王居易教授經(jīng)絡(luò)診察法結(jié)合六經(jīng)氣化理論治療原發(fā)性頭痛經(jīng)驗擷英

孫 潔 孟笑男

1.北京小湯山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)科，北京 102211；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100035

原發(fā)性頭痛（primary headache，PH）是指具有某種特定發(fā)病機制、獨立且不“源于”其他任何一種疾病的頭痛診斷[1]，其無論從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分類[2-3]，還是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)范疇均屬于頭痛的一種[4]，發(fā)病率極高，每人一生幾乎都會遭遇。PH 分為偏頭痛、緊張性頭痛和叢集性頭痛[5]，長期嚴(yán)重頭痛會對患者身心健康造成巨大不良影響，因此被世界衛(wèi)生組織列為十大失能疾患之一[6]，復(fù)雜且龐大的PH 群體，對患者和社會造成了沉重負(fù)擔(dān)[7-8]。

針灸在治療PH 中亦發(fā)揮著不可替代的作用，但選穴多集中于百會、陽白、印堂及太陽，臨床效果有待進(jìn)一步證實[9]。首都國醫(yī)名師王居易教授（1937—2017）根植《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，創(chuàng)立了經(jīng)絡(luò)診察法[10]。王教授認(rèn)為，針灸治療PH 不應(yīng)局限于中醫(yī)內(nèi)科思維中臟腑、氣血辨證，僅取頭痛局部穴位，而忽略經(jīng)絡(luò)辨證。治療本病首先應(yīng)通過經(jīng)絡(luò)診察法對疼痛部位進(jìn)行歸經(jīng)，再對此經(jīng)遠(yuǎn)端循行進(jìn)一步診察，將察經(jīng)結(jié)果聯(lián)合頭痛性質(zhì)辨別病變經(jīng)絡(luò)及其虛實[11]；同時結(jié)合六經(jīng)氣化理論，深度識別病經(jīng)是否存在“合病”或“并病”，如累及多條經(jīng)絡(luò)，則病經(jīng)傳變往往遵循同名經(jīng)、表里經(jīng)互傳；最后主張減少局部取穴、增加遠(yuǎn)端特定對穴。筆者經(jīng)王教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承指導(dǎo)，在針灸臨證應(yīng)用中獲益頗多，現(xiàn)將其針灸治療PH 經(jīng)驗歸納總結(jié)如下。

1 基于經(jīng)絡(luò)診察，辨別病變經(jīng)絡(luò)

1.1 頭痛部位結(jié)合經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)端異常確定病經(jīng)

對于頭痛部位，依據(jù)經(jīng)絡(luò)在頭面循行的路線歸屬，通常分為前額部、側(cè)部、后部、顛頂部及全頭部[12]：前額部屬陽明；側(cè)部屬少陽；后部屬太陽；顛頂屬厥陰。王教授認(rèn)為若全頭皆痛，常與多經(jīng)受累或督脈為病有關(guān)。因此PH 部位與經(jīng)絡(luò)循行所過產(chǎn)生直接聯(lián)系的是陽明、少陽、太陽三陽經(jīng)及厥陰和督脈。

王教授認(rèn)為不可簡單以頭痛部位所屬經(jīng)絡(luò)決定病經(jīng)，因為“頭痛”為主觀癥狀，可出現(xiàn)痛處定位不準(zhǔn)，不可簡單憑由頭痛部位以確定病經(jīng)，還必須在所屬經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)端進(jìn)行診察方可確認(rèn)。此時遠(yuǎn)端經(jīng)絡(luò)診察多從腕踝部（原穴）向肘膝部（合穴）進(jìn)行[10]。若經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)端循行出現(xiàn)異常，則可最終確定局部疼痛歸經(jīng)的準(zhǔn)確性。

1.2 頭痛性質(zhì)結(jié)合經(jīng)絡(luò)局部及遠(yuǎn)端異常性狀確定病經(jīng)虛實

王教授在臨床中將PH 疼痛性質(zhì)歸納為刺痛、劇痛、跳痛、鈍痛、脹痛及隱痛共6 種，認(rèn)為疼痛性質(zhì)對于疾病虛實的診斷具有重要意義：刺痛、劇痛、跳痛多為實證；鈍痛、脹痛及隱痛多為虛證。《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實虛，切而循之，按而彈之?！苯?jīng)絡(luò)診察所及異常通常有結(jié)節(jié)、結(jié)塊、脆絡(luò)、結(jié)絡(luò)、局部肌肉緊張度增高、松軟塌陷、水泡感及滯澀疼痛8 種[13]，認(rèn)為結(jié)節(jié)、結(jié)塊、局部肌肉緊張度增高及滯澀疼痛多為實證，脆絡(luò)、結(jié)絡(luò)、松軟塌陷和水泡感多提示虛證[11]。只有當(dāng)疼痛性質(zhì)與經(jīng)絡(luò)異常性質(zhì)吻合，才能明確判定本病的虛實狀態(tài)，為下一步的選經(jīng)、取穴奠定基礎(chǔ)。

2 結(jié)合六經(jīng)氣化，選擇治療經(jīng)絡(luò)

辨別病變經(jīng)絡(luò)為治療PH 第一步，但病變經(jīng)絡(luò)并不一定就是治療經(jīng)絡(luò)，還要根據(jù)六經(jīng)氣化特點包括“開闔樞”與患者癥狀能夠較好地契合，才可最終選定治療經(jīng)絡(luò)。PH 病因病機千差萬別，影響經(jīng)絡(luò)錯綜復(fù)雜，需要醫(yī)者仔細(xì)結(jié)合六經(jīng)氣化與證候“對接”，最終選取治療經(jīng)絡(luò)。

此中六經(jīng)氣化主要指六經(jīng)分別對應(yīng)承接自然界中六氣，即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，《素問·六微旨大論篇》中有“少陽之上，火氣治之；陽明之上，燥氣治之；太陽之上，寒氣治；厥陰之上，風(fēng)氣治之；少陰之上，熱氣治之；太陰之上，濕氣治之”。六氣太過或不及則化為六淫，通過外感或內(nèi)傷，通過影響六經(jīng)、累及臟腑以病[14]，可結(jié)合診察結(jié)果對接與之對應(yīng)氣化功能的經(jīng)絡(luò)初步確定治療經(jīng)絡(luò)。而在“開闔樞”理論中，太陰、太陽主開，少陰、少陽主樞，厥陰、陽明主闔，常提示病位所處位置深淺，如“開”則提示病位屬表，“闔”則提示病位屬里，而“樞”則往往位于半表半里；此對于六經(jīng)氣化理論作為重要補充的同時，也在一定程度上根據(jù)病位確定治療經(jīng)絡(luò)。

2.1 選擇病變本經(jīng)

王教授認(rèn)為治療經(jīng)絡(luò)選取病變本經(jīng)，通常見于病程較短、實證為主、疼痛程度尚不劇烈的PH，其頭痛部位與所屬經(jīng)絡(luò)異常高度吻合，病變經(jīng)絡(luò)相對固定在某一條經(jīng)，病因病機與此經(jīng)氣化特征相符，此時可選擇病變本經(jīng)作為治療經(jīng)絡(luò)；結(jié)合王教授經(jīng)驗，此類PH多累及主“開”的太陽經(jīng)或太陰經(jīng)，主要對應(yīng)“寒”或“濕”，病位多較淺；至多不超越“樞機”所對應(yīng)的少陽或少陰。

2.2 病經(jīng)與其同名經(jīng)共取

隨著PH 病久，首先會影響與之互為手足之同名經(jīng)。同名兩經(jīng)之氣相互灌滲匯通，其臨床功用存在同化性、趨向性和互助性，《周易·乾》中首提到“同氣相求”的概念[15]。手足同名經(jīng)具有同氣相求的特性，因此手足同名經(jīng)其中任何一條經(jīng)絡(luò)為病，假以時日容易出現(xiàn)同名經(jīng)“共振”和“共鳴”，這種特性也為臨床選經(jīng)取穴提供了新的思路。臨證時手足同名經(jīng)同取，能將手足同名經(jīng)氣化效應(yīng)最大化，極大調(diào)整手足兩經(jīng)逆亂之氣機。對于PH 日久出現(xiàn)虛實夾雜的經(jīng)絡(luò)狀態(tài)時，僅選取本經(jīng)或其表里經(jīng)不能更好調(diào)整氣血，便可聯(lián)合選取病經(jīng)同名經(jīng)，強化對經(jīng)絡(luò)氣血狀態(tài)的調(diào)整。此種情形王教授認(rèn)為病經(jīng)可涉及六經(jīng)，涵蓋“開闔樞”三部。

2.3 合病或并病時選多條傳變經(jīng)絡(luò)

PH 病機雜合而至加之病情日久，最易出現(xiàn)多經(jīng)為病，常提示病經(jīng)傳變。王教授借用《傷寒論》中“合病”與“并病”的概念：即兩條或兩條以上經(jīng)絡(luò)受累同時為病稱為合?。灰唤?jīng)病變未罷，復(fù)傳另一經(jīng)脈稱為并病。同時王教授認(rèn)為，“六經(jīng)傳變”在《傷寒論》中適用于外感傷寒后傳變，多數(shù)醫(yī)者傾向“太陽-少陽-陽明，太陰-少陰-厥陰”的觀點[14]，但因經(jīng)絡(luò)循行鄰近性，更容易直接向其經(jīng)氣交接相連的表里經(jīng)傳變。例如少陽為病，多傳厥陰，陽明為病，多傳太陰，太陽為病，多傳少陰。若病情從陽入陰、由表及里，則提示病情加重；若從陰轉(zhuǎn)陽、由里及表，多提示病情緩解。此時要根據(jù)各個病經(jīng)虛實情況，選取多條經(jīng)絡(luò)。

3 取穴“遠(yuǎn)主局輔”，首選特定穴組

王教授將針灸臨床中病癥可分為“經(jīng)筋病”和“臟腑病”，認(rèn)為局部取穴多用于筋經(jīng)病治療，遠(yuǎn)端取穴主要治療臟腑病[16]，PH 屬于廣義的臟腑病，故應(yīng)以遠(yuǎn)端取穴為主；針刺的補瀉是寓于腧穴本身，即選取穴位的自身性質(zhì)即決定了補瀉，因此在臨床中注重通過不同穴性的特定穴配伍治療各種不同虛實的PH。

3.1 井合取穴瀉實

《難經(jīng)》第六十八難云：“井主心下滿……合主逆氣而泄?！本ㄒ蜃陨黼蜓ńY(jié)構(gòu)特殊，位于四肢末端，因此臨床中王教授使用井穴多采用放血，對其認(rèn)識有三[17]：少量放血（8 滴以內(nèi)）多為引陽通絡(luò)，以行為通；適量放血（8～15 滴）為化瘀導(dǎo)滯，祛除宛陳；大量放血（15 滴以上）為清熱解毒?！昂现髂鏆舛埂?，指本經(jīng)或同名經(jīng)氣機逆亂失調(diào)[18]，合穴司氣機調(diào)復(fù)；井合配穴則清瀉本經(jīng)實邪，放血滴數(shù)多在8 滴以上。凡PH病性為實者，無論六經(jīng)何經(jīng)為病，均可采用病經(jīng)井合配血，清瀉實邪。

3.2 原絡(luò)取穴補虛

“原”意為本源、根源，乃生命活動原動力，是十二經(jīng)脈保持正常氣血運行之根本。十二原穴分布于腕、踝關(guān)節(jié)部位，乃經(jīng)絡(luò)所聯(lián)通臟腑原氣經(jīng)行留止之所。陰經(jīng)原輸合一，對本經(jīng)氣血虧虛具有極大補益之功；陽經(jīng)原輸不同，原穴可極大推動本經(jīng)氣血運行，以行為補；絡(luò)穴一穴通兩經(jīng)，溝通表里，用于表里同病，氣血不足[19]。本經(jīng)原絡(luò)取穴可用于補益本經(jīng)與表里經(jīng)氣血虧虛。

3.3 原合取穴調(diào)經(jīng)

原穴偏于補益氣血，合穴長于清瀉調(diào)經(jīng)，此配穴可用于臨床中虛實夾雜，虛實共存者，補瀉共聚，調(diào)整經(jīng)絡(luò)。在病程日久PH 中，單純實邪為病或單純氣血虧虛者均較為少見，多為虛實夾雜、陰陽同病者。因此治病求于本，在補虛時選取病經(jīng)本經(jīng)或互為表里之陰經(jīng)原穴以補虛，選取本經(jīng)或同名經(jīng)合穴以瀉實。

4 驗案舉隅

病案1：患者，男，32 歲，主訴：左側(cè)顳部疼痛1 個月。于2021 年4 月10 日至北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科就診。患者1 個月前因工作壓力，逐漸出現(xiàn)左側(cè)顳部疼痛，跳痛為主，每遇情緒低落時加重，曾于北京大學(xué)第一醫(yī)院行頭CT 及MRI 檢查，除外顱內(nèi)器質(zhì)性病變，診斷“PH”“焦慮抑郁狀態(tài)”，自述曾口服“止疼藥”及“抗焦慮藥”，癥狀時輕時重，現(xiàn)求針灸治療至北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸就診?？滔掳Y見：左側(cè)顳部疼痛，情緒低落時尤甚，納尚可，夜眠較差，二便尚調(diào)，舌紅，苔稍膩，脈弦數(shù)。診斷：PH。察經(jīng)[10，13]：左側(cè)頷厭、懸顱、懸厘壓痛明顯，地五會、足臨泣可及脆絡(luò)；手少陽經(jīng)陽池至支溝可及結(jié)節(jié)伴壓痛；余經(jīng)絡(luò)未及明顯異常。辨經(jīng)：病在少陽經(jīng)，選經(jīng)為少陽經(jīng)，針刺左側(cè)懸顱、懸厘、支溝、陽陵泉、外關(guān)、足臨泣。均采用0.25 mm×25 mm 毫針（華成針灸針，北京科苑達(dá)醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)針約20 mm，平補平瀉得氣后留針20 min；同時左足竅陰放血16 滴（一次性采血針，北京瑞成醫(yī)療器械有限公司，型號：28G）。2021 年4 月10 至12 日，每日治療1 次。2021 年4 月13 日四診時，患者訴頭痛好轉(zhuǎn)，情緒改善。復(fù)察經(jīng)絡(luò)：左側(cè)頷厭、懸顱、懸厘基本消失，地五會、足臨泣脆絡(luò)未及；手少陽經(jīng)陽池至支溝可及結(jié)節(jié)，壓痛消失；停足竅陰放血。2021 年4 月15 日六診后，患者頭痛基本消失，隨訪1 個月未再復(fù)發(fā)。

按語：此為新病，少陽經(jīng)氣機郁滯、樞機不利，故經(jīng)絡(luò)診察時不論局部還是少陽經(jīng)遠(yuǎn)端均可見異常；王教授認(rèn)為少陽主樞、主火，與情志不舒郁而化火相關(guān)；因病程較短，察經(jīng)未及其表里經(jīng)厥陰異常，仍在陽分、氣分，未傳厥陰，未入陰血，故選穴時遵循同名經(jīng)同取，同氣相求；跳痛及察經(jīng)所及壓痛與結(jié)節(jié)提示經(jīng)絡(luò)異常皆以實證為主；取外關(guān)-足臨泣與支溝-陽陵泉同名經(jīng)兩組對穴，對于少陽郁熱、未入厥陰，可疏解少陽，行氣化熱；此為新病，局部氣滯血瘀，故取少陽井穴放血16 滴以清熱止痛[17]；因此井合配穴，祛瘀瀉實；四診后患者熱象好轉(zhuǎn)，故停放血，配穴體現(xiàn)了“遠(yuǎn)主局輔”的原則。按照王教授經(jīng)驗，若病久不愈，多由表入里、由陽至陰、由氣轉(zhuǎn)血；根據(jù)經(jīng)絡(luò)氣化及“開闔樞”理論，少陽主樞，厥陰主闔，當(dāng)樞機不利，久不得疏，可內(nèi)傳內(nèi)闔；厥陰者多血少氣，久而郁熱耗傷陰血；因此選絡(luò)穴內(nèi)關(guān)、蠡溝，溝通表里；曲泉、太沖配伍，原合配穴，補瀉兼施；大陵可益陰清瀉郁熱，行間乃足厥陰滎火穴，作為本經(jīng)子穴可瀉火祛風(fēng)。

病案2：患者，女，50 歲，主訴：頭痛2 年有余。于2019 年6 月19 日至北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科就診?；颊? 年前因更年期出現(xiàn)頭部疼痛，全頭痛，前額尤甚，曾于火箭軍醫(yī)院行頸動脈超聲示“雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始處斑塊形成”，TCD 未及異常，頭MRI 示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠腔隙性梗死”，診斷“PH”，間斷行手法按摩及保守治療，癥狀時有反復(fù)，刻下癥見：全頭疼痛，前額尤甚，納差，眠尚可，小便可，大便時干，2～3 日1 行，舌紅苔膩，脈滑細(xì)。中西醫(yī)診斷：PH。察經(jīng)[10，13]：雙側(cè)頷厭、神庭、百會及頭維鈍痛；手太陰經(jīng)孔最至尺澤可及結(jié)節(jié)伴壓痛；足太陰經(jīng)三陰交壓痛，地機至陰陵泉滯澀感；手陽明經(jīng)三里至曲池結(jié)節(jié)，足陽明經(jīng)上巨虛至豐隆壓痛；督脈前頂穴及后頂穴凹陷伴脹痛。辨經(jīng)：病在太陰經(jīng)、陽明經(jīng)、督脈；選經(jīng)：陽明經(jīng)、督脈。取穴：雙側(cè)頭維、足三里、手三里、建里、神庭、百會，針具及操作同案1。2019 年6 月20 日二診自覺頭痛改善不明顯，頭痛，困重，自覺乏力。上穴復(fù)加尺澤，陰陵泉與前頂，后覺頭痛好轉(zhuǎn)，困重感減輕少許，仍覺乏力。自2019 年6 月21 日起上方復(fù)加懸起灸腰陽關(guān)，命門，每日1 次，每穴10 min。2019 年6 月28 日診后頭痛未作，乏力改善，1 個月后隨訪，未再發(fā)作。

按語：王教授認(rèn)為病經(jīng)傳變可“合病”“并病”同時出現(xiàn)。此案為典型的多經(jīng)為病基礎(chǔ)上出現(xiàn)了傳變?；颊哧柮黝^痛，可因陽明氣血瘀滯所致，未愈進(jìn)一步傳其表里經(jīng)太陰，故察經(jīng)時可及陽明、太陰異常；手三里、足三里、建里被王教授稱之“三個里”，可補益陽明氣血虧虛，以治其本；太陰主濕，濕邪不解，困于體內(nèi)，則見困重乏力，故一診后加用尺澤-陰陵泉，太陰同名經(jīng)合穴，清利濕邪[20]，以治其標(biāo)。王教授言“頂者，顛也”，前頂屬督脈，卻尤善因氣血不能上榮于頭面所致頭痛，其可升清祛濁，益氣填精，亦圖其本。自三診后溫和灸可溫陽益氣養(yǎng)血，此為氣血兼顧，虛實并進(jìn)，標(biāo)本兼施。此病案可體現(xiàn)出對于“合病”“并病”同時出現(xiàn)的復(fù)雜PH 案例，臨床治療中可多經(jīng)同取，注重督脈為一身陽脈之海，借以艾灸，助其補虛之功；同名經(jīng)合穴瀉實，表里經(jīng)同取以補虛，標(biāo)本兼治。

5 小結(jié)

王教授常言：“五臟育精而主命，經(jīng)絡(luò)灌滲而主生。”強調(diào)經(jīng)絡(luò)與臟腑作用同等重要，臨證時不贊同將經(jīng)絡(luò)辨證與中醫(yī)內(nèi)科八綱、臟腑等辨證思路割裂甚至完全忽略經(jīng)絡(luò)辨證。PH 病因病機錯綜復(fù)雜，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其病因病機及臨床治療研究不斷深入[2，21-25]，因此針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)藥代表治療PH 亦需根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證自身特點總結(jié)出一套體系。首先，王教授認(rèn)為頭痛部位歸經(jīng)僅為病經(jīng)確定初步指明方向，還需通過對其經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)端即肘膝以下部位診察而確定；同時經(jīng)絡(luò)異常性質(zhì)分屬虛實：結(jié)節(jié)、結(jié)塊、壓痛、滯澀多為實證；而結(jié)絡(luò)，脆絡(luò)、水泡感及松軟陷下多為虛證。當(dāng)經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)端異常和局部疼痛成功“對接”，病變經(jīng)絡(luò)及其虛實才可最終確認(rèn)。同時，病經(jīng)不簡單等同治療經(jīng)絡(luò)，選取治療經(jīng)絡(luò)還應(yīng)考慮經(jīng)絡(luò)氣化特點，分析頭痛證候是否符合本經(jīng)、表里經(jīng)氣化特點，并提出經(jīng)絡(luò)異常傳變多遵循同名經(jīng)或表里經(jīng)傳變，故選經(jīng)可選本經(jīng)、同名經(jīng)或表里經(jīng)。最后，在穴位選取上，選擇相應(yīng)遠(yuǎn)端特定穴，強調(diào)“遠(yuǎn)主局輔”，通過瀉實、補虛、補瀉兼施等特定穴組合，全面詮釋了補瀉。因此王教授在基于經(jīng)絡(luò)診察通過經(jīng)絡(luò)氣化對PH 治療上，從“辨經(jīng)-選經(jīng)-取穴”出發(fā)，形成了一整套系統(tǒng)的閉環(huán)，這也為PH 的針灸治療開辟了新天地。