超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑與眼球橫徑比值在顱內(nèi)微創(chuàng)血腫穿刺引流中的應(yīng)用☆

劉慧 李月春 郝喜娃 呂琳 梁磊 張文思 張翠琴 張?jiān)?張京芬

顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高是腦出血最常見的并發(fā)癥，及時(shí)有效的判斷ICP變化并給予相應(yīng)治療措施可以減少腦出血致殘率及病死率[1]。近年國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）可以間接反映ICP水平，是一種床旁、無(wú)創(chuàng)、快捷評(píng)估顱內(nèi)壓的方法[2-4]，但對(duì)于ONSD能否動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICP變化的研究甚少。本研究通過(guò)微創(chuàng)血腫穿刺引流建立ICP變化模型，研究 ONSD/眼球橫徑（eyeball transverse diameter，ETD）比值在顱內(nèi)微創(chuàng)血腫穿刺引流期間能否隨血腫量變化呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，為視神經(jīng)鞘直徑預(yù)測(cè)顱內(nèi)壓提供新證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入2020年10月至2022年4月就診于內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院的自發(fā)性腦出血且行微創(chuàng)血腫穿刺引流患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②患者符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)顱腦CT確診的腦出血患者；③發(fā)病24 h內(nèi)入院；④患者無(wú)手術(shù)禁忌證；⑤有完整的臨床資料及影像學(xué)資料；⑥患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他腦出血疾病患者，包括腦外傷、動(dòng)脈瘤破裂、煙霧病、瘤卒中；②服用抗凝藥物引起的出血；③既往有腦梗死及腦出血多次住院者；④合并嚴(yán)重心肺腎疾病者；⑤既往有眼部外傷、手術(shù)后眼部疾病，如青光眼，白內(nèi)障、視神經(jīng)炎、眼部腫瘤等；⑥術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染者；⑦不能配合頭顱CT及視神經(jīng)鞘超聲檢查者。本研究采用觀察性研究方法。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)符合人體試驗(yàn)委員會(huì)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[倫理編號(hào)：KYLL2022（倫）005號(hào)]。

1.2 手術(shù)方法選擇頭部CT上血腫最大層面，確定好穿刺點(diǎn)和深度，選用Y-1型穿刺針，在標(biāo)記好的穿刺點(diǎn)操作，使用電鉆驅(qū)動(dòng)穿刺直至血腫中心，用5 mm注射器緩慢抽吸，而后使用生理鹽水灌洗置換至引流液清澈，連接引流管及無(wú)菌引流袋，術(shù)后通過(guò)血腫引流情況給予尿激酶原顱內(nèi)注射，2次/日，復(fù)查CT血腫大部分清除后拔出引流管。

1.3 資料收集收集入組患者基線資料及影像資料?；€資料包括：年齡、性別、GCS評(píng)分、既往史。影像資料為腦血腫穿刺術(shù)前及術(shù)后根據(jù)病情復(fù)查的頭部CT圖像，我們將進(jìn)行頭部CT檢查的時(shí)間點(diǎn)分別記錄為T0（穿刺前30 min）、T1（穿刺后30 min）、T2（穿刺第1天）、T3（穿刺后第3天）、T4（穿刺后第5天）；患者接受頭部CT檢查后即刻測(cè)量其ONSD及ETD， ONSD及ETD的測(cè)量均由兩名操作者獨(dú)立完成，采用雙盲法，最后結(jié)果取二者平均值。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)①血腫體積：頭顱掃描完畢后圖像傳至PACS系統(tǒng)并以DICOM格式保存硬盤。將圖像導(dǎo)入3D-Slicer軟件（3D Slicer 4.13），進(jìn)行3D建模，計(jì)算血腫體積（包括腦室內(nèi)血腫）。同時(shí)標(biāo)記出出血側(cè)為左或右。②ONSD及ETD測(cè)量：由兩位受過(guò)專業(yè)彩超培訓(xùn)的技術(shù)人員（A醫(yī)生及B醫(yī)生）進(jìn)行ONSD及ETD測(cè)量，兩位醫(yī)生對(duì)患者的血腫情況及彼此彩超的測(cè)量值均不知情，避免主觀誤差。采用5～12 MHz線性超聲探頭（多功能飛利浦CX50彩超儀）?；颊哐雠P位，頭抬高30°，盡量使頭放正。調(diào)整彩超機(jī)參數(shù)，囑患者將眼球固定于第一眼位，緊閉雙眼，將塑料透明薄膜覆蓋患者眼部，以控制感染，并防止超聲波凝膠刺激結(jié)膜。操作者手持探頭，將探頭平行的置于患者眼部，采集橫向及縱向的視神經(jīng)鞘。在采集圖像時(shí)我們可以看到眼球呈現(xiàn)出均勻的無(wú)回聲，視神經(jīng)在眼球后方顯示，表現(xiàn)為條帶狀低回聲，圖像采集完畢后固定圖像，后用電子卡尺垂直于視神經(jīng)的軸在眼球后方3 mm處測(cè)量ONSD。ETD測(cè)量方法：以O(shè)NSD測(cè)量平面，眼球的最大徑。每側(cè)眼球共得到4個(gè)ONSD值以及4個(gè)ETD值，雙側(cè)共得到8個(gè)ONSD值及8個(gè)ETD值，將兩位操作者測(cè)得的ONSD值及ETD值取平均值作為最后結(jié)果，測(cè)量結(jié)果精確到0.01 mm。

圖1 使用3D-Slicer軟件計(jì)算血腫體積

圖2 超聲下測(cè)量的ONSD和ETD（本圖像已經(jīng)過(guò)患者本人書面同意）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析將收集的臨床信息及檢查結(jié)果錄入Excel表格中,采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，以α=0.05作為組間比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)。對(duì)于描述性統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料用±s表示，分類資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示。配對(duì)計(jì)量資料比較，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。時(shí)間因素對(duì)血腫量的影響，時(shí)間因素，血腫量對(duì)ONSD、ONSD/ETD的影響采用廣義估計(jì)方程（generalizede stimating equations，GEE）進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料入組患者共66例，剔除影像采集不清8例，腦穿后12 h內(nèi)死亡1例，共有57例納入研究。其中男34例（59.6%），女23例（40.4%）；平均年 齡（62.63±13.31）歲。其中左側(cè)出血27例（47.4%），右側(cè)出血28例（49.1%），雙側(cè)出血2例（3.5%）；基底節(jié)出血41例（71.9%），腦葉出血6例（10.5%），丘腦出血 8例（14%），腦室出血 2例（0.35%）?；€血腫量14.70～64.95mL，平均血腫量（34.49±16.20）mL。血壓病史45例（78.9%），糖尿病病史10例（17.5%），冠心病病史（15.7%），吸煙史（47.3%），飲酒史（33.3%）。

2.2 引流期間ONSD與ONSD/ETD比值的變化趨勢(shì)通過(guò)GEE分析時(shí)間因素和血腫量對(duì)ONSD、ONSD/ETD指標(biāo)的影響，時(shí)間因素和血腫量對(duì)ONSD ONSD/ETD指標(biāo)均呈顯著相關(guān)關(guān)系，且時(shí)間因素ONSD、ONSD/ETD呈顯著負(fù)相關(guān)（β＜0）。血腫量與ONSD、ONSD/ETD呈顯著正相關(guān)（β＞0）。見表1-4。即通過(guò)GEE我們可以得到血腫量指標(biāo)、ONSD和ONSD/ETD均呈顯著下降趨勢(shì)，且血腫量與ONSD、ONSD/ETD均呈正相關(guān)關(guān)系。ONSD、ONSD/ETD的變化趨勢(shì)見圖3-4。

表1 腦出血微創(chuàng)穿刺引流術(shù)前后ONSD、ONSD/ETD的變化

表2 時(shí)間因素對(duì)血腫量的GEE分析

表3 時(shí)間因素，血腫量對(duì)ONSD的GEE分析

表4 時(shí)間因素，血腫量對(duì)ONSD/ETD的GEE分析

圖3 ONSD變化趨勢(shì)圖

圖4 ONSD/ETD比值變化趨勢(shì)圖

2.3 雙眼測(cè)量值的差異性比較納入研究的57例患者中，剔除2例雙側(cè)出血，其余55例單側(cè)出血患者，雙眼測(cè)量的ONSD、ONSD/ETD比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中左側(cè)ONSD（0.52±0.08）與右側(cè)（0.53±0.09）相 比 ，t=-0.411，P=0.683；左 側(cè) ONSD/ETD（0.24±0.04）與右側(cè)（0.24±0.04）相比，t=-0.187，P=0.852。出血側(cè)與未出血側(cè)ONSD、ONSD/ETD比較見表5。

表5 出血側(cè)與未出血側(cè)ONSD、ONSD/ETD的比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著微創(chuàng)血腫穿刺引流期間血腫量變小， ONSD/ETD比值也變小，從而證實(shí)ONSD/ETD比值可隨血腫量變化呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。

國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究致力于ONSD與ICP的相關(guān)性，對(duì)于ONSD動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)ICP的研究相對(duì)較少。既往動(dòng)物模型[5]及體外視神經(jīng)實(shí)驗(yàn)[6]證實(shí)ONSD是可伸縮的，在壓力下降后ONSD可隨之變小。超聲測(cè)量ONSD判斷ICP升高具有易行、快捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，但測(cè)量的精確性、穩(wěn)定性有待進(jìn)一步提高，ETD與ONSD具有相關(guān)性[7-9]，ONSD/ETD比值可以使結(jié)果更具說(shuō)服力，可不受近視眼，遠(yuǎn)視眼以及其他眼球情況的影響。本研究在以上研究基礎(chǔ)上采用連續(xù)性的ONSD及血腫量測(cè)量，通過(guò)血腫量模擬動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓變化，為ONSD/ETD比值動(dòng)態(tài)評(píng)估ICP變化提供新依據(jù)。

本研究總體數(shù)據(jù)表明，ONSD/ETD比值隨血腫量變化呈下降趨勢(shì)。但57例患者中，2例患者在整個(gè)觀察期間隨著血腫量變化，ONSD始終未見明顯變化。我們猜想可能由于個(gè)體間差異影響，小梁結(jié)構(gòu)較致密[10]，在血腫量變化時(shí)，不足以引起ONSD變化，或長(zhǎng)時(shí)間顱內(nèi)高壓導(dǎo)致視神經(jīng)鞘彈性結(jié)構(gòu)被破壞[6]，當(dāng)血腫量變小，顱內(nèi)壓降低時(shí)，ONSD不會(huì)隨壓力降低而發(fā)生變化。4例患者腦穿減壓后（T1）較腦穿前（T0）數(shù)值反而更大，分析患者的血腫量，血腫部位等都無(wú)明顯規(guī)律性。第一，我們分析可能與ONSD變化的滯后性[11]有關(guān)，腦穿后隨血腫量變小、ICP隨之降低，但是ONSD可能不會(huì)立即下降。第二，ICP變化導(dǎo)致的可能是視神經(jīng)鞘體積變化，視神經(jīng)可能并不是一個(gè)完美的圓柱體，ONSD變化可能不足以反應(yīng)視神經(jīng)鞘體積變化。第三，盡管ICP肯定是ONSD變寬的重要因素，但可能還有其他因素影響視神經(jīng)鞘，這些因素需要在未來(lái)進(jìn)一步研究。

目前對(duì)于視神經(jīng)鞘直徑預(yù)測(cè)顱內(nèi)壓，國(guó)內(nèi)外大多研究都采用雙眼平均值。但是我們猜想，視神經(jīng)位于雙側(cè)眼球之后，當(dāng)一側(cè)腦出血時(shí)，隨著壓力傳遞，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)同側(cè)的ONSD較對(duì)側(cè)的ONSD數(shù)值大。于是我們通過(guò)對(duì)57例患者，左右眼進(jìn)行研究，結(jié)果得出左眼與右眼的ONSD、ONSD/ETD比值，出血側(cè)與未出血側(cè)相對(duì)應(yīng)的ONSD、ONSD/ETD比值差異都不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出血部位和較大ONSD的一側(cè)之間沒有明顯的對(duì)應(yīng)關(guān)系(P=0.01)。但是既往研究發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)鞘是具有不對(duì)稱性的，NALDI等[12]通過(guò)對(duì)健康以及顱內(nèi)高壓人群進(jìn)行視神經(jīng)鞘的測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在健康受試者和顱內(nèi)壓增高患者中都有ONSD的不對(duì)稱性發(fā)生，在腦出血患者中這種不對(duì)稱更明顯，但腦出血患者出血側(cè)和視神經(jīng)鞘較寬側(cè)無(wú)明顯對(duì)應(yīng)關(guān)系。這與我們的研究是一致的。但對(duì)于測(cè)量的雙側(cè)ONSD是否具有不對(duì)稱性，我們得出的結(jié)論是，雙側(cè)視神經(jīng)鞘測(cè)量值未見明顯差異（P＜0.05）。這與NALDI的結(jié)果是不同的。王麗娟等[13]通過(guò)對(duì)同一受試者雙眼ONSD測(cè)量值進(jìn)行比較，結(jié)果得出同一受試者雙眼ONSD值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與本課題得出的結(jié)論一致。目前大多數(shù)研究?jī)A向于采用雙眼平均值來(lái)預(yù)測(cè)顱內(nèi)壓，后續(xù)研究可以進(jìn)一步加大樣本進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，ONSD/ETD比值可以動(dòng)態(tài)觀察血腫量變化，雙眼測(cè)量ONSD、ONSD/ETD比值無(wú)差異，且出血側(cè)與未出血側(cè)相對(duì)應(yīng)的ONSD，ONSD/ETD比值無(wú)差異。但是本研究通過(guò)顱內(nèi)微創(chuàng)血腫穿刺引流患者建立顱內(nèi)壓變化模型，雖然得到了顱內(nèi)壓的變化，但具體變化程度及顱內(nèi)壓數(shù)值不明確，以后研究可以通過(guò)有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)與ONSD進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步量化ONSD的變化。并且本研究設(shè)計(jì)的時(shí)間間隔太長(zhǎng)，短時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)壓的變化觀察不到，以后的研究可以縮短時(shí)間點(diǎn)來(lái)精確顱內(nèi)壓力變化的情況。