盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期隱性失血的研究進展

葉苗苗 黃文斌 朱雪瓊

2000年，Sehat等[1]首次提出圍術(shù)期患者存在隱性失血（hidden blood loss，HBL）的觀點，并且根據(jù) Nadler及Gross方程計算獲得全膝關節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）患者圍術(shù)期平均 HBL 735 ml，占總失血量的50%。在臨床工作中，外科醫(yī)師經(jīng)常發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者圍術(shù)期表現(xiàn)出與顯性失血量（術(shù)中及術(shù)后可觀察到的出血量）不相符的血容量不足及貧血癥狀，這可能和圍術(shù)期的HBL相關。HBL會對手術(shù)患者的臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響，影響患者術(shù)后的康復，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率上升，甚至延長住院時間[2]。Tian等[3]指出HBL增加了患者術(shù)后貧血及輸血的發(fā)生率，并且可能誘發(fā)與輸血相關的并發(fā)癥，如溶血性或非溶血性發(fā)熱反應、過敏反應等。貧血使得手術(shù)患者機體恢復能力及組織修復能力下降，影響手術(shù)創(chuàng)口的血供，使得手術(shù)創(chuàng)口延遲愈合[4]，而持續(xù)性的HBL使得機體器官血液灌注再分配，可能誘發(fā)或加重手術(shù)患者的心腦血管疾病，增加腎臟的負擔，甚至危及生命[5]。因此，本文介紹HBL，并且對盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期HBL的相關研究作一綜述，以期幫助外科醫(yī)生提高對盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期HBL的認識。

1 HBL發(fā)生的可能原因

手術(shù)患者圍術(shù)期發(fā)生HBL的原因尚未完全明確，目前主要有以下3種觀點。（1）血液滲入組織間隙：有報道利用放射性同位素99mTc標記紅細胞，大量標記的紅細胞在患者手術(shù)后進入組織間隙，并不參與機體的血液循環(huán)，由此猜測血液的組織外滲可能導致HBL 的發(fā)生[6]。（2）紅細胞溶血反應：Sehat等[1]對 35 例行自體回輸未經(jīng)洗滌紅細胞懸液的TKA患者和21例未行輸血的TKA患者展開研究，發(fā)現(xiàn)行自體血回輸?shù)腡KA患者的HBL更多，由此提出HBL的發(fā)生可能與自體回輸血發(fā)生溶血反應及血液外滲到組織間隙相關。該研究亦認為40%的HBL與溶血相關，而60%的HBL與血液的組織外滲相關。（3）紅細胞損傷反應：有研究指出應激、麻醉、手術(shù)中使用電刀及手術(shù)創(chuàng)傷引起的機體內(nèi)環(huán)境變化，能夠刺激神經(jīng)內(nèi)分泌活化脂肪酶，使得游離脂肪酸生成增加以及大量氧自由基的產(chǎn)生，導致紅細胞生物膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應，改變紅細胞生物膜骨架蛋白的結(jié)構(gòu)和功能[7]。Bao等[8]指出血液循環(huán)中，脂肪栓子的代謝產(chǎn)物——游離脂肪酸可以刺激中性粒細胞產(chǎn)生大量的活性氧，活性氧與紅細胞膜及血紅蛋白發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應，使得紅細胞損傷、腫脹，導致HBL的發(fā)生。袁濤等[9]通過構(gòu)建體內(nèi)高游離脂肪酸的大鼠模型，證實血液中游離脂肪酸含量的升高能夠通過氧化應激反應導致血液中的紅細胞急性損傷，從而引起HBL。

2 HBL的計算方式

首先，根據(jù)Nadler方程[10]估算手術(shù)患者的血容量（estimated blood volume，EBV）：EBV（L）=0.3561×身高（m）3+0.03308×體重（kg）+0.1833（女性）；EBV（L）=0.3669×身高（m）3+0.03219×體重（kg）+0.6041（男性）。其次，根據(jù)Gross方程[11]估算手術(shù)患者圍術(shù)期的總失血量（total blood loss，TBL），Gross方程被廣泛應用于估算手術(shù)患者圍術(shù)期相對緩慢、穩(wěn)定的失血：TBL（L）=EBV（L）×（Hctpre-Hctpost）/Hctave。Hctpre和 Hctpost分別是患者手術(shù)前后的紅細胞壓積值（Hematocrit，Hct），Hctave 是Hctpre和Hctpost的平均值。由于術(shù)后第2天或第3天，手術(shù)患者的全身血流動力學改變趨于穩(wěn)定，體液轉(zhuǎn)移達到穩(wěn)態(tài)[12]。因此一般以術(shù)后第2天或第3天的血Hct作為Hctpost，來估算手術(shù)患者的TBL。Gross方程在患者血流動力學穩(wěn)定的情況下是成立的，一旦患者血容量發(fā)生較大的變化，則會出現(xiàn)誤差。通過實踐證明，該公式適用于手術(shù)患者有效循環(huán)血量基本穩(wěn)定或術(shù)后24 h補液總量＜2 000 ml[13]。

針對接受庫存血或自體血輸入的手術(shù)患者，其血液Hct比沒有輸血時要高，使得估算的TBL低于實際失血量。因此，對于圍術(shù)期輸血患者，其總失血量為通過Gross方程計算得到的TBL加上輸血總量[14]。另外，針對輸注庫存血的手術(shù)患者，1 U的濃縮紅細胞換算成200 ml標準紅細胞容量[15]。最后，根據(jù)以下公式計算手術(shù)患者圍術(shù)期的HBL。術(shù)中顯性失血量＝術(shù)中吸引瓶液體量＋滲血紗布重量－術(shù)中液體沖洗量-紗布干重，術(shù)后顯性失血量=腹腔引流管引流量[16]。HBL=TBL-術(shù)中顯性失血量-術(shù)后顯性失血量[17]。若手術(shù)患者接受了輸血，則HBL=TBL-術(shù)中顯性失血量-術(shù)后顯性失血量+輸血總量[15]。

3 盆腹腔手術(shù)HBL的研究

近年來，骨科手術(shù)圍術(shù)期HBL的研究越來越多，由此引起了對此類患者圍術(shù)期管理的重視。然而，有關盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期HBL的研究較少。Zhang等[18]回顧性分析了62例行腹腔鏡下全胃或遠端胃大部切除術(shù)的胃癌患者，其中男42例，女20例，平均年齡為62歲，發(fā)現(xiàn)胃癌患者圍術(shù)期 TBL 為（475.6±222.8）ml，HBL為（322.2±195.9）ml，HBL 約占 TBL 的（64.3±14.1）%。該研究通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)高血壓、術(shù)后血漿白蛋白降低是增加胃癌手術(shù)患者HBL的獨立危險因素。另外，女性胃癌手術(shù)患者的HBL高于男性胃癌手術(shù)患者。然而，手術(shù)患者的BMI以及糖尿病狀態(tài)與HBL無相關性。同時，在62例胃癌手術(shù)患者中，以畢Ⅰ式吻合法、畢Ⅱ式吻合法、胃空腸Roux-en-Y吻合法進行消化道重建的患者分別有39、8、15。該研究通過單因素方差分析發(fā)現(xiàn)胃癌患者的HBL與不同的消化道重建手術(shù)方式無相關性。另外，單因素方差分析亦發(fā)現(xiàn)70歲以上的胃癌手術(shù)患者，其HBL高于70歲以下的胃癌手術(shù)患者。

Wan等[19]對139例因急性或慢性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者的圍術(shù)期HBL量進行分析，其中男55例，女 84例，年齡（52.3±16.7）歲。結(jié)果表明，腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)圍術(shù)期的TBL為（292.4±193.7）ml，HBL為（259.3±188.5）ml，HBL 約占 TBL 的（83.4±13.5）%。該研究進一步通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)高血壓和手術(shù)持續(xù)時長多于60 min是增加該類手術(shù)HBL的危險因素。但手術(shù)患者的年齡、性別、BMI、糖尿病狀態(tài)、肝硬化情況及手術(shù)前膽囊狀態(tài)（急性或慢性膽囊炎）與該類手術(shù)圍術(shù)期HBL無相關性。同時，根據(jù)膽囊床面積與膽囊表面積的百分比，該研究將139例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者分為3組，第1組＜20%，第2組20%～50%，第3組＞50%，對3組患者的HBL進行單因素方差分析，發(fā)現(xiàn)膽囊床面積大于膽囊表面積50%組患者的圍術(shù)期HBL明顯增加。

Zhao等[20]對111例Ⅰa～Ⅱa期的宮頸癌患者展開研究，手術(shù)方式為廣泛全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。該研究中有50例宮頸癌患者為腹腔鏡手術(shù)，年齡（48.4±10.7）歲，61例患者為開腹手術(shù)，年齡（49.5±10.2）歲。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中，患者圍術(shù)期的 TBL 為（301.2±185.4）ml，HBL 為（185.1±130.5）ml，HBL 占 TBL 的（52.3±28.1）%；在開腹宮頸癌根治術(shù)中，患者圍術(shù)期的TBL為（720.2±286.6）ml，HBL 為（345.2±258.6）ml，HBL 占 TBL 的（38.3±21.4）%。該研究發(fā)現(xiàn)開腹宮頸癌根治手術(shù)圍術(shù)期的HBL多于腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)。進一步通過多元線性回歸分析的方法探討影響宮頸癌患者圍術(shù)期HBL的危險因素。其結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者的年齡、較長的手術(shù)持續(xù)時間是開腹宮頸癌根治手術(shù)圍術(shù)期HBL的獨立危險因素，而且宮頸鱗癌患者的圍術(shù)期HBL高于宮頸腺癌患者。然而宮頸癌患者的BMI、FIGO分期、高血壓狀態(tài)、糖尿病狀態(tài)不是開腹宮頸癌根治術(shù)圍術(shù)期HBL的危險因素。

Ye等[21]前期研究209例行子宮肌瘤剝除術(shù)的子宮肌瘤患者圍術(shù)期HBL的情況，其中105例患者行開腹子宮肌瘤剝除術(shù)，104例行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤剝除手術(shù)圍術(shù)期的TBL為（492.24±225.00） ml，HBL 為（354.39±177.69） ml，HBL占TBL的（71.52±15.75）%。該研究通過多元線性逐步回歸分析的方法，發(fā)現(xiàn)較長的手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中剝除的子宮肌瘤數(shù)目以及肌壁間肌瘤的剝除是增加子宮肌瘤剝除手術(shù)圍術(shù)期HBL的危險因素。

目前，關于盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期HBL的研究中，納入研究對象圍術(shù)期均未接受輸血，亦未使用抗凝藥、止血藥等影響出血量的藥物，尚未探討輸血及藥物對HBL的影響。因此，可以對此開展進一步的探討，有助于探索降低盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期HBL的措施。另外，部分盆腹腔手術(shù)患者術(shù)后需要放置腹腔引流管，目前的相關研究將術(shù)后的腹腔引流液，直接當作術(shù)后的顯性失血量。由于腹腔引流液中包括一部分的組織液及滲出液，可能會低估盆腹腔手術(shù)患者圍術(shù)期的HBL。因此，在未來的研究中，應該尋找更加合適的方式計算術(shù)后的顯性失血量，以更好地評估圍術(shù)期HBL。

4 小結(jié)和展望

綜上所述，圍術(shù)期HBL的發(fā)生可能與血液滲入組織間隙、紅細胞溶血反應及紅細胞損傷反應相關。另外，盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期HBL占TBL的比例較大，而且手術(shù)患者的高血壓史、糖尿病史、年齡及手術(shù)持續(xù)時間是HBL的高危因素。由于術(shù)前術(shù)后的血Hct是估算HBL的關鍵指標，因此，應密切關注盆腹腔手術(shù)患者的血Hct，及時采取相關措施，改善手術(shù)患者的臨床預后，促進術(shù)后康復。另外，臨床工作中應合理開展前瞻性研究，更加準確估算盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期的HBL及探索降低盆腹腔手術(shù)圍術(shù)期HBL的有效措施。