彈性牽引外架結合部分鉤骨關節(jié)面移植治療陳舊性指間關節(jié)損傷

曹三利,張建政,王曉偉,吳 卓,宋占林,趙建文

1.航空總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100021；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心骨科五區(qū)，北京 100700

手指指間關節(jié)結構性骨缺損是一種較為少見的嚴重性損傷，需要精確恢復骨關節(jié)的形態(tài)及功能，治療不當將引起關節(jié)僵硬、畸形、不穩(wěn)定及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。對陳舊的手指關節(jié)面部分結構性骨缺損，既往的治療選擇是關節(jié)融合、人工指間關節(jié)移植以及帶血運指間關節(jié)移植來改善疼痛及部分功能，但效果并不理想，往往會影響手指功能的發(fā)揮[1-2]。目前較好的治療方式是鉤骨部分腕掌關節(jié)面移植重建指間關節(jié)，但術中的固定方式和術后功能鍛煉方式的多樣[3]，導致功能恢復不同。本研究回顧性分析2016 年11月—2019年1月解放軍總醫(yī)院骨科學部收治的創(chuàng)傷術后時間>3個月的陳舊性指間關節(jié)部分結構性缺損患者17例，采用彈性牽引外架結合鉤骨部分腕掌關節(jié)面移植重建指間關節(jié)的方法對患者進行治療，取得了較為滿意的效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡15～60歲；(2)陳舊性指間關節(jié)損傷合并結構性骨缺損；(3)既往有手術治療史。排除標準：(1)先天性指間關節(jié)畸形；(2)合并糖尿病等慢性疾?。?3)主觀手指功能良好無疼痛；(4)指間關節(jié)雙側關節(jié)面嚴重缺損損傷；(5)合并類風濕性骨關節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病。

本組收治陳舊性指間關節(jié)部分結構性缺損患者17例共17指，男性 15例 15指，女性2例2指；年齡20～55歲，平均32.2歲。均為創(chuàng)傷術后指間關節(jié)結構性骨缺損陳舊損傷入院，損傷時間>3個月。包含近節(jié)指骨基底結構性骨缺損 4例，中節(jié)指骨基底結構性骨缺損13例，均合并手指關節(jié)脫位或半脫位。

2 手術方法

術前通過雙手的正側位X線片及CT三維重建，明確骨缺損位置及大小，根據具體手指畸形形態(tài)及活動障礙，設計手術入路及取骨大小?；颊咴诒蹍采窠涀铚樽?，患肢外展并且上臂近端1/3上止血帶。根據缺損位置設計相應的掌側入路(圖1a)或背側入路(圖1b、c)，充分松解肌腱，保留肌腱及周邊殘留關節(jié)囊結構,脫位關節(jié)，暴露骨缺損區(qū)，清除患者指間多余碎骨片、血腫以及肉芽組織。直尺測量骨缺損大小，需特別注意C2、C4滑車的保護，必要時行滑車重建。背側入路需注意中央腱及側鍵束的重建。

圖1 a.近指間關節(jié)掌側入路；b.近指間關節(jié)背側入路；c.掌指關節(jié)背側入路

鉤骨取骨入路：C型臂X線機透視下定位第4、5腕掌關節(jié)位置后做弧形切口，逐層分離皮下組織。注意尺神經掌背支的保護，打開第4、5腕掌關節(jié)，使腕掌關節(jié)以及鉤骨遠側關節(jié)面暴露。對近側指間關節(jié)基底缺損情況進行測量，選擇鉤骨遠側關節(jié)面脊線作為手術需切除骨塊的中線，標記筆標記截骨位置，利用微型小骨刀截骨；之后使用咬骨鉗以及手術刀對切除的鉤骨骨塊進行修整使其與指間關節(jié)基底相匹配并進行種植修復。借助C型臂X線機對修復關節(jié)進行復位，使用直徑1.2mm螺釘以及微型支架對修復后指間關節(jié)進行固定。對患者掌板進行修復，止血、縫合皮膚。鉤骨取骨區(qū)植入同種異體骨，縫合指間關節(jié)周圍重要腱性組織，對傷口進行止血處理并縫合。

結 果

本組病例全部獲得10～30個月隨訪，平均 12.0個月?；颊呤种戈P節(jié)骨性缺損結構性植骨均為Ⅰ期愈合，關節(jié)無明顯畸形，手指關節(jié)總活動度190°～260°，平均210°。根據手指關節(jié)總活動度(total active movement，TAM)標準進行評價，優(yōu)11指，良4指，中2指，優(yōu)良率88.23%。所有鉤骨取骨區(qū)無明顯疼痛，鉤骨-掌骨關節(jié)無明顯畸形及不穩(wěn)。 典型病例見圖2。

圖2 患者男性,34歲，重物砸傷左側示指，指骨粉碎性骨折，術后左示指近指間關節(jié)僵直活動受限入院，入院后X線片及CT示“左示指中節(jié)基底背側骨缺損關節(jié)面缺損”。左示指中節(jié)指骨基底鉤骨移植、重建中央腱同時行微型鉸鏈手指外架固定。術后復查左示指手指關節(jié)總活動度為235°。a、b.術前左手正、側位X線片；c.術前左手示指矢狀位可見中節(jié)指骨基底背側骨缺損累及關節(jié)面1/2； d.左示指背側入路，縱行劈開伸肌腱顯露骨缺損區(qū)；e.徹底松解肌腱去除周邊瘢痕組織，可見中節(jié)指骨基底背側骨缺損區(qū)(垂直視角)；f.中節(jié)指骨基底背側骨缺損區(qū)(水平視角)；g.C型臂X線機透視定位鉤骨-掌骨關節(jié)后掌背側弧形切口取半鉤骨；h.取出的半鉤骨關節(jié)面；i.用2枚螺釘固定半鉤骨固定于中節(jié)指骨基底關節(jié)面(垂直視角)；j.用2枚螺釘固定半鉤骨固定于中節(jié)指骨基底關節(jié)面(水平視角)；k.重建示指伸肌腱；l.手指鉸鏈外固定架固定手指；m.術中鉤骨移植后側位；n.術中鉤骨移植后正位；o.左示指手指外架固定后影像；p.術后6個月復查左示指功能大體像；q.術后6個月左示指屈曲角度大體像

討 論

隨著工業(yè)化的進程加快，手部創(chuàng)傷的概率不斷地上升，一些輕癥患者往往伴隨掌指關節(jié)以及指間關節(jié)損傷等手部骨關節(jié)損傷。關節(jié)面的毀損使得患者往往遺留下關節(jié)僵硬、關節(jié)脫位、退行性關節(jié)炎甚至功能殘缺等嚴重后遺癥[3-7]。既往最常使用的術式是關節(jié)融合，但是會造成手指大部分功能的喪失，目前不主張行關節(jié)融合術，而是主張關節(jié)功能重建。

鉤骨關節(jié)面移植治療為手部關節(jié)陳舊性缺損提供了一種新的治療思路。手指指間關節(jié)面骨折或關節(jié)毀損半毀損患者，其關節(jié)往往伴有脫位[8-9]。根據患者缺損情況對鉤骨關節(jié)組織塊進行切取，對指間關節(jié)功能進行重建，取得較好效果。但是術后的功能鍛煉提出新的問題。移植骨塊僅微小螺釘固定后不夠牢靠，早期的鍛煉可能會造成關節(jié)面的撞擊引起骨折塊的移位、骨折不愈合或者畸形愈合；而4～6周后再行功能鍛煉，容易出現關節(jié)的僵硬畸形。有學者提出結合外固定架固定可穩(wěn)定關節(jié)，牢靠固定骨塊，早期的限制性功能鍛煉，可基本排除僅微型螺釘固定的并發(fā)癥，但是鍛煉時間也在固定后2～4周，有部分關節(jié)仍存在僵直的風險。

筆者采用彈性牽引外架對修復指間關節(jié)進行固定，允許患者術后1周即進行限制性功能鍛煉，并指導患者進行主動功能鍛煉，術后6周拆除外架，逐漸加強關節(jié)功能鍛煉。彈性牽引外架可在保持持續(xù)牽引狀態(tài)下允許關節(jié)活動，預防脫位并防止移植關節(jié)面的撞擊，減少關節(jié)僵硬的風險并提高了關節(jié)活動度的恢復。術后骨折愈合良好無明顯畸形，關節(jié)活動度恢復良好，患者滿意度良好。相較于其他的固定方式，活動范圍得到了提高，手指的功能恢復效果更佳。

綜上所述，鉤骨部分腕骨關節(jié)面可作為修復和重建指間關節(jié)的良好供區(qū)[10-11]，利于促進患者關節(jié)活動情況的改善，早期的功能鍛煉有助于手指功能的恢復，彈性牽引外架結合鉤骨部分腕掌關節(jié)移位在修復和重建手指關節(jié)結構性骨缺損中效果確切，利于患者關節(jié)活動情況的改善，值得進一步在臨床推廣應用。

作者貢獻聲明：曹三利：論文修改及審校、參與手術、資料搜集、論文撰寫；王曉偉：資料收集、論文撰寫、文獻檢索；趙建文：術前評估及手術操作、病例資料整理及統(tǒng)計學分析、研究(內容)設計