模擬器教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)中的應(yīng)用與思考

張 菁 芮 娜 冉 紅 張平洋▲

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院教育處，江蘇南京 210006；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210006

臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，需要學(xué)生在完成基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)后積極參加臨床技能訓(xùn)練，由此獲得必備的臨床醫(yī)療能力，這是醫(yī)學(xué)生成為合格臨床醫(yī)師的重要保證[1]。針對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)的調(diào)查研究結(jié)果證明，臨床技能位于我國(guó)高校醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)排序之首，而醫(yī)學(xué)生臨床能力的培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2-3]。一直以來(lái)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐都是在患者中進(jìn)行的，在診療過(guò)程中學(xué)習(xí)臨床技能，以“師傅帶徒”模式下的觀摩學(xué)習(xí)為主。隨著《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐行為范圍的限制，加上近年來(lái)患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)、醫(yī)患關(guān)系趨于緊張、帶教老師的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)增加等諸多因素影響，傳統(tǒng)教學(xué)方法已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)新形勢(shì)下臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)需要[4]。學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)少，臨床技能培養(yǎng)效果多不理想，醫(yī)學(xué)教育工作者需要積極探索新方法或途徑來(lái)不斷提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的質(zhì)量[5]。與此同時(shí)，隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的探索應(yīng)用，模擬器（主要包括多功能模擬系統(tǒng)模型或虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)模型）輔助教學(xué)也成為現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中提高學(xué)生臨床技能的重要形式之一。模擬器教學(xué)輔助和促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)突出，不僅能保證臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)的高效完成，而且有助于激發(fā)學(xué)生進(jìn)行發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的思考，引領(lǐng)學(xué)生著眼前沿領(lǐng)域，通過(guò)促進(jìn)教學(xué)及觀摩，尤其是操作訓(xùn)練和考試測(cè)評(píng)，極大提高了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的水平[6-8]。

1 模擬器教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的應(yīng)用分析

1.1 模擬器教學(xué)在麻醉及超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

有研究顯示，國(guó)內(nèi)較早地在麻醉和超聲交叉領(lǐng)域開(kāi)始了模擬器教學(xué)[9]。婁智超等[10]報(bào)道，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖模擬器能使住院醫(yī)師更好地掌握?qǐng)D像獲取技術(shù)及解剖結(jié)構(gòu)識(shí)別。黃梟等[11]的研究則進(jìn)一步顯示，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖模擬器培訓(xùn)比單純臨床實(shí)踐更有利于麻醉科醫(yī)師準(zhǔn)確快速地識(shí)別和掌握常用切面，證明模擬器培訓(xùn)教學(xué)效果更好。郭瀟瀟等[12]發(fā)現(xiàn)，北京協(xié)和醫(yī)院心臟超聲輪轉(zhuǎn)學(xué)員經(jīng)模擬器培訓(xùn)能更高效地掌握操作獲取圖像技術(shù)。還有研究顯示，以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)結(jié)合超聲模擬器可以大大激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高其超聲操作的水平[13]。還有研究表明，Heartworks 模擬器和U/S Mentor 模擬器的經(jīng)胸心臟超聲教學(xué)效果相近，但二者均優(yōu)于傳統(tǒng)授課型教學(xué)[14]。

1.2 模擬器教學(xué)在外科專業(yè)技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

張明亮等[15]以臨床本科見(jiàn)習(xí)學(xué)生為研究對(duì)象，比較了乳腺模擬器與傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)學(xué)生教學(xué)成效的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在乳腺外科教學(xué)中，乳房觸診模擬器教學(xué)能夠提高教學(xué)效率和學(xué)生滿意度。

外科學(xué)手術(shù)作為操作性極強(qiáng)的技能，模擬器教學(xué)在此方面的推廣也備受期待。普外科現(xiàn)階段的模擬器實(shí)際應(yīng)用主要集中在腹腔鏡操作技能培訓(xùn)中，陳元貴等[16]報(bào)道，自制的腹腔鏡穿刺模擬器不僅可提高腹腔操作技能培訓(xùn)效果，而且還能激發(fā)學(xué)生腹腔鏡學(xué)習(xí)的積極性。王磊等[17]探討前列腺電切模擬器在經(jīng)尿道前列腺電切教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值，證明前列腺電切模擬器可以快速提高學(xué)員的操作技能。最近，何竑超等[18]選擇上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院27 名泌尿外科住培學(xué)員，借助經(jīng)尿道手術(shù)模擬器開(kāi)展了膀胱鏡操作系統(tǒng)培訓(xùn)的研究，發(fā)現(xiàn)基于模擬器系統(tǒng)的膀胱鏡教學(xué)不僅對(duì)零基礎(chǔ)初學(xué)者有較好的教學(xué)效果，且對(duì)具有一定基礎(chǔ)的醫(yī)師也有促進(jìn)學(xué)習(xí)的作用。另外，朱一辰等[19]還開(kāi)展了電腦膀胱鏡模擬器在住院醫(yī)師膀胱鏡檢查培訓(xùn)教學(xué)中的作用研究，證實(shí)URO Mentor 模擬操作可有效提高住培醫(yī)生掌握膀胱鏡操作的進(jìn)度。

除上述外科亞專業(yè)方向的模擬器教學(xué)應(yīng)用外，模擬器在神經(jīng)及血管外科介入手術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用也受到了關(guān)注。王黎洲等[20]報(bào)道，住培醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)應(yīng)用ANGIO Mentor 血管介入手術(shù)模擬器，能夠提高操作能力，縮短介入操作時(shí)間。來(lái)志超等[21]證明，使用血管腔內(nèi)模擬器教學(xué)可以提高醫(yī)學(xué)生的血管介入操作技能和職業(yè)興趣。韓冰莎等[22]報(bào)道，以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法結(jié)合模擬訓(xùn)練器應(yīng)用于神經(jīng)介入帶教具有良好的教學(xué)效果，有助于進(jìn)修學(xué)員提升專業(yè)知識(shí)和手術(shù)操作技能。

1.3 模擬器教學(xué)在婦產(chǎn)科專業(yè)技能訓(xùn)練中的應(yīng)用

張海玲等[23]將50 名產(chǎn)科住培醫(yī)師隨機(jī)分為情景模擬演練聯(lián)合模擬人的教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，比較兩組的教學(xué)效果，教學(xué)效果評(píng)價(jià)包括理論考試、技能測(cè)試和問(wèn)卷調(diào)查三部分，結(jié)果顯示，應(yīng)用模擬人聯(lián)合情景模擬演練教學(xué)法可以顯著提高產(chǎn)科住培學(xué)員的理論成績(jī)及操作技能，提高學(xué)員學(xué)習(xí)的自信心。李從青等[24]報(bào)道了應(yīng)用腹腔鏡模擬器訓(xùn)練在婦科腹腔鏡技能操作教學(xué)中的效果，將30 名本科實(shí)習(xí)生、專碩生及住培生作為研究對(duì)象，結(jié)果證明，通過(guò)模擬器訓(xùn)練能有效提高婦科腹腔鏡技能操作水平。張丹丹等[25]進(jìn)一步的研究表明，以模擬器教學(xué)為核心的“Miller金字塔”原理分層教學(xué)模式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。方碧妹等[26]對(duì)無(wú)宮腔鏡獨(dú)立操作經(jīng)驗(yàn)的31 名住培學(xué)員進(jìn)行宮腔鏡模擬器訓(xùn)練前后的測(cè)試成績(jī)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模擬器可以為學(xué)員提供反復(fù)練習(xí)的機(jī)會(huì)，可提高宮腔鏡的操作水平。

1.4 模擬器教學(xué)在其他專業(yè)技能訓(xùn)練中的應(yīng)用

顧怡明等[27]選擇了46 名呼吸科醫(yī)師參加支氣管鏡操作系統(tǒng)培訓(xùn)，將其分為模擬器組和傳統(tǒng)教學(xué)組，觀察其操作的速度、靈活性和準(zhǔn)確性并做比較，結(jié)果表明，模擬器應(yīng)用在支氣管鏡培訓(xùn)中可起到重要的作用。張健等[28]報(bào)道了醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)聯(lián)合以問(wèn)題為導(dǎo)向等教學(xué)方法在白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，以眼科顯微手術(shù)模擬器訓(xùn)練為中心的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)等方法可以提高培訓(xùn)的教學(xué)效果，有效減少初學(xué)者的手術(shù)并發(fā)癥。

2 針對(duì)模擬器教學(xué)的思考和建議

2.1 模擬器教學(xué)值得在多層面、多專業(yè)培訓(xùn)教學(xué)中推廣應(yīng)用

從上述的模擬器教學(xué)應(yīng)用分析不難發(fā)現(xiàn)，其有助于學(xué)員臨床技能掌握的作用是明確的[29-33]，優(yōu)點(diǎn)也是肯定的，如其應(yīng)用的有效性、安全性、可重復(fù)性和信息可及時(shí)反饋性，不侵犯患者隱私權(quán)，訓(xùn)練操作時(shí)允許出錯(cuò)等，值得大力推廣應(yīng)用。實(shí)際上，目前此類應(yīng)用的對(duì)象仍以醫(yī)學(xué)住培生為主，建議可爭(zhēng)取在實(shí)習(xí)本科生、研究生、進(jìn)修醫(yī)師，尤其是住培訓(xùn)練完成后的?？漆t(yī)生技能培養(yǎng)中進(jìn)行應(yīng)用，以不斷擴(kuò)大模擬器教學(xué)提升培訓(xùn)效能的影響。與此同時(shí)，目前模擬器教學(xué)涉及的專業(yè)有限，應(yīng)該得到拓展，尤其是一些實(shí)際操作技能比重較高的專業(yè)，比如近年來(lái)迅速崛起的介入醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)治療，對(duì)這些操作性很強(qiáng)的專業(yè)而言，技能訓(xùn)練至關(guān)重要，但傳統(tǒng)進(jìn)修耗時(shí)長(zhǎng)，學(xué)習(xí)以觀摩為主，動(dòng)手機(jī)會(huì)少。因此，建議將模擬器教學(xué)輔助臨床醫(yī)學(xué)的技能訓(xùn)練教育在多層次培訓(xùn)對(duì)象和多專業(yè)兩方面進(jìn)行推廣應(yīng)用。

2.2 模擬器教學(xué)需要在高質(zhì)量完成理論知識(shí)傳授的基礎(chǔ)上進(jìn)行

研究表明[34-35]，模擬器教學(xué)促進(jìn)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)的效果并非單方面的，該方法不僅能提高學(xué)員臨床技能訓(xùn)練的培訓(xùn)效能，而且還有助于激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，有助于學(xué)員對(duì)理論知識(shí)的理解和掌握。但也應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，必須在認(rèn)真完成相關(guān)理論知識(shí)教學(xué)計(jì)劃的基礎(chǔ)上來(lái)開(kāi)展模擬器教學(xué)，不能為了盡快完成培養(yǎng)計(jì)劃就敷衍或隨意刪減基礎(chǔ)理論教學(xué)。雖然模擬器教學(xué)有助于學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解掌握，但這不能成為理論知識(shí)教授質(zhì)量降低的借口，否則也將影響臨床技能訓(xùn)練教學(xué)效果，難以達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)。

2.3 規(guī)范的教學(xué)方案和高質(zhì)量的計(jì)劃執(zhí)行是模擬器教學(xué)質(zhì)量保證的核心環(huán)節(jié)

除了高質(zhì)量基礎(chǔ)理論知識(shí)傳授外，模擬器教學(xué)也應(yīng)按照既定方案和計(jì)劃內(nèi)容來(lái)進(jìn)行，這一點(diǎn)非常重要。如南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）和南京鼓樓醫(yī)院、東南大學(xué)中大醫(yī)院聯(lián)合開(kāi)展的“2021 年度南京地區(qū)住培醫(yī)師心臟超聲模教學(xué)精品課程”教學(xué)中，模擬人教學(xué)訓(xùn)練中的心臟切面要求、操作手法要求等都是按照國(guó)際相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行的，包括模擬器應(yīng)用后的訓(xùn)練考核也是嚴(yán)格按照其要求來(lái)執(zhí)行的，所以培訓(xùn)總體效果好，學(xué)員滿意度高。如果只是用模擬人作為吸引人氣的“噱頭”，既無(wú)計(jì)劃也無(wú)考核，促進(jìn)學(xué)員技能學(xué)習(xí)的效果將難以保證。相信隨著模擬器教學(xué)的不斷深入，我國(guó)也會(huì)制訂出相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)論如何，模擬器教學(xué)的計(jì)劃都應(yīng)該要得到落實(shí)，才能真正起到提高臨床技能教學(xué)質(zhì)量的效果。

2.4 探索靈活開(kāi)展模擬器教學(xué)的具體辦法是促進(jìn)教學(xué)創(chuàng)新和水平提高的重要途徑

模擬器教學(xué)總體教學(xué)計(jì)劃內(nèi)容和方案是確定的，但具體教學(xué)內(nèi)容安排可以是因人因?qū)I(yè)不同的，如對(duì)學(xué)員的訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練方式可以根據(jù)其自身情況來(lái)制訂，對(duì)有一定工作和技能基礎(chǔ)的學(xué)員，可以酌情減短初級(jí)訓(xùn)練內(nèi)容或直接進(jìn)入高級(jí)技能訓(xùn)練，或在較難掌握的操作環(huán)節(jié)增加練習(xí)次數(shù)，抑或新手學(xué)員需要循序漸進(jìn)，培訓(xùn)初期練習(xí)時(shí)長(zhǎng)可稍靈活放松些。模擬器教學(xué)中教學(xué)方式可各有異同，只要教學(xué)內(nèi)容落實(shí)，任務(wù)保質(zhì)保量完成，通過(guò)考核為準(zhǔn)。

3 總結(jié)

盡管模擬器教學(xué)目前被應(yīng)用的專業(yè)和對(duì)象都還是有限的，但是應(yīng)用效果表明其價(jià)值和優(yōu)勢(shì)是值得肯定的，并且可在多層面培養(yǎng)對(duì)象和多專業(yè)上推廣應(yīng)用。與此同時(shí)，必須明確指出的是，高質(zhì)量完成理論知識(shí)的傳授是應(yīng)用模擬器教學(xué)的前提和基礎(chǔ)。在模擬器教學(xué)運(yùn)用過(guò)程中既要重視教學(xué)計(jì)劃的嚴(yán)格執(zhí)行，注重教學(xué)質(zhì)量的把握，同時(shí)也要積極探索嘗試靈活的教學(xué)方法，堅(jiān)決避免形式主義或教條主義。只有這樣才能真正科學(xué)地應(yīng)用模擬器教學(xué)于臨床技能訓(xùn)練培養(yǎng)，對(duì)不斷提高臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)水平起到積極促進(jìn)作用。