手術(shù)患者術(shù)中測溫方式的最佳證據(jù)總結(jié)

目前，手術(shù)患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫的現(xiàn)象普遍存在，國內(nèi)外有研究表明在手術(shù)期間發(fā)生體溫過低占25%～90%，核心溫度<36.0℃

。 中國與美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)關(guān)于體溫指出：手術(shù)過程中當(dāng)預(yù)期、懷疑患者體溫發(fā)生明顯變化時(shí)， 必須監(jiān)測每例患者的體溫

。 低體溫對機(jī)體會(huì)造成嚴(yán)重的危害，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥

；溫度監(jiān)測被認(rèn)為是護(hù)理過程中在大多數(shù)全身麻醉監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)程序

，臨床上常用肛溫、腋溫、膀胱溫、鼻咽溫來測量人體體溫，國內(nèi)外并沒有統(tǒng)一具體的測溫方式來反映人體的核心體溫，圍術(shù)期體溫測量最佳方式是未來發(fā)展的需要

。 手術(shù)患者手術(shù)中找到準(zhǔn)確度最高、成本最低、創(chuàng)傷最小的體溫測量方法對于患者體溫的監(jiān)測是非常重要的，可以早期預(yù)防低體溫的發(fā)生。本研究主旨是證據(jù)提取與系統(tǒng)化證據(jù)評價(jià)，獲取國內(nèi)外高質(zhì)量的證據(jù)，完善患者術(shù)中最佳測溫方式，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考

。

1 方法

1.1 問題確立 本研究采用JBI 循證中心的PIPOST問題開發(fā)工具確定本研究的循證問題

。P（population）證據(jù)應(yīng)用的人群：手術(shù)的患者；I（intervention）為目標(biāo)患者的干預(yù)措施：最佳測溫方式；P(professional)代表本院進(jìn)行干預(yù)的醫(yī)護(hù)人員，O(outcome)代表患者發(fā)生低體溫的發(fā)生率，護(hù)士對發(fā)生低體溫預(yù)防的執(zhí)行率，相對結(jié)局是護(hù)士對知識(shí)相對掌握程度；S（setting）代表證據(jù)應(yīng)用場所，手術(shù)室；T(type of evidence)代表臨床指南、綜述、系統(tǒng)評價(jià)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 英文檢索主題詞：“operation/patient/perioperative period”，“hypothermia/unintended hypothermia”，“temperature measurement method /axillary temperature/anal temperature/nasopharyngeal temperature/bladder temperature”； 中文檢索主題詞：“手術(shù)/患者/圍術(shù)期”，“低體溫/意外低體溫”，“測溫方式/腋溫/肛溫/鼻咽溫/膀胱溫”。 按照6S 金字塔依據(jù)

，從上往下開始證據(jù)檢索。 檢索數(shù)據(jù)庫包括：Up To Date、Cochrane Library、BMJ、NGC、PubMed、SCCM、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（UK National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、JBI、CINAHL、Medline、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。 檢索時(shí)限為建庫至2021 年01 月30 日。 檢索策略以英文PubMed 為例，見圖1。

1.3 文獻(xiàn)獲取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究方法是循證方法構(gòu)建的證據(jù)總結(jié)、 指南、 實(shí)踐推薦及系統(tǒng)評價(jià)；（2）納入的文獻(xiàn)為手術(shù)患者，干預(yù)措施為體溫護(hù)理與測溫方式的文獻(xiàn)；（3）文獻(xiàn)語言為中英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）與研究主題及文獻(xiàn)類型不符合的；（2）獲取不到全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用英國2012 年更新的臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ）

進(jìn)行評價(jià)，該量表共6 個(gè)領(lǐng)域，共23 個(gè)條目，附加指南條目2 個(gè)。 由2 名循證研究者對領(lǐng)域條目按7 分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)（1 分=非常不同意，7 分=非常同意），最后利用公式獲得領(lǐng)域項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。 按系統(tǒng)評價(jià)評估工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR） 是國外新研究發(fā)明的評價(jià)系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析方法學(xué)質(zhì)量的測量工具，系統(tǒng)評價(jià)采用多維系統(tǒng)評價(jià)評估工具AMSTAR 量表進(jìn)行評價(jià)

，包含11 個(gè)評價(jià)項(xiàng)目，各條目的評價(jià)選項(xiàng)為“是、否、不清楚、不適合”。證據(jù)總結(jié)追溯到文獻(xiàn)中相關(guān)證據(jù)系統(tǒng)評價(jià)采用AMSTAR 量表進(jìn)行評價(jià)，隨機(jī)對照試驗(yàn)及類試驗(yàn)研究采用JBI（2016）對類實(shí)驗(yàn)的真實(shí)性與隨機(jī)對照試驗(yàn)的真實(shí)性評價(jià)原則進(jìn)行評價(jià)

。

2.2.1 指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入2 篇指南

，由2 名循證質(zhì)量員通過AGREE II 的標(biāo)準(zhǔn)對指南進(jìn)行評價(jià)， 評價(jià)結(jié)果第1 篇指南WHO 為推薦

，第2 篇中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)的指南為強(qiáng)烈推薦

，表明文獻(xiàn)檢索獲取指南的質(zhì)量較高，各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比與綜合評價(jià)見表2。

綜合考慮各方面可能影響多列車運(yùn)行的因素，選取發(fā)車間隔、停站時(shí)間、旅行時(shí)間和安全距離等多個(gè)重要的約束條件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究共納入文獻(xiàn)12 篇

，其中指南2 篇，專家共識(shí)2 篇，系統(tǒng)評價(jià)5 篇，最佳實(shí)踐信息冊1 篇，證據(jù)總結(jié)2 篇，見表1。

3.1 評估 評估患者在圍術(shù)期麻醉進(jìn)行手術(shù)時(shí)，提早對患者進(jìn)行體溫監(jiān)測

。 評估患者手術(shù)過程中可能發(fā)生不監(jiān)測體溫帶來的風(fēng)險(xiǎn)， 預(yù)估低體溫帶來的危險(xiǎn)因素，正確通過對體溫方式的監(jiān)測，體溫的數(shù)值進(jìn)行評估，提前準(zhǔn)備好預(yù)防措施，做到手術(shù)團(tuán)隊(duì)及早開展為手術(shù)低體溫做好護(hù)理

。WHO 指南表明

，評估患者手術(shù)過程中監(jiān)測體溫的方式， 不僅僅是鼻咽溫、膀胱溫、直腸溫、額溫、腋溫、食道溫，都是手術(shù)中常用的方式，對患者圍術(shù)期體溫監(jiān)護(hù)，選擇最能反映患者腦溫、 血液溫度的是進(jìn)行患者術(shù)中體溫監(jiān)測的根本。 證據(jù)推薦表明評估圍術(shù)期手術(shù)監(jiān)測部位的選擇，監(jiān)測探頭的選擇，可以有效為患者體溫保護(hù)準(zhǔn)備做全面了解，積極預(yù)防患者低體溫發(fā)生的并發(fā)癥，為后面護(hù)理計(jì)劃做夯實(shí)基礎(chǔ)。 國內(nèi)外患者術(shù)中體溫監(jiān)測部位選擇的隨意性是普遍存在且需要解決的現(xiàn)狀

?；颊咴趪g(shù)期對測溫方式做好選擇， 圍術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測體溫，增加體溫保護(hù)，促進(jìn)患者康復(fù)，從而達(dá)到治療疾病改善患者生存質(zhì)量的目的。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程 經(jīng)過護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)并獲得循證護(hù)理資質(zhì)的2 名研究員進(jìn)對文獻(xiàn)行獨(dú)立評判，評判過程中出現(xiàn)分歧或者意見不統(tǒng)一時(shí)，由本院成立的專業(yè)循證醫(yī)學(xué)組進(jìn)行裁決。 本研究納入文獻(xiàn)獲取證據(jù)發(fā)生沖突時(shí)，獲取的證據(jù)最佳原則是：循證證據(jù)優(yōu)先選擇、高質(zhì)量證據(jù)和最新權(quán)威文獻(xiàn)首選。

——聯(lián)合國秘書長古特雷斯在致聯(lián)合國工作人員的信中敦促成員國盡快繳納會(huì)費(fèi)。截至8月上旬，在聯(lián)合國193個(gè)成員國中，有77個(gè)成員國拖欠會(huì)費(fèi)

2.2.2 專家共識(shí)的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入2 篇專家共識(shí)，2 篇來自于PubMed 數(shù)據(jù)庫

。 循證研究員根據(jù)澳大利亞JBI 對2 篇專家共識(shí)進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)準(zhǔn)確度高，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

考慮團(tuán)隊(duì)A和團(tuán)隊(duì)B共同參與維修，對于每個(gè)團(tuán)隊(duì)，在第i次維修中負(fù)責(zé)的運(yùn)行單元數(shù)量分別為和對應(yīng)的概率密度函數(shù)分別為和

“均衡修”維修集約范式可避免原有維修資源忙閑不均的現(xiàn)象，從而提升維修集約化水平，進(jìn)而增強(qiáng)維修效益、降低城市軌道交通車輛的維修成本。鑒于這些顯而易見的優(yōu)點(diǎn)，該維修集約范式在國內(nèi)城市軌道交通維修領(lǐng)域得到了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。上海、廣州、成都、重慶、昆明、鄭州等多個(gè)城市的軌道交通運(yùn)營單位均有該維修集約范式的開展經(jīng)驗(yàn)，并且它們還根據(jù)自身特點(diǎn)和需求進(jìn)行了一定的調(diào)整。

2.3 證據(jù)匯總與生成見表4 隨著證據(jù)推薦級別系統(tǒng)GRADE（2014 版）的推廣與普及

，2014 年制定了JBI 證據(jù)預(yù)分級與GRADE 系統(tǒng)， 從而確定證據(jù)分級及推薦強(qiáng)度。預(yù)分級對單個(gè)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)，將證據(jù)等級劃分為Ⅰ～Ⅴ級，并根據(jù)研究設(shè)計(jì)多元化與可行性， 將推薦強(qiáng)度分為A 級推薦與B 級推薦。最終由本研究循證小組對101 條證據(jù)評價(jià)， 剔除了83 條，最終形成了18 條最佳證據(jù)，見表4。

2.2.4 最佳實(shí)踐信息冊的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 這篇最佳實(shí)踐信息冊來自于JBI

，文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)的應(yīng)用，可作為本研究的系統(tǒng)評價(jià)。2 名循證研究員根據(jù)澳大利亞JBI 對本篇最佳信息冊進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，評價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)準(zhǔn)確度高，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價(jià)的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果，見表3。

3 證據(jù)分析

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

安德森在《創(chuàng)客新工業(yè)革命》一書中提出創(chuàng)客的概念，是指出于興趣和愛好，努力把各種具有技術(shù)挑戰(zhàn)的創(chuàng)意變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的人，創(chuàng)客們具備一定的知識(shí)基礎(chǔ)、堅(jiān)持創(chuàng)新、勇于實(shí)踐、樂于分享和交流。互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代使得人們的創(chuàng)新項(xiàng)目能夠得到及時(shí)的經(jīng)驗(yàn)分享和知識(shí)交流，所產(chǎn)生的創(chuàng)意成果及其所帶來的經(jīng)濟(jì)價(jià)值也促使越來越多人加入創(chuàng)客的行列。

3.2 監(jiān)測技術(shù) 本研究證據(jù)研究中表明，體溫監(jiān)測過程前，體溫探頭的選擇是非常重要的環(huán)節(jié)，選定適用性高、便利、成本低、不含有害物質(zhì)等，確?；颊甙踩翘筋^選擇的前提， 可以全方位為患者手術(shù)體溫防護(hù)保駕護(hù)航

。 指南提出

，臨床監(jiān)測通過醫(yī)療設(shè)備對患者手術(shù)過程的指標(biāo)或者參數(shù)，有效、實(shí)時(shí)、及時(shí)通過圖像或者數(shù)據(jù)形式表現(xiàn)出來， 反映患者的生命情況，為臨床醫(yī)師診斷治療提供依據(jù)的一門技術(shù)。專家共識(shí)證據(jù)表明鼻咽溫探頭的選擇與應(yīng)用

，臨床監(jiān)測中應(yīng)嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行， 手術(shù)室團(tuán)隊(duì)掌握測溫探頭使用流程與維護(hù)， 必須確保監(jiān)測技術(shù)的規(guī)范，準(zhǔn)確，對患者術(shù)中體溫能通過數(shù)據(jù)表現(xiàn)出來，積極預(yù)防患者低體溫的發(fā)生， 可以在患者發(fā)生低體溫時(shí)做到及時(shí)反應(yīng)與正確處理。 監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用很大程度上確保了監(jiān)測水平，體溫?cái)?shù)值精確測量，為患者進(jìn)一步護(hù)理計(jì)劃奠定基礎(chǔ)， 確?；颊呤中g(shù)過程平穩(wěn)進(jìn)行。

3.3 術(shù)中體溫測量方式 循證證據(jù)中表明，手術(shù)患者臨床上監(jiān)測鼻咽溫可以動(dòng)態(tài)反應(yīng)患者的核心體溫

，圍術(shù)期患者進(jìn)行體溫監(jiān)測，就是選擇一種操作簡單，成本低、準(zhǔn)確的反映患者血流溫度的中心體溫，鼻咽溫是術(shù)中體溫監(jiān)測最佳的選擇。指南中表明術(shù)中中心體溫不能低于36℃，手術(shù)過程中預(yù)期體溫改變，患者體腔大面積暴露、術(shù)中大量出血、低溫麻醉、手術(shù)時(shí)間長的手術(shù)必須進(jìn)行體溫監(jiān)測

。 本研究證據(jù)顯示，對于不同手術(shù)對體溫的要求不同，對于心臟循環(huán)手術(shù)與顱腦手術(shù)在手術(shù)中需要對溫度嚴(yán)格控制，患者進(jìn)行低體溫治療，嚴(yán)格進(jìn)行體溫監(jiān)測是必不可少的，鼻咽溫是測量快速、準(zhǔn)確、連續(xù)通過數(shù)據(jù)圖像反映出來，為患者的進(jìn)一步治療提供依據(jù)，是臨床上常見的核心體溫測量方式

。 證據(jù)表明鼻、咽部手術(shù)的患者，無法進(jìn)行鼻咽溫監(jiān)測，膀胱溫同樣代替鼻咽溫反映患者的核心溫度， 實(shí)時(shí)監(jiān)測做好體溫護(hù)理

。 證據(jù)表明術(shù)中低體溫發(fā)生率高，嚴(yán)重的影響了患者的預(yù)后，增加了患者出血，麻醉恢復(fù)，術(shù)中增加對鼻咽溫的監(jiān)測，實(shí)時(shí)了解體溫的變化，提前做好體溫保護(hù)，增加患者預(yù)后，提高患者康復(fù)質(zhì)量。

3.4 質(zhì)量管理 圍術(shù)期患者監(jiān)測方式與體溫的變化，需要增加相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核，掌握常規(guī)體溫測量方式的方法，做到知識(shí)應(yīng)用于臨床，確?；颊叩陌踩?/p>

。 本研究證據(jù)證明，醫(yī)務(wù)人員需加強(qiáng)對鼻咽溫測量方法與低體溫預(yù)防相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)， 熟知體溫調(diào)節(jié)的原理，鼻咽溫測量的機(jī)制，具體插入的深度與使用前后的操作注意事項(xiàng)，確保在測溫過程中，患者不會(huì)發(fā)生感染，鼻咽部損傷等并發(fā)癥。手術(shù)中做到正確監(jiān)測技術(shù)可以預(yù)防患者非計(jì)劃性低低溫的發(fā)生，如果發(fā)生相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)進(jìn)行護(hù)理評估、實(shí)施，最后做好護(hù)理記錄

。 體溫監(jiān)測方式的流程與方法需與在臨床工作中麻醉專家共同制定，合作協(xié)商，修訂成本，在臨床工作中進(jìn)行應(yīng)用學(xué)習(xí)，圍術(shù)期實(shí)施

。

4 結(jié)論

臨床科室在參考本研究證據(jù)過程中， 證據(jù)需結(jié)合與臨床科室決策者的意愿、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、現(xiàn)有情況、患者與家屬意愿與其證據(jù)結(jié)合的促進(jìn)、障礙因素，根據(jù)每條證據(jù)是否具有可行性、適宜性，找到準(zhǔn)確度最高、成本最低、創(chuàng)傷最小的體溫測量方法應(yīng)用于臨床

。 最終獲取的證據(jù)顯示，排除鼻、咽部患者，手術(shù)患者證據(jù)推薦適當(dāng)增加保溫措施， 術(shù)中使用鼻咽溫測量患者的體溫可以實(shí)時(shí)觀察患者的核心體溫，給予相應(yīng)的體溫保護(hù)， 預(yù)防患者發(fā)生低體溫的危險(xiǎn)；鼻咽溫測量的深度為從鼻孔到鼻咽上部1/3 的深度約為10 cm

，是手術(shù)患者術(shù)中體溫測量的最佳方式，膀胱溫是鼻、咽部手術(shù)患者最佳測溫方式。 另外，本研究局限性系統(tǒng)評價(jià)的文獻(xiàn)部分質(zhì)量不高， 未來需要加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)研究為臨床實(shí)踐提供高質(zhì)量的證據(jù)

。

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