胸部爆炸傷的緊急救治
——從指南到臨床實踐解讀

易云峰，張連陽

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院心胸外科，福建 漳州 363000；2.陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學中心，創(chuàng)傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室，重慶 400042

近年來，隨著國際局勢多變，軍事沖突頻發(fā)，軍事爆炸、恐怖爆炸在世界范圍內從未消弭，且愈演愈烈；各種爆炸性武器也不停的更新?lián)Q代，高能量武器推陳出新[1-2]。我國隨著工業(yè)技術的不斷革新，新技術帶來新希望的同時不可避免的帶來工業(yè)創(chuàng)傷，如各類生產(chǎn)作業(yè)爆炸、化學品爆炸、高壓氣體爆炸、交通工具內爆炸等非軍事爆炸在日常生活中屢見不鮮，嚴重威脅人民生命安全[3]。爆炸傷傷情復雜且危重，其中胸部爆炸傷是致死率最高的類型之一[4]。盡管近年來隨著救治水平的發(fā)展，胸部爆炸傷的救治效果有所提高，但傷員的總體預后仍不令人滿意，進一步降低其傷亡率的工作依然任重道遠。

中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學組牽頭，組織全國27位胸外科和創(chuàng)傷外科等領域的專家，遵循科學性、實用性和先進性的原則，制訂“胸部爆炸傷緊急救治臨床指南”[5](以下簡稱“臨床指南”)，此項工作與2020年12月啟動，并于2021年4月在福建漳州909醫(yī)院召開線下和線上結合的專題研討會。本文從該“臨床指南”中有關現(xiàn)場救援、院前急救、生命支持和臟器功能維護等內容，闡述主要推薦意見的依據(jù)。

1 立足評估特殊致傷因素的現(xiàn)場救援

回顧爆炸物的發(fā)展歷史，可清晰發(fā)現(xiàn)其從低能量逐步向高能量、射程由近及遠、爆炸合成物自簡到繁的發(fā)展軌跡；尤其20世紀以來，多種高爆速炸藥得到了發(fā)展，并廣泛應用于軍事，由此可以大膽預測未來必然會出現(xiàn)超高能量的未知爆炸物。目前被廣泛使用的爆炸傷類型為4種，隨著科技進步，化學品的種類與數(shù)量日益增多,并被廣泛應用于工業(yè)與生活中，爆炸物成份及添加物的種類日益復雜[6]，諸如化學制劑、放射性物質等甚至細菌、病毒均可能成為特定爆炸添加物。此類爆炸傷現(xiàn)場救援時，救援人員需要特殊防護，另外其所致機體損傷更加嚴重、復雜、多樣，因而需明確第五型爆炸傷[7-8]，即由細菌、病毒、化學制劑或輻射等特定添加物對機體造成的損傷，如放射性元素、化學或生物制劑所致的特殊損傷。故“臨床指南”的首條推薦意見就是關于爆炸傷的分型，并特別強調該分型對現(xiàn)場救援的指導意義。因爆炸傷復雜的致傷機制，救援人員需要理解此類損傷的特點和救治策略，先防護好自身再應對此型的救治。與國外各種爆炸事故比較，我國爆炸事故由于國情、管控和人口特點等的差異性，爆炸沖擊傷傷員須立足于精準個體化診治[9]。

2 強調遵循循證醫(yī)學證據(jù)的院前急救

爆炸傷致傷機制復雜，極易造成人員傷亡重、財產(chǎn)損失大、環(huán)境污染強和社會影響惡劣。根據(jù)爆炸能量大小可分為高能和低能爆炸物。不同的爆炸能量造成不同損傷類型，不同的損傷類型診療過程存在一定的差異。對于臨床救治情況，規(guī)范的診療尤其重要。西方發(fā)達國家的急救體系建設起步早、發(fā)展較完善，各方面都比較成熟；我國急救體系建設較晚，與發(fā)達國家相比，急救理念、急救模式、整體救治水平等均存在一定差距[10-11]。對于胸部爆炸傷導致嚴重致死和致殘的急救處置，不論是胸外科專科醫(yī)師，還是創(chuàng)傷外科、急診醫(yī)學科或重癥醫(yī)學科醫(yī)師，在一定程度上都存在經(jīng)驗不足，尤其是在院前傷情評估和救治上，問題更是不少[12-13]。

國內學者提出采用腹部提壓心肺復蘇法完成心肺復蘇，以避免胸部原有損傷進一步加重，同時也可避免出現(xiàn)胸肋骨骨折、血氣胸等醫(yī)源性的并發(fā)癥[14]。Smith等[15]的RCTs研究結果指出，對于一些胸部創(chuàng)傷的患者，如雙側多處肋骨骨折，胸部外按壓可能會造成嚴重的傷害。目前尚無明確的動物實驗或人類證據(jù)支持胸部以外的其他部位按壓來治療創(chuàng)傷性心臟驟停傷員，尚無證據(jù)支持更改或延遲胸外按壓。故“臨床指南”將胸外心臟按壓作為A級推薦，以強調及時心肺復蘇(CPR)是對心臟驟停唯一有效的救治方法的重要性和規(guī)范性。另外，對于張力性氣胸和心臟壓塞的緊急救治，既遵循國內外標準的先穿刺緩解胸腔和心包內壓力，又推薦在緊急開胸止血前心包內置管持續(xù)引流，防止心臟驟停，為下一步治療贏得時間等。

3 針對心肺功能維護的生命支持

胸部爆炸傷救治主張早期能早盡早，對于災難爆炸現(xiàn)場救援，建議搶救小分隊或方艙醫(yī)院前伸，早期應用生命支持系統(tǒng)進行救治和轉運，并推薦使用直升機等現(xiàn)代化快速轉運手段。

胸部爆炸傷中肺部損傷, 輕者導致肺毛細血管損傷、肺間質及肺泡內血液滲出、間質水腫及中性粒細胞浸潤；重者肺泡嚴重充血、泡壁破裂融合成團，肺組織呈空泡樣變，產(chǎn)生肺內氧氣及二氧化碳交換和彌散功能障礙，最終出現(xiàn)低氧血癥和呼吸功能衰竭。這時使用呼吸機進行機械通氣解決不了肺組織的交換功能，“臨床指南”推薦早期應用體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)替代肺的功能，為肺功能的恢復及后期傷員轉運提供有利條件和寶貴的時間。對于心臟、大血管以及肺部功能受損嚴重且運用臨床上常規(guī)呼吸支持和輔助治療無效，甚至心肺功能較長時間無法恢復的患者，及時運用ECMO技術是一種較合理、有效的新的治療方法[16-17]。但ECMO技術是一把“雙刃劍”，其出血、感染、血栓等并發(fā)癥仍然是目前沒有完全解決的問題[18]，同時對于ECMO的治療時機、生存率提高情況、干預時間及撤機指征等尚存在爭議[19]。但是ECMO應用于胸部爆炸傷的救治本身就是技術進步的使然，有益于提高傷員的生存率。

將嚴重的胸部爆炸傷傷員快速轉運至能獲得確定性處置的醫(yī)院尤為重要，如距離擬轉送醫(yī)院遠、估計地面轉運時間過長，“臨床指南”推薦具備條件者首選使用直升機等進行轉運，以實現(xiàn)傷后黃金時間內的救治。

4 突出貫穿全程的臟器功能維護

胸部爆炸傷病情較其他部位爆炸傷相對更為危重，無論是否合并第五型爆炸傷，“臨床指南”強調救治的關鍵始終是早期維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，遵循限制性液體復蘇和藥物治療的策略，針對各型爆炸傷導致胸部損傷，早期實施損害控制手術。

肋骨骨折是胸部爆炸傷的一種常見類型，對于肋骨骨折嚴重度的界定尚未明確，從而影響手術治療的選擇依據(jù)。Bemelman等[20]認為45歲以上和超過4根肋骨骨折是選擇手術治療的閾值?！芭R床指南”中指出，嚴重肋骨骨折是指肋骨骨折導致的胸壁畸形、呼吸或循環(huán)功能障礙需手術處理的骨折，如連枷胸等。移位明顯或合并斷端插入肺內或合并活動性出血的單根肋骨骨折也屬于嚴重肋骨骨折，對嚴重肋骨骨折致連枷胸進行早期手術治療，可有效穩(wěn)定胸壁，恢復胸腔容積，減輕疼痛，并最終改善傷者的通氣功能及循環(huán)功能[21]。

5 結語

胸部爆炸傷傷情必將隨著合成爆炸物成份多樣化而變得更加復雜，救治難度不斷增大、并發(fā)癥多且病死率高。如何提高救治率、降低病死率，需要政府、公眾、醫(yī)院和醫(yī)師共同推動。希望本臨床指南的發(fā)布能為各級醫(yī)院開展緊急救治提供一些參考，促進各項救治措施的規(guī)范、普及，進一步提高臨床救治水平。隨著技術的不斷發(fā)展，“臨床指南”中未能涉及或解決的問題，也將在今后發(fā)展過程中不斷更新斧正。

作者貢獻聲明：易云峰：資料收集、論文撰寫、文獻檢索；張連陽：論文修改及審校