行下一步分析。

（一）英國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

英國實(shí)行的是政府主導(dǎo)下的全民免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[8]（閻宇，孫德超，2015）。由英國各地政府部門負(fù)責(zé)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政撥款，以便公民都能享受免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，具有高福利的特點(diǎn)。而英國政府部門作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供應(yīng)者和消費(fèi)者，也擁有對各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和監(jiān)督的權(quán)力。當(dāng)然，政府完全主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制也有明顯的弊端，近年來，英國在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域也放松了政府主導(dǎo)，逐步引入私人資本?？傮w而言，英國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以政府為主導(dǎo)，以市場為補(bǔ)充。

（二）美國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

美國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的私有化程度相對較高，主要由市場主導(dǎo)，公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他發(fā)達(dá)國家，即美國在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財政投入相對較少，絕大多數(shù)依靠的是商業(yè)化保險，這也使得私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全美醫(yī)保中處于主導(dǎo)地位。在美國，公立醫(yī)院與私人醫(yī)院地位平等，政府部門除了對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督之外，只對弱勢群體和傷殘人群負(fù)責(zé)，美國政府也設(shè)置了部分公共醫(yī)療衛(wèi)生保險機(jī)制。除此之外，為他們建立了完善的社區(qū)服務(wù)來保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化和全面覆蓋。

建立高效、全覆蓋的、功能完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，既離不開政府的領(lǐng)導(dǎo)，也離不開市場的進(jìn)入，而在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中，政府與市場之間的關(guān)系是一個持久的難題。從上述中可以看出英國、美國也因?qū)Χ哧P(guān)系定位的不同分別形成了政府主導(dǎo)的發(fā)展模式和市場主導(dǎo)的發(fā)展模式。但這兩種模式也各有弊端，以英國為代表的政府主導(dǎo)模式效率低下，而以美國為代表的市場主導(dǎo)模式價格較高，如何在兩者之間達(dá)成平衡仍然需要探索。

四、完善我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建議

（一）加大公共財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以及應(yīng)急醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的投入力度

目前，我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的公共財政投入相對較低，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)投資占公共財政總支出和GDP 的比重仍然在10%以下，與發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域投入占20%以上相比仍存在一定差異。國家政府部門必須加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的公共財政支持，在確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的同時推動全國醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化，以形成高效、公正的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制構(gòu)建提供助力。同時也應(yīng)加大對應(yīng)急醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建立的支持，以應(yīng)對各類危險突發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生事件，將應(yīng)急醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)融入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建中，進(jìn)行常態(tài)化建設(shè)。

（二）強(qiáng)化公共財政的衛(wèi)生籌資功能

政府由管理型轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)型政府也應(yīng)該負(fù)有更多的責(zé)任。公共財政收入相對較多的地方政府應(yīng)當(dāng)適當(dāng)加大對該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的支持，進(jìn)一步減少個人在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域所支付的占比，減輕人民群眾的各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時，政府部門也應(yīng)從嚴(yán)把控醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中不合理收費(fèi)現(xiàn)象，以有效的減少無效支出，從而達(dá)到對公共財政投入結(jié)構(gòu)的有效優(yōu)化，并實(shí)現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的完美結(jié)合。

（三）優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生財政投入結(jié)構(gòu)及投流向

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置有待進(jìn)一步優(yōu)化，公共財政的投入機(jī)制應(yīng)趨于合理性與科學(xué)性，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋指數(shù)在70%左右，而大部分發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋指數(shù)達(dá)80%以上。因此，政府應(yīng)該構(gòu)建合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入結(jié)構(gòu)和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價值外溢程度和責(zé)任外溢規(guī)模高低，來決定由誰來負(fù)責(zé)投入。同時，政府也要發(fā)揮對醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置管理的作用，在中西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域、市場不足地區(qū)以及易發(fā)生市場失靈地區(qū)加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生資源的公共財政支持力度，促進(jìn)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置在區(qū)域上的均等化，推動全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)健全，從而使得廣大人民群眾能夠享受到更加完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

五、結(jié)語

從目前已有研究和現(xiàn)狀來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建仍然存在一定問題，并且從公共財政轉(zhuǎn)型視角和方向研究醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建的較少。我們需要更加清楚新時期我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的基本框架、定位、服務(wù)目標(biāo)、主體機(jī)制、組織機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制等，在公共財政轉(zhuǎn)型背景下構(gòu)建起職能優(yōu)勢互補(bǔ)、協(xié)調(diào)緊密、權(quán)責(zé)一致，并與國民經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的全面的、協(xié)調(diào)的、高效的、覆蓋率高的、區(qū)域均等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，不斷提高應(yīng)對重大突發(fā)衛(wèi)生事件能力。但是在公共財政轉(zhuǎn)型過程中，我們也應(yīng)該注意，政府應(yīng)該處于主導(dǎo)的地位，這有別于政府完全包辦，我們應(yīng)該建立的是政府主導(dǎo)下主體多樣化、多元化、協(xié)同合作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的投入不僅僅只是公共財政，更要有來自市場與社會方面的投入。

引用

[1]顧昕.公共財政轉(zhuǎn)型與醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展:全國視野與浙江實(shí)踐 公共財政與衛(wèi)生籌資轉(zhuǎn)型的浙江實(shí)踐（上）[J].中國醫(yī)院院長，2019（12）:79-83.

[2]王銳，梁旭，馬月丹.整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系功能定位、建設(shè)現(xiàn)狀與經(jīng)驗(yàn)[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2021，40（08）：9-12.

[3]吳素雄，余瀟，楊華.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的過程、結(jié)構(gòu)與治理邊界：中國實(shí)踐[J].浙江學(xué)刊，2022（03）:54-63.DOI:10.16235/j.cnki.33-1005/c.2022.03.023.

[4]王俊，王雪瑤.中國整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系研究：政策演變與理論機(jī)制[J].公共管理學(xué)報，2021，18（03）：152-167+176.DOI：10.16149/j.cnki.23-1523.2021.03.004.

[5]張世貴，陳桂生.公共財政再分配偏差及其政府責(zé)任研究[J].新視野，2019（05）:31-37.

[6]倪偉犇，張軒霆，曹繼文.我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入研究——基于公共財政視角[J].中國集體經(jīng)濟(jì)，2020（28）:24-27.

[7]顧昕.公共財政轉(zhuǎn)型與政府醫(yī)療投入機(jī)制的改革[J].社會科學(xué)研究，2019（02）:141-149.

[8]閻宇，孫德超.西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化路徑選擇的經(jīng)驗(yàn)及啟示——以英國、美國、德國為例[J].河南師范大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2015，42（06）:81-84.DOI:10.16366/j.cnki.1000-2359.2015.06.016.