慢病管理服務(wù)中運(yùn)動(dòng)干預(yù)的應(yīng)用研究

殷榮治 安徽師范大學(xué)體育學(xué)院

一、運(yùn)動(dòng)在慢病管理中的作用

（一）運(yùn)動(dòng)少或者不足，增加慢性疾病的病發(fā)率

運(yùn)動(dòng)量減少這種情況多見(jiàn)于中老年人，這是由于隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，身體的機(jī)能會(huì)相應(yīng)地下降，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間都會(huì)相應(yīng)減少。隨之而來(lái)也會(huì)引起肌肉力量不夠、肌力下降甚至肌肉會(huì)出現(xiàn)不同程度的萎縮。而身體的實(shí)質(zhì)臟器也會(huì)出現(xiàn)一些變化，比如心肺功能減弱、神經(jīng)功能失調(diào)或者不靈敏。由于人體的正常生命活動(dòng)都是依賴于身體各個(gè)器官的協(xié)調(diào)，以及有氧代謝來(lái)支撐的，所以一旦運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度下降，那么相關(guān)的一些慢性疾病就會(huì)出現(xiàn)。

（二）部分早期慢性類(lèi)疾病，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以有效地進(jìn)行調(diào)整和延緩病情

許多慢病都是由自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致的，最終影響了實(shí)質(zhì)器官對(duì)身體的功能，使機(jī)體不能正常工作。合理的運(yùn)動(dòng)、體育項(xiàng)目訓(xùn)練，不僅可以調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)從興奮到抑制的過(guò)程，去除病理性的興奮灶，還可以改善周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的平衡，增進(jìn)協(xié)調(diào)性，幫助機(jī)體新陳代謝，減少高血壓病、糖尿病、腦血管病等慢病的病發(fā)率。研究表明，鍛煉既可以提高多種代謝酶的活性，還可以改善胰島素受體的功能。

（三）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可激發(fā)慢病患病部位的代償潛力

如果慢性疾病的患病部位受到一定程度的損傷，甚至恢復(fù)概率比較小，那么就可以通過(guò)系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉，幫助鍛煉身體其他部位的功能，從而達(dá)到對(duì)全身器官功能的補(bǔ)償。人體的各個(gè)系統(tǒng)都具有一定的功能代償潛力，通過(guò)不同程度的功能訓(xùn)練就可以發(fā)揮其作用。當(dāng)患病部位不是完全處于癱瘓狀態(tài)時(shí)，就說(shuō)明可能仍有活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)存在，這樣經(jīng)過(guò)鍛煉后可能會(huì)增加神經(jīng)分支，從而使肌纖維得以恢復(fù)功能。

（四）有效利用有氧的運(yùn)動(dòng)方式幫助機(jī)體恢復(fù)

長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉身體，機(jī)體就可以獲得足夠的氧氣，并且在運(yùn)動(dòng)中將糖原水解為乳酸，最終轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，而二氧化碳通過(guò)呼吸被排出體外，身體中的水分一部分被血液和肌肉吸收，一部分轉(zhuǎn)化為汗水慢慢地蒸發(fā)，這樣身體內(nèi)的廢物也由此被排出體外。所以，適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，可以減少身體的脂肪，控制體重，改善心功能，控制血壓，改善血管彈性及糖的耐受性，還可以增加骨密度，減輕或延緩骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎等病情。

二、目前在慢性疾病中使用運(yùn)動(dòng)療法的現(xiàn)狀

早在人類(lèi)發(fā)展初期，人們就已經(jīng)提出了運(yùn)動(dòng)可以緩解慢病的理念，認(rèn)為適當(dāng)?shù)腻憻挷粌H可以預(yù)防慢病的發(fā)生，還可以協(xié)助治療和延緩慢病的發(fā)展，并且在我國(guó)運(yùn)動(dòng)學(xué)科有了一定的共識(shí)。目前，我國(guó)的慢病患病率正處于逐漸上升階段，因此，通過(guò)科學(xué)的鍛煉方法提高人們身體機(jī)能素質(zhì)，同時(shí)對(duì)慢病采取積極的防治措施尤為重要。

（一）患者對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)產(chǎn)生的誤區(qū)

得病了就要吃藥，這是多數(shù)患者對(duì)于治療方式的理解，而認(rèn)為使用運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方式治療疾病，可能會(huì)達(dá)不到效果或者起效太慢。首先，出現(xiàn)這種想法部分原因是有些患者傳統(tǒng)觀念的影響，以及對(duì)運(yùn)動(dòng)中可能發(fā)生的急性疾病甚至危及生命等情況的擔(dān)憂，從而阻礙了醫(yī)護(hù)人員對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的開(kāi)展和應(yīng)用。其次，運(yùn)動(dòng)療法的治療時(shí)期比較長(zhǎng)、起效慢，如果患者工作繁忙、生活節(jié)奏快，還是更傾向于藥物或者手術(shù)治療。最后，大多數(shù)臨床醫(yī)護(hù)人員都是在臨床一線工作，而對(duì)于慢病的輔助運(yùn)動(dòng)療法缺乏系統(tǒng)、綜合性的訓(xùn)練。

（二）缺少運(yùn)動(dòng)治療方面的專(zhuān)業(yè)人才

我國(guó)目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)類(lèi)的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)學(xué)校還是比較少，而且對(duì)于這方面的人才引進(jìn)意識(shí)也不強(qiáng)，因此，在臨床慢病患者中，對(duì)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)的康復(fù)管理工作還沒(méi)有得到系統(tǒng)地實(shí)施?，F(xiàn)在多數(shù)慢病的康復(fù)管理工作，主要由醫(yī)務(wù)人員在臨床治療中進(jìn)行日常健康教育，多數(shù)患者在出院后，自行選擇運(yùn)動(dòng)鍛煉方式，比如散步、快走、瑜伽、游泳等。但是由于缺少專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)治療專(zhuān)家的指導(dǎo)，不能為患者量身制定運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，導(dǎo)致有些患者在進(jìn)行鍛煉時(shí)，達(dá)不到治療的效果。比如，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間不夠而導(dǎo)致無(wú)法達(dá)到治療目的，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大而導(dǎo)致肌肉損傷，甚至加重病情。

（三）缺乏運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

科學(xué)地運(yùn)動(dòng)鍛煉，才能對(duì)病情起到幫助作用，它是建立在心臟、腎臟、肺部以及肌肉和骨骼等身體各方面的基礎(chǔ)評(píng)價(jià)上。所以，在選擇運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療時(shí)，要根據(jù)患者個(gè)人的情況，選擇合適的治療方法，尤其在運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度、頻率等方面要格外的注意，不要盲目進(jìn)行鍛煉，以免適得其反。而我國(guó)多數(shù)患者由于都是自行選擇運(yùn)動(dòng)方式，在運(yùn)動(dòng)前沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)和適應(yīng)能力等方面的評(píng)估，這樣就大大增加了突發(fā)情況發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是心血管疾病、肌肉骨骼疾病、應(yīng)激等方面疾病的危險(xiǎn)。

（四）多數(shù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)項(xiàng)目沒(méi)有納入醫(yī)保

慢性類(lèi)疾病多數(shù)是沒(méi)有生命危險(xiǎn)的，但是治療及恢復(fù)的時(shí)間比較長(zhǎng)，甚至有些病還會(huì)反復(fù)、頻繁發(fā)作。藥物治療尤其是西藥可以及時(shí)、有效地控制病情，而且還享受醫(yī)保待遇，所以有些患者為了減少治療時(shí)間，更傾向于這種治療方法。對(duì)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)的治療方法，基本是自費(fèi)，因此這也是部分患者不愿意選擇這種方法治療的原因。

三、運(yùn)動(dòng)對(duì)各個(gè)系統(tǒng)慢性疾病的干預(yù)效果研究

（一）運(yùn)動(dòng)對(duì)高血壓的干預(yù)效果

高血壓病在多數(shù)慢性疾病當(dāng)中是一種比較常見(jiàn)而又普遍的疾病，它是心腦血管疾病、糖尿病、腎病以及癡呆癥等并發(fā)癥的主要發(fā)病因素。高血壓選擇運(yùn)動(dòng)干預(yù)的治療方法，是通過(guò)不同強(qiáng)度和方式的鍛煉進(jìn)行降低血壓，從而對(duì)血壓增高，糖尿病、心血管疾病等進(jìn)行預(yù)防及治療。實(shí)踐表明，高血壓患者的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型越多、時(shí)間越長(zhǎng)，越容易將收縮壓和舒張壓降下來(lái)。不過(guò)也有部分患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，收縮壓下降得比較慢，而且持續(xù)時(shí)間也短。所以堅(jiān)持和規(guī)律的鍛煉，才可以降低血壓增高的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于多數(shù)患有高血壓病的患者在運(yùn)動(dòng)方面，要注意以下幾點(diǎn)：

（1）運(yùn)動(dòng)的方式：可以選擇有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練的方式，比如快走、蹬車(chē)、爬樓梯、游泳等。

（2）運(yùn)動(dòng)的時(shí)間：時(shí)間可以控制在30-60 分鐘，不過(guò)具體還要根據(jù)患者的病情決定，而且運(yùn)動(dòng)可以分成幾次進(jìn)行，最后總的運(yùn)動(dòng)時(shí)間在這個(gè)范圍即可。

（3）運(yùn)動(dòng)的頻率和強(qiáng)度：如果是病情剛恢復(fù)不久的患者，可以先從最低要求進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度不要過(guò)大。隨著病情逐漸穩(wěn)定，再逐漸增加運(yùn)動(dòng)的頻率和強(qiáng)度，但是也要根據(jù)身體狀況進(jìn)行調(diào)整，在運(yùn)動(dòng)中還要觀察心率、血壓、呼吸等基本體征。

（二）運(yùn)動(dòng)對(duì)冠心病的干預(yù)效果

冠心病是循環(huán)系統(tǒng)中常見(jiàn)的疾病，其中包括心絞痛、心肌梗死等類(lèi)型，其中由于心肌梗死引起的猝死是最嚴(yán)重的類(lèi)型。臨床癥狀多見(jiàn)于胸痛、胸悶、呼吸不暢，病情嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)放射痛、咽喉痛等，這種疾病發(fā)病快，如果不能得到及時(shí)有效地救治，會(huì)危及生命。所以在病情穩(wěn)定的情況下，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可以降低血糖、血脂、膽固醇，有效改善心肺功能，增強(qiáng)平衡力，提高生活質(zhì)量。

（1）運(yùn)動(dòng)的方式：有氧鍛煉、穩(wěn)定性和靈活性運(yùn)動(dòng)，如走步、騎自行車(chē)、練太極等。但是不建議選擇容易導(dǎo)致心率急劇上升的運(yùn)動(dòng)方式，以免心率過(guò)度加快、血壓升高，引發(fā)心血管風(fēng)險(xiǎn)事件。

（2）運(yùn)動(dòng)的時(shí)間：每天大約45-90 分鐘，可以分次進(jìn)行，比如上午、下午及晚飯后。在病情穩(wěn)定情況下，可以長(zhǎng)期堅(jiān)持此類(lèi)運(yùn)動(dòng)。

（3）運(yùn)動(dòng)的頻率和強(qiáng)度：由于患有心臟類(lèi)的疾病，在運(yùn)動(dòng)的頻率和強(qiáng)度上可以由少到多、由弱到強(qiáng)。但是在運(yùn)動(dòng)期間，如果病情出現(xiàn)變化，也要根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

（三）運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的干預(yù)效果

糖尿病有1 型、2 型及其他特異型三種類(lèi)型，1 型由自身的免疫性引起，2 型是由于胰島素分泌不足或者缺乏引起的，其他特異型見(jiàn)于基因缺陷、異常等原因，其中2 型比較常見(jiàn)。而2 型糖尿病病情嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起多種并發(fā)癥，比如糖尿病并發(fā)腎病、眼底病變、心臟病、神經(jīng)病變等，還有孕婦會(huì)引起妊娠期血糖升高及血壓增高等，所以糖尿病的預(yù)防及治療都要引起重視。在病情穩(wěn)定情況下，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，降低體重，控制病情及延緩疾病發(fā)展。

（1）運(yùn)動(dòng)的方式：有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)。對(duì)于患有糖尿病的患者，運(yùn)動(dòng)的主要目的是為了提高胰島素的敏感性，以及糾正血脂代謝。

（2）運(yùn)動(dòng)的時(shí)間：時(shí)間盡量選擇在兩餐之間進(jìn)行，每次運(yùn)動(dòng)在20-30 分鐘之間。但也要根據(jù)病情程度和并發(fā)癥病情，進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，如果體重偏胖，可以適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。

（3）運(yùn)動(dòng)的頻率和強(qiáng)度：每天可以進(jìn)行2-3 次鍛煉，分散運(yùn)動(dòng)時(shí)間以免過(guò)度疲憊，并且根據(jù)病情的輕重合理選擇運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度。

（四）運(yùn)動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)炎類(lèi)疾病的干預(yù)效果

關(guān)節(jié)炎類(lèi)的疾病多見(jiàn)于老年人，多數(shù)原因是隨著年齡的增長(zhǎng)，鈣質(zhì)流失過(guò)快，補(bǔ)充不足，而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)功能下降?；颊邥?huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位疼痛，或者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙等表現(xiàn)，病情嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)不能自主行走、臥床等情況，嚴(yán)重影響了日常生活。所以適當(dāng)?shù)亟o予運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可以延緩病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量。

（1）運(yùn)動(dòng)的方式：有氧運(yùn)動(dòng)、蹬車(chē)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)拉伸鍛煉，對(duì)于關(guān)節(jié)類(lèi)的疾病，可以針對(duì)性地選擇運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

（2）運(yùn)動(dòng)的時(shí)間：每天30-60 分鐘，也可以分次進(jìn)行，以免一次運(yùn)動(dòng)過(guò)量，損傷關(guān)節(jié)。

（3）運(yùn)動(dòng)的頻率和強(qiáng)度：病情較輕患者可以延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，適當(dāng)增大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，病情較重的患者可以減少活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度。尤其是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)類(lèi)的疾病，要選擇承重力小的運(yùn)動(dòng)方式鍛煉，這樣可以降低對(duì)關(guān)節(jié)面的磨損同時(shí)減少疼痛的出現(xiàn)。

四、今后開(kāi)展運(yùn)動(dòng)干預(yù)的措施

（一）提高患者與醫(yī)護(hù)人員對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的意識(shí)

在治療疾病的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員可以給患者講解運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)疾病恢復(fù)帶來(lái)的好處，讓患者慢慢改變對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的看法，正確認(rèn)識(shí)和確定這種方法對(duì)疾病后期恢復(fù)的作用。而患者通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的了解，也改變了傳統(tǒng)治療的思維意識(shí)，在選擇藥物、手術(shù)治療的同時(shí)，又多了一項(xiàng)治療方案，并且能夠真正理解這項(xiàng)治療措施對(duì)于慢病的益處，也增加患者積極參與這項(xiàng)治療方法的信心。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，也要對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的治療進(jìn)行全方面的學(xué)習(xí)和了解，這樣在給患者講解和治療時(shí)，才能針對(duì)不同病情，給出有針對(duì)性的治療方案，從而降低疾病給患者帶來(lái)的痛苦，加快恢復(fù)的時(shí)間。

（二）培養(yǎng)優(yōu)秀的專(zhuān)業(yè)人才

運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要是對(duì)慢病患者進(jìn)行科學(xué)、個(gè)性化地制定治療方案，并且進(jìn)行跟蹤和有效的實(shí)施，與臨床的治療也是相互聯(lián)系、密不可分的。首先，在各個(gè)醫(yī)學(xué)院校除了臨床、口腔、麻醉等專(zhuān)業(yè)之外，也要根據(jù)具體情況適當(dāng)增設(shè)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，并且進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。其次，在醫(yī)院也要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療專(zhuān)業(yè)知識(shí)的重視，定期進(jìn)行培訓(xùn)，有條件的可以組建相關(guān)的治療團(tuán)隊(duì)，在工作方面要盡力支持。目前，我國(guó)這類(lèi)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)療中心還比較缺乏，甚至可以說(shuō)處于起始階段，還需要增加推廣力度，讓更多的人認(rèn)識(shí)和了解運(yùn)動(dòng)干預(yù)，而這些也離不開(kāi)國(guó)家的支持和幫助。最后，由于有限的專(zhuān)業(yè)人員完全不能滿足慢病患者的需求，所以相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以分批派醫(yī)療護(hù)理人員到這些運(yùn)動(dòng)中心定期學(xué)習(xí)，也可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程上課，在不斷地學(xué)習(xí)與實(shí)踐中，逐漸提升運(yùn)動(dòng)治療的技術(shù)。

（三）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

運(yùn)動(dòng)干預(yù)不能盲目進(jìn)行，雖然有些患者的身高、體重以及年齡都相差不多，但是疾病的患病程度、恢復(fù)情況以及每個(gè)人的心肺功能、身體素質(zhì)都是不一樣的，貿(mào)然進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可能會(huì)起到反作用。因此，在進(jìn)行治療前，還是要對(duì)每個(gè)患者的體重、心肺功能、肌力、耐力等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，并且預(yù)測(cè)在運(yùn)動(dòng)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件并有針對(duì)性地進(jìn)行防范，從而提高治療效果及安全性。

（四）將運(yùn)動(dòng)干預(yù)與醫(yī)保有效聯(lián)合

在醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并且有序開(kāi)展工作后，可以將運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療方案打包成類(lèi)似于體檢套餐等形式供患者選擇，同時(shí)設(shè)定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以體現(xiàn)醫(yī)療工作的價(jià)值，還可以納入醫(yī)保，減輕患者負(fù)擔(dān)，增加慢病患者參與運(yùn)動(dòng)治療的積極性。