眼部癥狀首發(fā)Susac綜合征1例5年隨訪☆

古力加乃提·麥麥吐遜 嚴(yán)偉 麥路德木·麥麥吐遜 蔣海山

Susac綜合征（Susac syndrome，SS）又名腦、視網(wǎng)膜、耳蝸微血管病[1]，典型的臨床三聯(lián)征為“急性腦病、視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈閉塞（branch retinal artery occlusion， BRAO）和聽覺受損”[2]。該病各系統(tǒng)受累癥狀出現(xiàn)前后順序不固定，早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可不典型，很容易誤診。本文報(bào)告1例眼科癥狀首發(fā)Susac綜合征患者5年診治過程，并通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析了本病誤診原因，診斷方法及臨床轉(zhuǎn)歸。

1 臨床資料

患者，男，29歲，“突發(fā)言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體無(wú)力8 h” 于2017年5月5日收住神經(jīng)內(nèi)科?；颊哂?016年7月因“雙眼視力下降、復(fù)視、頭痛”就診我院眼科，診斷為“雙眼視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎”，經(jīng)過糖皮質(zhì)激素治療，癥狀改善，出院后自行停藥。隨后分別于2016年8月及2017年2月再次因視物模糊收住眼科，治療效果不佳。患者晨起時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，右上肢可上舉過肩，右下肢拖拽行走，伴言語(yǔ)不清，注意力不集中?；颊叻裾J(rèn)類似疾病家族史。

體格檢查：心肺腹未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，定向力、判斷力可，計(jì)算力減退。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接與間接對(duì)光反射靈敏，視力右眼0.5，左眼0.3；右側(cè)鼻唇溝變淺，雙側(cè)聽力粗測(cè)正常，構(gòu)音不清，咽反射弱，伸舌偏右。四肢無(wú)肌萎縮，肌張力正常，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。感覺正常，右側(cè)Babinski征（+），腦膜刺激征（-）。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分17分（大學(xué)本科學(xué)歷）；漢密爾頓焦慮量表20分，抑郁量表18分，提示中度焦慮，輕度抑郁。

血、尿、便常規(guī)、生化、自身免疫相關(guān)抗體（狼瘡四項(xiàng)、抗心磷脂抗體、血管炎五項(xiàng)）無(wú)異常，梅毒、HIV抗體均陰性。頭顱MRI平掃：腦內(nèi)多發(fā)陳舊性腦梗死；胼胝體體部雪球樣異常信號(hào)（圖1）；橋腦左側(cè)急性期腦梗死。眼底造影：早期雙眼視網(wǎng)膜后極部毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜后極部可見高熒光，晚期熒光滲漏（圖2）。電測(cè)聽：右耳氣導(dǎo)20～40 db，骨導(dǎo)20～40 db；左耳氣導(dǎo)20～30 db，骨導(dǎo)20～30 db。

圖1 不同時(shí)期頭顱MR A，矢狀位T2WI序列示胼胝體高信號(hào)病變，呈特征性雪球樣改變；B，DWI橋腦左側(cè)斑片狀高信號(hào)；C，橫斷面T2WI/FLAIR序列示胼胝體高信號(hào)病變；D，矢狀位T2WI序列示胼胝體高信號(hào)病變；E，DWI橋腦右側(cè)斑片狀高信號(hào)；F，F(xiàn)LAIR橋腦斑片狀高信號(hào)；G，矢狀位T2WI序列示胼胝體高信號(hào)病變；H、I，未見新發(fā)病灶。

圖2 發(fā)病時(shí)及隨訪期間的眼底造影 A，造影早期雙眼視網(wǎng)膜后極部毛細(xì)血管迂曲，擴(kuò)張，視網(wǎng)膜后極部可見數(shù)個(gè)點(diǎn)狀高熒光，晚期熒光滲漏；B，造影早期雙眼視網(wǎng)膜后極部毛細(xì)血管迂曲，擴(kuò)張，視網(wǎng)膜后極部可見數(shù)個(gè)點(diǎn)狀高熒光，較前減輕。

定位診斷：臨床表現(xiàn)為突發(fā)言語(yǔ)不清、視力減退、右側(cè)肢體無(wú)力，近期有漸進(jìn)性記憶力減退，查體提示視力減退、右側(cè)中樞性面舌癱及錐體束征，頭顱MRI提示顱內(nèi)多發(fā)陳舊性腔隙性梗死，胼胝體體部雪球樣異常信號(hào)，橋腦左側(cè)急性期腦梗死。綜合定位于左側(cè)錐體束傳導(dǎo)徑路以及胼胝體。

定性診斷：急性起病，部位多發(fā)，影像學(xué)提示橋腦左側(cè)新發(fā)病灶，定性考慮血管性、炎性、感染性、脫髓鞘性等可能，結(jié)合患者發(fā)病部位呈多系統(tǒng)受累，此前有類似發(fā)作，經(jīng)過免疫治療好轉(zhuǎn)，綜合定性炎性，尤其是血管炎性可能性大。

綜合診斷：結(jié)合患者頭顱MRI提示胼胝體體部雪球樣異常信號(hào)（為susac綜合征特征性改變），眼底熒光造影示視網(wǎng)膜后極部可見高熒光，晚期熒光滲漏；聽力五項(xiàng)提示低頻感音性耳聾；根據(jù)歐州Susac協(xié)會(huì)（European Susac Consortium）2016年12月發(fā)表的Susac綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，最后確診Susac綜合征。需與其他累及胼胝體的遺傳性及獲得性因素鑒別，如獲得性因素包括淋巴瘤、膠質(zhì)瘤、免疫性脫髓鞘、感染等，遺傳性因素包括遺傳性彌漫性白質(zhì)腦病并軸索球樣變（HDLS）、白質(zhì)消融性白質(zhì)腦病（VWM）、成人起病的常染色體顯性遺傳性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（ADLD）等。

口服醋酸潑尼松70 mg/d（1 mg/kg），5 d后序貫減量；阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次口服。復(fù)視、言語(yǔ)不清癥狀好轉(zhuǎn)，出院后自行停藥。于2017年8月再次出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清住院（圖3）。頭顱MR提示：中腦急性期腦梗死（圖1），考慮Susac綜合征復(fù)發(fā)，給予醋酸潑尼松同時(shí)加用環(huán)磷酰胺口服100 mg/d（2 mg/kg），1周后復(fù)視癥狀改善出院。跟蹤隨訪5年后（2022年1月），認(rèn)知功能（MMSE：26分）、情緒改變（漢密爾頓焦慮量表7分、抑郁量表9分）較前恢復(fù)，聽力障礙、神經(jīng)功能缺損癥狀未進(jìn)展，仍遺留視物不清、言語(yǔ)緩慢后遺癥。頭顱MR：顱內(nèi)多發(fā)陳舊性腦梗死（圖1）。

圖3 隨時(shí)間出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)

2 討論

SS病因及發(fā)病機(jī)制可能與免疫、血管痙攣、凝血功能障礙和病毒感染有關(guān)[4]。MAGRO等[5]和GROSS等[6]研究證實(shí)SS患者血清中存在抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體，CD8 T細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞抗原產(chǎn)生反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起小缺血灶和微出血灶可能是SS的發(fā)病原因。應(yīng)用免疫抑制劑及免疫調(diào)節(jié)劑治療對(duì)SS有效[7]。

SS多為急性或亞急性起病[3]，依靠臨床表現(xiàn)、頭顱MRI、眼底造影及聽力檢測(cè)等信息綜合診斷。SS三聯(lián)征中，腦病表現(xiàn)為頭痛、認(rèn)知、精神行為異常，可伴有其他局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征[8]等；BRAO表現(xiàn)為視力下降，伴不同程度的視野缺損，眼底檢查可見視網(wǎng)膜缺血性蒼白、棉絮斑樣滲出點(diǎn)，累及眼后部，可見特征性的Gass斑[4]。眼底熒光造影診斷價(jià)值高，可顯示BRAO或動(dòng)脈壁高熒光及滲漏。聽力障礙多為耳鳴、眩暈，由耳蝸?lái)敹诵⊙芄Ｋ浪?，聽力檢查多呈現(xiàn)感應(yīng)性耳聾。頭顱MRI為首選的神經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)手段，典型的MRI圖像表現(xiàn)為胼胝體、基底節(jié)區(qū)、腦干廣泛多發(fā)性小灶，幕上幕下均可受累。胼胝體損害時(shí)，呈“雪球樣”改變[4]。但是在SS發(fā)病初期上述典型的三聯(lián)征可不同時(shí)出現(xiàn)。

患者首發(fā)視力下降而反復(fù)就診眼科，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不典型。當(dāng)突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，頭顱MRI發(fā)現(xiàn)胼胝體“雪球樣”改變，在排除心源性或動(dòng)脈粥樣硬化所致栓塞后，眼底熒光造影發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜后極部點(diǎn)狀高熒光，晚期熒光滲漏，聽力五項(xiàng)提示低頻感應(yīng)性耳聾，診斷SS。同時(shí)，免疫抑制劑治療后癥狀好轉(zhuǎn)，自行停藥后癥狀再次加重，也證實(shí)Susac綜合征診斷[7]。

因SS為罕見病，臨床表現(xiàn)多樣，誤診率高，與該患者類似的眼科癥狀首發(fā)的病例作出正確的診斷是治療核心環(huán)節(jié)。視網(wǎng)膜血管熒光滲漏對(duì)我們的診斷有重要價(jià)值，因此需要鑒別其他可伴有視網(wǎng)膜血管熒光滲漏的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，經(jīng)文獻(xiàn)回顧可知，伴有視網(wǎng)膜血管熒光滲漏的神經(jīng)系統(tǒng)疾病譜見表1。

表1 伴有視網(wǎng)膜血管熒光滲漏的神經(jīng)系統(tǒng)疾病譜

目前SS治療方法有糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白，免疫抑制劑、血漿置換、抗血小板聚集等。2020年Susac綜合征治療指南[7],根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)受累程度（腦部癥狀和MRI提示的新病灶）確定給藥方案及劑量：糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍）1000 mg 靜脈給藥3～7 d，然后強(qiáng)的松1 mg/（kg·d）（最大劑量80 mg）逐漸減量，如病情復(fù)發(fā)加用免疫抑制劑或免疫球蛋白聯(lián)合環(huán)磷酰胺。該患者口服糖皮質(zhì)激素后復(fù)發(fā)，予環(huán)磷酰胺后趨于穩(wěn)定，更加支持該病是自身免疫性血管內(nèi)皮細(xì)胞病。

該病例展現(xiàn)了與大部分SS患者類似的波動(dòng)性單向病程，預(yù)后與損害的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可遺留不同程度的后遺癥。一般多系統(tǒng)、多臟器受累疾病以單個(gè)主訴發(fā)病時(shí)，臨床上?？漆t(yī)生常常誤診誤治，延誤病情，主要原因可能：①對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足；②受思維定勢(shì)的影響，滿足于常見病、多發(fā)病的診斷，較少考慮其他診斷；③沒有進(jìn)行全面的體格檢查，或者患者癥狀不典型。為避免誤診誤治，臨床醫(yī)師應(yīng)理清思路，首先要認(rèn)真詢問獲取病史，全面體格檢查，完善必要的輔助檢查，及時(shí)安排會(huì)診及討論。與本病例相似的眼科初診的SS患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及眼底檢查中的異常信息，如考慮到伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的可能性，或許可以早期診斷SS，疾病初期開始治療，得到更好的預(yù)后。