4枚空心釘菱形固定與動(dòng)力髖螺釘加防旋釘治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折的比較

王 靜，孫彥豹，金寶城，付 瑩，侯 艷

1.承德市中心醫(yī)院老年科,河北 承德 067000;2.承德市中心醫(yī)院骨二科，河北 承德 067000

目前治療股骨頸骨折常用的方法是3枚空心釘?shù)谷切纹叫泄潭?，但PauwelsⅢ型股骨頸骨折斷端垂直，剪切力比較大，在進(jìn)行骨折內(nèi)固定治療時(shí)容易發(fā)生內(nèi)固定失敗、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、股骨頸短縮、骨折不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥[1]。許多學(xué)者采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)聯(lián)合空心螺釘、髓內(nèi)固定系統(tǒng)、股骨近端接骨板等內(nèi)固定物來(lái)治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，可以更好地改善髖關(guān)節(jié)功能[2]。但應(yīng)用DHS聯(lián)合空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折相對(duì)創(chuàng)傷較大，出血較多。有學(xué)者[3]通過(guò)有限元分析發(fā)現(xiàn)在股骨頸骨折治療時(shí)，應(yīng)用4枚菱形固定的空心釘可以分散應(yīng)力，對(duì)抗剪切力作用會(huì)增強(qiáng)，骨折固定后穩(wěn)定性更好，但實(shí)際應(yīng)用在臨床中的報(bào)道相對(duì)較少。本研究回顧性分析2015年10月—2019年10月筆者醫(yī)院收治的采用4枚空心釘菱形固定與DHS加防旋釘治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折62例的臨床結(jié)果，為PauwelsⅢ型股骨頸骨折治療方式的選擇提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確創(chuàng)傷史，年齡18～65歲；(2 )既往髖關(guān)節(jié)功能正常，可以正常行走；(3 )影像學(xué)診斷符合PauwelsⅢ型股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他髖部骨折或脫位；(2)陳舊性骨折或病理性骨折；(3)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)；(4)長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量激素或大量飲酒。

本組PauwelsⅢ型股骨頸骨折患者62例，男性34例，女性28例；年齡21～65歲，平均50.1歲。按照內(nèi)固定方法不同分為4釘組(29例)和DHS組(33例)，4釘組采用閉合復(fù)位4枚空心釘菱形內(nèi)固定，DHS組采用閉合復(fù)位DHS加防旋釘內(nèi)固定。兩組患者一般資料包括性別、年齡、骨折解剖位置分型、Garden分型、術(shù)前等待時(shí)間，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書，本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2016010號(hào))。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

兩組患者均采用腰麻，仰臥位，應(yīng)用骨科牽引床透視引導(dǎo)下閉合復(fù)位。術(shù)中復(fù)位質(zhì)量采用Garden對(duì)線指數(shù)[4]評(píng)價(jià)，正位Garden對(duì)線指數(shù)155°～160°，側(cè)位180°。

4釘組：復(fù)位成功后，取患側(cè)粗隆下縱切口約5cm，逐層分離達(dá)股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，正側(cè)位透視引導(dǎo)下由股骨外側(cè)皮質(zhì)經(jīng)股骨頸向股骨頭內(nèi)穿入4枚導(dǎo)針，導(dǎo)針呈菱形分布。近端1枚中間2枚遠(yuǎn)端1枚，中間2枚導(dǎo)針?lè)謩e分布在股骨頸前方和后方，4枚導(dǎo)針貼近股骨頸四壁，末端距離股骨頭軟骨面以下約5mm。然后用5mm空心鉆沿導(dǎo)針?lè)謩e鉆入，鉆頭遠(yuǎn)端通過(guò)骨折線后停止。測(cè)量釘?shù)篱L(zhǎng)度，選擇直徑6.5mm空心釘，沿導(dǎo)針?lè)謩e擰入，透視正側(cè)位，位置合適后，逐層縫合。

DHS組：復(fù)位成功后，取大粗隆下約10cm縱行切口，分離暴露股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，在透視引導(dǎo)下由股骨外側(cè)皮質(zhì)，經(jīng)股骨頸向股骨頭內(nèi)鉆入2枚臨時(shí)固定導(dǎo)針。注意避開DHS主釘進(jìn)針點(diǎn)，利用DHS導(dǎo)向器，鉆入DHS主釘導(dǎo)針，用電鉆擴(kuò)孔后，擰入主釘。安裝3孔DHS鋼板，遠(yuǎn)端應(yīng)用皮質(zhì)骨螺釘固定。安裝DHS鋼板完畢后，拔出臨時(shí)固定導(dǎo)針，于主釘上方平行鉆入1枚導(dǎo)針，盡可能與DHS主釘平行，用電鉆擴(kuò)孔后，擰入合適長(zhǎng)度直徑6.5mm空心螺釘，加壓固定。正側(cè)位透視內(nèi)固定物位置合適后，沖洗切口，清點(diǎn)器械，逐層縫合切口。

3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后24h停用抗生素，術(shù)后第2天復(fù)查X線片，術(shù)后第3天扶雙拐患肢不負(fù)重下床，術(shù)后2周拆線。術(shù)后定期門診復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況逐漸完全負(fù)重行走。

4 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期一般情況、末次隨訪時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、Harris評(píng)分、股骨頭壞死率、骨折不愈合率及股骨頸短縮發(fā)生率。股骨頸短縮率：文獻(xiàn)報(bào)道[5]，與對(duì)側(cè)對(duì)比，當(dāng)股骨頸短縮≥5mm時(shí)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能才會(huì)有影響，所以本研究將空心釘退出，股骨頸短縮≥5mm視為陽(yáng)性。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表[6]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者均獲14～35個(gè)月隨訪，平均22.8個(gè)月。兩組患者術(shù)中均閉合復(fù)位成功，無(wú)神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例，術(shù)后無(wú)切口感染發(fā)生。圍術(shù)期相關(guān)情況比較，4釘組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、透視次數(shù)、住院時(shí)間等方面均優(yōu)于DHS組(P<0.05，表2)。術(shù)后隨訪4釘組發(fā)生骨頭壞死1例，DHS組股骨頭壞死2例，均行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。兩組患者各1例發(fā)生骨折不愈合，均行翻修內(nèi)固定植骨手術(shù)，兩組患者各有3例發(fā)生股骨頸短縮，均行非手術(shù)治療，出現(xiàn)并發(fā)癥患者均以再次接受手術(shù)為隨訪終點(diǎn)。兩組患者隨訪時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、Harris評(píng)分、股骨頭壞死、骨折不愈合及股骨頸短縮發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。典型病例見(jiàn)圖1、2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)術(shù)情況比較

表3 兩組患者隨訪資料比較

圖1 患者女性，57歲，墜落傷致左側(cè)股骨頸骨折，診斷為頭頸型，PauwelsⅢ型股骨頸骨折，行閉合復(fù)位4枚空心釘菱形內(nèi)固定。a、b.術(shù)前正、側(cè)位X線片；c、d.術(shù)后正、側(cè)位X線片；e、f.術(shù)后18個(gè)月正、側(cè)位X線片

圖2 患者女性，55歲，道路交通傷致右側(cè)股骨頸骨折，行閉合復(fù)位DHS加防旋釘內(nèi)固定治療。a、b.術(shù)前正、側(cè)位X線片；c、d.術(shù)后正、側(cè)位X線片；e、f.術(shù)后20個(gè)月正、側(cè)位X線片

討 論

股骨頸骨折內(nèi)固定治療效果的影響因素比較多，其中Pauwels分型是影響骨折治療預(yù)后的一個(gè)重要因素，尤其是PauwelsⅢ型股骨頸骨折相對(duì)比較特殊，由于骨折垂直應(yīng)力及剪切力比較大，骨折不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失效、股骨頸短縮等情況。Collinge等[7]提出根據(jù)Pauwels分型能夠更好地評(píng)估損傷能量的大小及應(yīng)力方向，預(yù)測(cè)術(shù)中維持復(fù)位的難度，更好地指導(dǎo)內(nèi)固定手術(shù)治療。Samsami等[8]不推薦在PauwelsⅢ型股骨頸骨折采用3枚空心釘固定。為此國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者做了大量研究，胡家朗等[9]研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)力加壓鎖定釘板系統(tǒng)能夠?yàn)镻auwelsⅢ型股骨頸骨折提供更為堅(jiān)強(qiáng)的固定，生物力學(xué)穩(wěn)定性比3枚空心釘更好，所以目前臨床上PauwelsⅢ型股骨頸骨折的固定方式多種多樣，主要有DHS聯(lián)合防旋螺釘、股骨近端接骨板、動(dòng)力髖螺旋刀片系統(tǒng)等[10-11]，但均未得到廣泛應(yīng)用。

任棟等[12]通過(guò)有限元分析四種不同數(shù)量與空間構(gòu)型的空心拉力螺釘固定股骨頸骨折的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)4枚菱形排列的空心釘可以起到應(yīng)力分散作用和抗扭力作用，具有更佳的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，為臨床提供了一定的指導(dǎo)作用，但臨床應(yīng)用報(bào)道較少。本研究應(yīng)用4枚空心釘菱形固定可以達(dá)到與DHS聯(lián)合防旋螺釘相同的治療效果，但空心釘手術(shù)操作時(shí)間更短，出血量更少，創(chuàng)傷更小。與3枚平行空心釘比較，4枚空心釘菱形分布，緊貼四壁皮質(zhì)，可以一定程度上分散應(yīng)力，起到支撐作用，增加抗剪切力作用。4枚空心釘是在原來(lái)倒三角頂點(diǎn)增加1枚空心釘，隨訪結(jié)果證明未增加外側(cè)壁骨折的發(fā)生。多枚空心釘時(shí)建議選擇直徑6.5mm的空心釘，不會(huì)增加置釘?shù)碾y度。但相對(duì)于3枚空心釘，應(yīng)用4枚空心釘固定時(shí)一定程度上延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視時(shí)間，且4枚空心釘增加內(nèi)置物的橫截面積，遠(yuǎn)期是否會(huì)增加股骨頭壞死的發(fā)生率，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

綜上所述，4枚空心釘菱形固定與DHS加防旋釘均能有效治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折，而4枚空心釘有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于PauwelsⅢ型股骨頸骨折內(nèi)固定物的選擇方面仍需進(jìn)行大樣本、多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)更好地指導(dǎo)臨床。

作者貢獻(xiàn)聲明：王靜：資料收集、論文撰寫、文獻(xiàn)檢索；孫彥豹：論文修改及審校、參與手術(shù)、資料搜集、論文撰寫；金寶城：術(shù)前評(píng)估及手術(shù)操作、病例資料整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、研究(內(nèi)容)設(shè)計(jì)；付瑩：研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費(fèi)支持 ；侯艷：病例隨訪、數(shù)據(jù)整理