首次長方案IVF/ICSI-ET失敗再次不同促排卵治療方案臨床效果比較

江美燕 楊慧春 陳楠 周燕 張紅艷 黃堅(jiān) 費(fèi)小陽

在體外受精/卵泡漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）過程中，對于卵巢儲備功能正常的患者，臨床通常會選擇常規(guī)的促排卵方案，如長方案、拮抗劑方案，大部分患者能夠獲得優(yōu)質(zhì)的胚胎并且移植后成功妊娠。但是仍有部分患者長方案治療1周期后未妊娠。因此，再次超促排卵方案的選擇尤其重要，是繼續(xù)選擇促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotrophin releasinghormone agonist，GnRH-a）長方案，還是選擇卵泡期高孕激素狀態(tài)下促排卵（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）方案或微刺激方案，目前臨床上還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。PPOS方案主要是通過孕激素負(fù)反饋抑制黃體生成素（luteinizing hormone，LH），不會提前出現(xiàn)LH峰[1-2]，達(dá)到與長方案GnRH-a類似的垂體降調(diào)節(jié)效果，同時給予外源性促性腺激素（gonadotropin，Gn）促卵泡生長。微刺激方案是指不進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，直接應(yīng)用克羅米芬、尿促性腺激素等促排卵治療。目前PPOS方案和微刺激方案主要應(yīng)用于卵巢儲備功能減退或者卵巢低反應(yīng)的患者，而用于卵巢儲備功能正常且長方案失敗的患者研究報道鮮見?；诖耍狙芯坑^察并比較長方案、PPOS方案和微刺激方案應(yīng)用于卵巢儲備功能正常且首次IVF/ICSI-ET失敗患者的臨床結(jié)局，以期為這些患者實(shí)施個體化的助孕方案提供臨床參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2017年1月1日至2019年12月31日在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院治療的首次長方案IVF/ICSI-ET助孕失敗的不孕癥患者341例?；颊呔?周期采用降調(diào)節(jié)長方案促排卵，移植后未獲活產(chǎn)；第2周期采用長方案促排卵，或者PPOS方案、微刺激方案促排卵后行冷凍胚胎移植（frozen embryo transfer，F(xiàn)ET）助孕。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）卵巢儲備功能正常，即基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）＞7個，抗苗勒氏管激素（anti-mullerian hormone，AMH）＞1.1 ng/ml，基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）＜10 mU/ml；（2）經(jīng)過 1 個長方案治療后未妊娠；（3）夫妻雙方染色體正常；（4）移植日子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、子宮畸形、宮腔粘連。341例患者再次超促排卵方案為長方案168例，PPOS方案75例和微刺激方案98例。3組患者不孕年限、BMI、原發(fā)不孕/繼發(fā)不孕比例、AMH、基礎(chǔ)雌激素（estradiol，E2）、LH、FSH 水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：[2019]醫(yī)倫審第（04）號-19)，所有患者夫妻均知情同意并簽署超促排卵治療知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 超促排卵方案

1.2.1 長方案組 于患者黃體中期肌肉注射短效GnRH-a（達(dá)必佳，輝凌制藥有限公司，0.1 mg/支，批號：20100365）0.1 mg，14 d達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后，開始皮下注射重組FSH（果納芬，德國默克雪蘭諾，450 U/支，批號：S20160040），根據(jù)患者情況給藥，150～300 U/d，監(jiān)測卵泡發(fā)育及E2水平并適當(dāng)調(diào)整FSH劑量。當(dāng)有3個卵泡直徑≥18 mm，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）（麗珠制藥有限公司，5 000 U/瓶，批號：H44020668）4 000～10 000 U，注射后34～36 h取卵。根據(jù)男方精液情況行IVF或ICSI授精，胚胎培養(yǎng)，取卵后3 d進(jìn)行胚胎移植及胚胎冷凍。取卵當(dāng)天開始肌肉注射黃體酮（浙江仙琚制藥有限公司，20 mg/支，批號：H33020828）40 mg/d 及口服地屈孕酮（達(dá)芙通，荷蘭蘇威制藥公司，10 mg/片,批號：H20170221）20 mg 2次/d，或者使用黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾酮，德國默克雪蘭諾制藥，90 mg/支，批號：H20140552）90 mg進(jìn)行黃體支持。移植后第12天檢測血β-hCG水平確定生化妊娠，胚胎移植后26 d超聲檢查證實(shí)孕囊存在即診斷為臨床妊娠，并追蹤隨訪妊娠情況。

1.2.2 PPOS方案組 于患者月經(jīng)的第2～3天開始肌肉注射人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）（麗珠制藥有限公司，75 U/支，批號：H44020668），同時每日睡前口服黃體酮膠囊（法國法杏制藥有限公司，0.1 g/顆，批號：H20160265）200 mg 1次/d，直至扳機(jī)日。監(jiān)測卵泡發(fā)育及E2水平并適當(dāng)調(diào)整HMG劑量。當(dāng)有3個卵泡直徑≥18 mm，肌肉注射hCG 10 000U，注射后34～36 h取卵。根據(jù)男方精液情況行IVF或ICSI授精，胚胎培養(yǎng)，胚胎予以全部冷凍。

1.2.3 微刺激方案組 月經(jīng)的第2～3天開始肌肉注射HMG,同時每天口服克羅米芬（高特制藥有限公司，50 mg/片，批號：H20140688）50～100mg 1 次/d，監(jiān)測卵泡發(fā)育及E2水平并適當(dāng)調(diào)整HMG劑量。余同PPOS方案組。

1.3 FET 采用激素替代周期進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備，患者于月經(jīng)第2～3天開始口服戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂，德國拜耳醫(yī)藥保健公司，1 mg/片）3 mg，2次/d，持續(xù) 1周；后4 mg，2次/d，持續(xù)1周。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm后，肌肉注射黃體酮針40 mg 2次/d及口服地屈孕酮20 mg 2次/d進(jìn)行黃體支持，黃體酮注射第4天行FET。

1.4 卵裂期胚胎、優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn) 將胚胎分為4級：Ⅰ級，卵裂球大小均勻，胞質(zhì)清晰，無碎片或碎片比例＜10%；Ⅱ級，卵裂球大小均勻，碎片占10%～25%；Ⅲ級，卵裂球大小不均等，碎片占26%～50%；Ⅳ級，卵裂球大小嚴(yán)重不均勻，碎片比例＞50%。本研究中評級為Ⅱ級及以上胚胎為可移植胚胎（優(yōu)質(zhì)胚胎）[3]。

1.5 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)為：臨床妊娠率=（臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)）×100%、流產(chǎn)率=（流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)）×100%、活產(chǎn)率=（臨床活產(chǎn)周期數(shù)-流產(chǎn)周期數(shù)）/移植周期數(shù)×100%、周期取消率=（取消周期數(shù)/啟動治療的周期數(shù)）×100%。次要觀察指標(biāo)為：患者一般情況、Gn天數(shù)、Gn總量、獲卵數(shù)，優(yōu)質(zhì)胚胎率=（第3天Ⅱ級及以上胚胎數(shù)/雙原核卵裂胚胎總數(shù)）×100%。并以35歲為界，比較＞35歲與≤35歲的3組患者的臨床妊娠結(jié)局。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用χ2分割法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床促排卵指標(biāo)比較 3組患者Gn總量、Gn天數(shù)、hCG日E2水平、hCG日LH水平、獲卵數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。PPOS方案組、微刺激方案組患者Gn總量、Gn天數(shù)均小于長方案組，hCG日E2水平均低于長方案組，獲卵數(shù)均低于長方案組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。微刺激方案組患者h(yuǎn)CG日LH水平高于長方案組和PPOS方案組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者臨床促排卵指標(biāo)比較

2.2 3組患者臨床妊娠結(jié)局比較 3組患者優(yōu)質(zhì)胚胎率、周期取消率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。長方案組和微刺激方案組患者優(yōu)質(zhì)胚胎率高于PPOS組（均P＜0.05）。微刺激方案組患者周期取消率高于長方案組和PPOS方案組（均P＜0.05）。3組患者臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見表 3。

表3 3組患者臨床妊娠結(jié)局比較（%）

2.3 不同年齡段的3組患者臨床妊娠結(jié)局比較

2.3.1 年齡＜35歲的3組患者臨床妊娠結(jié)局比較年齡＜35歲的3組患者優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。長方案組患者優(yōu)質(zhì)胚胎率高于PPOS方案組和微刺激方案組（均P＜0.05），長方案組和微刺激方案組患者臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于PPOS方案組（均P＜0.05）。年齡＜35歲的3組患者周期取消率、流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 年齡＜35歲的3組患者臨床妊娠結(jié)局比較（%）

2.3.2 年齡≥35歲的3組患者臨床妊娠結(jié)局比較年齡≥35歲的3組患者優(yōu)質(zhì)胚胎率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），微刺激方案組患者優(yōu)質(zhì)胚胎率高于長方案組和PPOS方案組（均P＜0.05）。年齡≥35歲的3組患者周期取消率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 年齡≥35歲的3組患者臨床妊娠結(jié)局比較（%）

3 討論

對于卵巢儲備功能正常的患者，臨床通常會選擇標(biāo)準(zhǔn)長方案，目標(biāo)是獲得一定數(shù)量（8～15個）的高質(zhì)量卵母細(xì)胞，從而獲得最高的臨床妊娠率[4]。GnRH-a長方案的優(yōu)點(diǎn)是通過降調(diào)節(jié)抑制早發(fā)LH峰，獲卵數(shù)多，周期取消率低，臨床妊娠率高[5]。因此筆者團(tuán)隊(duì)對于卵巢儲備功能正常患者首選GnRH-a降調(diào)節(jié)長方案，臨床妊娠率可達(dá)50%～60%，大多數(shù)患者能夠成功妊娠至活產(chǎn)分娩。

但是部分患者通過標(biāo)準(zhǔn)長方案治療后，胚胎質(zhì)量差甚至無可移植胚胎。如何選擇再次超促排卵方案，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或者共識。臨床目前可以再次嘗試GnRH-a長方案，或改用其它促排卵方案，如PPOS方案[6]、微刺激方案[7]，最終目標(biāo)是獲得優(yōu)質(zhì)胚胎，移植后獲得妊娠。PPOS方案主要是通過孕激素負(fù)反饋抑制LH，不會提前出現(xiàn)LH峰，達(dá)到與GnRH-a長方案類似的降調(diào)節(jié)效果，同時給予外源性Gn促卵泡生長。微刺激方案是指不進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，直接應(yīng)用克羅米芬、尿促性腺激素等促排卵治療。

本研究對卵巢儲備功能正常且首次常規(guī)促排卵方案后未獲得妊娠的患者再次促排卵治療進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)PPOS方案組、微刺激方案組獲卵數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎率均低于長方案組。但是3組患者臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明PPOS方案和微刺激方案不是通過增加卵細(xì)胞和胚胎的數(shù)量來改善妊娠結(jié)局，而是通過提高卵細(xì)胞和胚胎的利用率來提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率，Chen等[8]也得到了相似的結(jié)論。但是本研究數(shù)據(jù)顯示PPOS方案組和微刺激方案組的Gn量和Gn天數(shù)均低于長方案組，且hCG日的E2明顯低于長方案組，結(jié)果表明PPOS方案和微刺激方案降低了高劑量雌激素?fù)p傷卵母細(xì)胞的可能性，增加了卵母細(xì)胞的利用率，獲得接近長方案的臨床妊娠結(jié)局，還降低了患者的治療費(fèi)用，孔娜等[7]研究也得到了相似的結(jié)論。本研究表明PPOS方案和長方案hCG日LH值明顯低于微刺激方案。PPOS方案對于LH峰的抑制類似于GnRH-a長方案，明顯高于微刺激方案，這也是微刺激方案的周期取消率偏高的原因。

隨著年齡的增長，女性卵細(xì)胞的質(zhì)量會相應(yīng)下降，主要包括染色體線粒體功能減退、超微結(jié)構(gòu)改變、非整倍體率增加、端粒酶變短和活性下降等[9]，從而導(dǎo)致促排卵過程中獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、種植率和臨床妊娠率顯著降低，周期取消率增加，胚胎染色體異常率及流產(chǎn)率增加[10]。本研究將患者按照年齡進(jìn)行分組比較，發(fā)現(xiàn)年齡＜35歲患者中，長方案組優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率均高于PPOS方案組和微刺激方案組。GnRH-a長方案的優(yōu)點(diǎn)是通過降調(diào)節(jié)抑制早發(fā)LH峰，獲卵數(shù)多，周期取消率低，臨床妊娠率高[5]。本研究數(shù)據(jù)表明對于年齡＜35歲的患者，仍然推薦長方案進(jìn)行促排卵治療，但是在這個過程中應(yīng)該結(jié)合前次促排卵情況，例如Gn起始劑量、Gn天數(shù)、卵細(xì)胞成熟情況及受精情況進(jìn)行調(diào)整用藥。而年齡≥35歲患者中，微刺激方案組優(yōu)質(zhì)胚胎率高于PPOS方案組和長方案組；長方案組臨床妊娠率和活產(chǎn)率均低于PPOS方案組和微刺激方案組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究指出，對于高齡卵巢儲備功能正常的患者，當(dāng)AMH≤2.0 ng/ml時，長方案出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)的概率增加，此部分患者在長方案中的獲益將顯著減少，因?yàn)殚L方案會出現(xiàn)抑制過深，從而通過延長Gn天數(shù)來改善卵巢反應(yīng)性，出現(xiàn)Gn總量增加，費(fèi)用相應(yīng)增加[11]。然而有多項(xiàng)研究表明，高孕激素水平其實(shí)是通過影響子宮內(nèi)膜的容受性從而影響了最終的妊娠結(jié)局，但并不影響卵泡發(fā)育以及卵子和胚胎質(zhì)量[12-13]。微刺激方案減少了促性腺激素類藥物的使用劑量，縮短了藥物對卵泡發(fā)育的干預(yù)時間，使卵泡更好地經(jīng)過自然選擇，從而獲得高質(zhì)量的卵母細(xì)胞[14]，本研究得到了相同的結(jié)論。

綜上所述，在臨床實(shí)際工作中，對于卵巢儲備功能正?；颊呤状伍L方案IVF/ICSI失敗再次促排卵治療時，應(yīng)該選擇個體化的治療方案。對于年齡＜35歲患者，長方案促排卵治療仍然是一種理想的促排卵方案；但是要結(jié)合前次促排卵情況、卵細(xì)胞成熟情況及受精情況。而對于年齡≥35歲患者，PPOS方案或者微刺激方案也能獲得較好的臨床結(jié)局，不僅降低了治療費(fèi)用，還能夠獲得較理想的妊娠結(jié)局。由于本研究為回顧性研究，而且樣本量小，結(jié)果可能有偏倚。筆者后期或開展多中心的大樣本前瞻性研究，為卵巢儲備功能正?；颊呤状纬Ｒ?guī)方案失敗后尋找更優(yōu)的個體化治療方案。