免疫檢查點(diǎn)在乳腺癌中的應(yīng)用研究進(jìn)展

嚴(yán)峻鋒 邱福銘

乳腺癌是當(dāng)前世界上女性發(fā)病率第一位的惡性腫瘤，2018年，全球有200萬例乳腺癌被確診[1]。隨著腫瘤免疫研究的進(jìn)展，人們發(fā)現(xiàn)免疫逃逸在腫瘤發(fā)生、發(fā)展方面起關(guān)鍵作用。一方面腫瘤細(xì)胞能夠通過免疫編輯手段使本身的免疫原性發(fā)生改變，從而逃避免疫監(jiān)視[2]；另一方面腫瘤微環(huán)境中的一些因子可以保護(hù)腫瘤細(xì)胞不被免疫系統(tǒng)識(shí)別和殺傷[3]。當(dāng)前已有多種抗腫瘤免疫機(jī)制被發(fā)現(xiàn)，如能夠增加免疫系統(tǒng)抗原識(shí)別能力的腫瘤疫苗，有補(bǔ)充細(xì)胞毒免疫細(xì)胞的過繼細(xì)胞療法，以及解除T細(xì)胞免疫抑制的免疫檢查點(diǎn)抑制治療等。在這些療法中，免疫檢查點(diǎn)抑制治療已在黑色素瘤、腎癌、非小細(xì)胞肺癌和其他部分實(shí)體腫瘤中取得了顯著的臨床效果[4]。近些年，乳腺癌相關(guān)免疫檢查點(diǎn)抑制療法也獲得了極大進(jìn)步，然而各免疫檢查點(diǎn)的基因表達(dá)模式各不相同，不同的免疫檢查點(diǎn)在腫瘤中的治療評(píng)估價(jià)值也不盡相同。本文對(duì)免疫檢查點(diǎn)概況、腫瘤免疫檢查點(diǎn)抑制治療現(xiàn)狀以及乳腺癌相關(guān)免疫檢查點(diǎn)的研究與治療應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 免疫檢查點(diǎn)的概念

健康機(jī)體的免疫系統(tǒng)維持在一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡，免疫反應(yīng)過低可增加感染及腫瘤的發(fā)生概率，而免疫反應(yīng)過強(qiáng)則會(huì)導(dǎo)致自身免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)生[5]。通常情況下，那些通過抑制機(jī)體免疫反應(yīng)，控制效應(yīng)細(xì)胞過度激活，避免免疫病理損傷的共抑制分子叫免疫檢查點(diǎn)[6]。免疫檢查點(diǎn)發(fā)揮著穩(wěn)定機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)對(duì)外來抗原免疫應(yīng)答的強(qiáng)度、幅度、持續(xù)時(shí)間，防止發(fā)生自身免疫系統(tǒng)疾病的重要功能。腫瘤微環(huán)境中的一些細(xì)胞因子可促進(jìn)間質(zhì)內(nèi)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）表達(dá)免疫檢查點(diǎn)受體，腫瘤細(xì)胞也可促進(jìn)自身免疫檢查點(diǎn)相關(guān)配體的表達(dá)上調(diào)，待配體結(jié)合受體，可通過其特定的氨基酸序列激活下游的抑制性磷酸酶從而實(shí)現(xiàn)免疫逃逸。通常，在機(jī)體免疫執(zhí)行方面，T細(xì)胞發(fā)揮著關(guān)鍵作用，其能夠被特異性抗原所識(shí)別，從而發(fā)生活化產(chǎn)生免疫效應(yīng)，抑制腫瘤患者體內(nèi)免疫檢查點(diǎn)，解除T細(xì)胞免疫抑制，激活機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)，已成為殺滅腫瘤細(xì)胞的重要有效途徑。

2 腫瘤免疫檢查點(diǎn)抑制治療現(xiàn)狀

一般情況下，免疫檢查點(diǎn)對(duì)免疫反應(yīng)起負(fù)調(diào)節(jié)作用，當(dāng)免疫細(xì)胞持續(xù)活化時(shí)，其表達(dá)升高，從而避免過度傷及正常組織；當(dāng)免疫檢查點(diǎn)被激活時(shí)，免疫細(xì)胞被抑制而不能引發(fā)細(xì)胞毒性反應(yīng)，腫瘤就是利用這個(gè)調(diào)節(jié)功能來獲得生存優(yōu)勢(shì)[7]。腫瘤的免疫療法即利用免疫檢查點(diǎn)抑制劑降低腫瘤細(xì)胞對(duì)T細(xì)胞的免疫抑制，活化殺傷性T細(xì)胞，從而再次使機(jī)體具備抗腫瘤免疫功能，由此實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的有效消滅。目前已有4類免疫檢查點(diǎn)抑制劑由美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市：ipilimumab，其可有效抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（cytotoxic T lymphocyte antigen4，CTLA-4）；pembrolizumab以及nivolumab，這兩類可有效抑制程序性死亡因子-1（programmed death1，PD-1）；atezolizumab，此類可有效抑制程序性死亡因子配體-1（programmed death ligand1，PD-L1）[5]。ipilimumab 為首個(gè) FDA 批準(zhǔn)的靶向CTLA-4的全人源化單抗藥物，可對(duì)抗原呈遞細(xì)胞（antigen presenting cell，APC）以及T細(xì)胞的活化通路進(jìn)行干擾，以此解除免疫抑制，是最早批準(zhǔn)臨床用于轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤治療的藥物。pembrolizumab是第一個(gè)獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)的PD-1靶向單抗，在解除T細(xì)胞的免疫抑制和恢復(fù)抗腫瘤免疫應(yīng)答方面較現(xiàn)有的其它單抗具有更強(qiáng)的效應(yīng)。Ribas等[8]發(fā)布了一項(xiàng)包含655例晚期黑色素瘤患者使用pembrolizumab的臨床研究結(jié)果，顯示其客觀緩解率（objective response rate，ORR）達(dá)33%，1年的無進(jìn)展生存率為35%，總生存期達(dá)到了23個(gè)月。目前pembrolizumab已被廣泛用于黑色素瘤、肺癌的治療；Rizvi等[9]研究顯示nivolumab在非小細(xì)胞肺癌治療過程中的中位起效時(shí)間為3.3個(gè)月，明顯長(zhǎng)于一般化療的療效評(píng)價(jià)時(shí)間；有關(guān)atezolizumab的臨床試驗(yàn)也正在進(jìn)行中。

3 乳腺癌相關(guān)免疫檢查點(diǎn)的研究與治療應(yīng)用

免疫檢查點(diǎn)抑制劑在治療惡性黑色素瘤以及非小細(xì)胞肺癌方面已取得了一定突破，乳腺癌雖然也開始了很多探索性研究，但目前尚無大量臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。Gaynor等[10]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌組織中存在著大量免疫檢查點(diǎn)。針對(duì)不同類型的乳腺癌，免疫檢查點(diǎn)的表達(dá)程度也有所不同，如CTLA-4、PD-1在三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）中特異性增高最多，而ADORA2A在激素受體陽性型乳腺癌中最高。在預(yù)后價(jià)值和療效評(píng)價(jià)方面，B7-H3 mRNA在乳腺癌中的表達(dá)與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，在Luminal型患者中更為明顯，TIGIT在乳腺癌中高表達(dá)卻提示預(yù)后較好，B7-H3的表達(dá)與環(huán)磷酰胺療效呈負(fù)相關(guān)[11]。下面列舉了目前較為熱門的乳腺癌相關(guān)免疫檢查點(diǎn)的研究結(jié)果及應(yīng)用進(jìn)展。

3.1 CTLA-4 CTLA-4主要由活化的T細(xì)胞表達(dá)，CTLA-4和CD28都能與APC表面的B7分子結(jié)合，然而在結(jié)合后釋放的效能方面，雙方卻完全相反，CD28與B7分子結(jié)合后，可正向調(diào)控T細(xì)胞活化，CTLA-4與B7分子結(jié)合后則會(huì)負(fù)向調(diào)控T細(xì)胞活化。CTLA-4抑制T細(xì)胞活化的作用機(jī)制可能有以下兩種：一是CTLA-4與APC表面的B7配體結(jié)合后，通過其胞外域占位效應(yīng)競(jìng)爭(zhēng)性抑制CD28共刺激信號(hào)；二是通過其胞內(nèi)的YVKM基序，活化其下游的抑制性酪氨酸磷酸酶-2及蛋白磷酸酶-2A，酪氨酸磷酸酶-2可使CD3ζ鏈發(fā)生去磷酸化，導(dǎo)致T細(xì)胞受體信號(hào)減弱，而蛋白磷酸酶-2A可以使蛋白激酶B去磷酸化[12]。Yu等[13]對(duì)130例乳腺癌患者的臨床病理特征與生存情況分析發(fā)現(xiàn)，CTLA-4不僅表達(dá)在乳腺癌細(xì)胞上，在腫瘤間質(zhì)淋巴細(xì)胞上也有表達(dá)，兩者總CTLA-4表達(dá)高的患者預(yù)后更差。

目前用于乳腺癌研究的抗CTLA-4藥物主要有兩種，ipilimumab 和 tremelimumab。McArthur等[14]將 18例乳腺癌患者術(shù)前治療分成ipilimumab單藥組，冷凍消融組和聯(lián)合治療組，研究發(fā)現(xiàn)，與冷凍消融組相比，ipilimumab單藥組的外周血中輔助T細(xì)胞1（T helper cell 1，Th1）型細(xì)胞因子、Ki-67+CD4+和 CD8+T 細(xì)胞、ICOS+CD4+和CD8+T細(xì)胞的數(shù)量均有顯著升高；對(duì)術(shù)后標(biāo)本中腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumour infiltrating lymphocytes，TILs）進(jìn)行流式細(xì)胞儀分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組的Ki-67+效應(yīng)T細(xì)胞/調(diào)節(jié)T細(xì)胞比率明顯高于其他兩組。Vonderheide等[15]通過tremelimumab聯(lián)合芳香化酶抑制劑治療26例雌激素受體陽性的進(jìn)展期乳腺癌患者，結(jié)果顯示，患者體內(nèi)Treg數(shù)量減少，ICOS+T細(xì)胞數(shù)量增加。此外，還有兩項(xiàng)關(guān)于轉(zhuǎn)移性乳腺癌聯(lián)合用藥的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行當(dāng)中：ipilimumab聯(lián)合信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子-3和腫瘤干細(xì)胞自我更新抗體的研究[NCT02467361]；組蛋白脫乙酰酶抑制劑聯(lián)合nivolumab和ipilimumab在人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）陰性進(jìn)展期乳腺癌的研究[NCT02453620]。

3.2 PD-1/PD-L1 PD-1為T細(xì)胞表面一類發(fā)揮著關(guān)鍵作用的抑制性調(diào)節(jié)受體，其與CD28、CTLA-4一樣，皆屬于免疫球蛋白超家族Ⅰ型跨膜糖蛋白，因能促進(jìn)程序性細(xì)胞死亡而得名，能夠被部分因子誘導(dǎo)后表達(dá)于部分具有活性的細(xì)胞表面，如T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、B細(xì)胞與巨噬細(xì)胞等。PD-1的細(xì)胞內(nèi)分布著1個(gè)免疫受體酪氨酸抑制基序（immunoreceptor tyrosinebased inhibitory motif，ITIM）和1個(gè)免疫受體酪氨酸轉(zhuǎn)換基序（immunoreceptor tyrosine-based switch motif，ITSM），ITSM基序通過酪氨酸磷酸酶家族調(diào)節(jié)磷酸酶的召集，不光抑制細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)酶的活化，還對(duì)磷脂酰肌醇-3激酶以及絲氨酸蘇氨酸蛋白激酶的活化進(jìn)行阻抑[6]。PD-1的配體主要有PD-L1和PD-L2，以PD-L1為主，隸屬Ⅰ型跨膜糖蛋白B7超家族。在細(xì)胞分布上，PD-L1和PD-1一致，在卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤和黑色素瘤等人類腫瘤細(xì)胞株中表達(dá)上調(diào)[16]。研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1可對(duì)Treg的分化起促進(jìn)作用，PD-L1在腫瘤細(xì)胞表面的表達(dá)量愈高，腫瘤微環(huán)境中Treg量隨之愈多，腫瘤細(xì)胞生成的相關(guān)抑制性因子諸如IL-10、TGF-β等的量隨之愈多。TGF-β能夠反向上調(diào)APC表面PD-L1的表達(dá)，而APC表面表達(dá)的PD-L1又通過釋放抑制性可溶性分子到腫瘤微環(huán)境直接抑制T細(xì)胞的抗腫瘤作用[17]。相較于Luminal型乳腺癌，PDL1在TNBC以及HER-2陽性乳腺癌內(nèi)表達(dá)顯著偏高，Li等[18]在一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，PD-L1在Luminal型乳腺癌患者的表達(dá)率為22.3%，而HER-2陽性患者的表達(dá)率為30.4%。Muenst等[19]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌組織內(nèi)PD-L1表達(dá)與患者預(yù)后顯著相關(guān)。

目前已用于乳腺癌治療的PD-1/PD-L1單抗藥物主要有 pembrolizumab（MK-3475）、nivolumab（BMS-936 558/MDX-1106）、PDR001、atezolizumab（MPDL3280A）、durvalumab（MEDI4736）。與CTLA-4特異性抗體主要是在外周淋巴器官中抑制T細(xì)胞活化的作用不同，PD-1/PD-L1單克隆抗體主要在腫瘤微環(huán)境中改善效應(yīng)T細(xì)胞功能，因此，PD-1/PD-L1單抗不良反應(yīng)小，安全性較好。兩項(xiàng)關(guān)于pembrolizumab用于進(jìn)展期TNBC 的研究 KEYNOTE-086[20]及 KEYNOTE-119[21]均顯示：對(duì)于PD-L1陽性復(fù)發(fā)性TNBC患者，pembrolizumab具備可耐受性與安全性，其療效與PD-L1表達(dá)水平呈正相關(guān)，在PD-L1陽性組中，pembrolizumab相比化療在總生存上表現(xiàn)更佳。PANACEA研究[22]顯示，抗PD-1治療PD-L1陽性HER-2陽性乳腺癌也有一定的獲益。目前研究PD-1/PD-L1在HER-2陽性乳腺癌中的抑制作用的試驗(yàn)還包括pembrolizumab聯(lián)合trastuzumab 和 pertuzumab[NCT03988036]，pembrolizumab聯(lián)合抗HER-2疫苗[NCT03632941]。更進(jìn)一步的藥物臨床試驗(yàn)，如 nivolumab[NCT02309177]、durvalumab[NCT02649686]、PDR001[NCT02404441]正在進(jìn)行中。

3.3 CD39/CD73 CD39是一種細(xì)胞外三磷酸腺苷水解酶，正常情況下，CD39主要表達(dá)在人和哺乳動(dòng)物Treg上，主要的功能有抑制炎癥反應(yīng)、抵抗血小板聚集、調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖等。CD73是一種胞外核苷酸酶，廣泛存在于大多數(shù)組織，控制著離子交換、體液轉(zhuǎn)運(yùn)、血小板凝集、組織耗氧以及毛細(xì)血管通透性等多種生理作用。CD39能夠水解細(xì)胞外三磷酸腺苷和二磷酸腺苷生成一磷酸腺苷，一磷酸腺苷繼而被CD73分解，生成具備免疫抑制功能的腺苷。腺苷在控制機(jī)體天然免疫以及調(diào)節(jié)性免疫方面，作為效應(yīng)分子發(fā)揮著重要作用，經(jīng)由結(jié)合效應(yīng)T細(xì)胞以及自然殺傷細(xì)胞表面的腺苷受體，提升細(xì)胞中的環(huán)磷酸腺苷，導(dǎo)致CD25上調(diào)受抑，由此使得效應(yīng)T細(xì)胞增殖能力變?nèi)?，免疫因子生成量下降，自然殺傷?xì)胞活性削弱[23]?？梢?，CD39-CD73-腺苷通路[24]在免疫應(yīng)答中發(fā)揮著關(guān)鍵性調(diào)控作用。CD39在大多數(shù)實(shí)體腫瘤包括頭頸部腫瘤、結(jié)直腸癌、肝癌、胃癌等均明顯上調(diào)，高表達(dá)于慢性淋巴細(xì)胞白血病內(nèi)[25]，然而CD39在乳腺癌上表達(dá)情況罕有報(bào)道；CD73在正常乳腺和乳腺癌中，均有不同程度的表達(dá)，在發(fā)生轉(zhuǎn)移的乳腺癌中該分子的表達(dá)及活性明顯升高，其表達(dá)程度與腫瘤分級(jí)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，同時(shí)負(fù)向相關(guān)于雌激素受體表達(dá)[26]。Allard等[27]發(fā)現(xiàn)，CD73在TNBC的表達(dá)要高于其它亞型，表達(dá)越高預(yù)后越差，對(duì)化療藥物的耐藥越顯著。

目前，抗CD73單克隆抗體或小分子抑制劑已經(jīng)在腫瘤小鼠模型中證明其抗腫瘤作用[28]；CD73單抗藥物MEDI9447、IPH5301[29]和選擇性小分子抑制劑AB680[30]也已經(jīng)進(jìn)入早期臨床試驗(yàn)；評(píng)估CD73抑制聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑療效的Ⅰ期臨床試驗(yàn)也正在進(jìn)行中[NCT02503774]、[NCT02655822]。

3.4 淋巴細(xì)胞活化基因-3（Lymphocyte activation gene 3，LAG-3） LAG-3是一種跨膜糖蛋白，隸屬于超級(jí)免疫球蛋白家族。和CD4一樣，LAG-3的配體也屬于一類主要組織相容性復(fù)合體-Ⅱ（major histocompatibility complex classⅡ，MHC-Ⅱ）類分子，當(dāng) LAG-3與MHC-Ⅱ結(jié)合后，不但能夠削弱T細(xì)胞活性，加速T細(xì)胞衰竭，還能調(diào)控樹突狀細(xì)胞的分化成熟[31]。LAG-3與MHC-Ⅱ類分子的親和能力雖然比CD4高，然而雙方不存在競(jìng)爭(zhēng)性，雙方功能完全相反，其和CTLA-4、PD-1相同，皆為共抑制因子[32]。LAG-3與MHC-Ⅱ類分子間的作用可以抑制抗原刺激的CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的活化和增殖，在使用LAG-3單抗阻斷后，包括TNF-α、IFN-γ與IL-2在內(nèi)的Th1型細(xì)胞因子分泌量升高[33]。LAG-3還可通過調(diào)控CD4+CD25+Treg的抑制功能間接發(fā)揮抑制作用[34]。

IMP321是一種重組的LAG3-Ig融合蛋白，它能夠與活化APC上的MHC-Ⅱ結(jié)合，使記憶性CD8+T細(xì)胞發(fā)生活化，釋放抗腫瘤活性[35]。Brignone等[36]對(duì)30例轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者使用紫杉醇聯(lián)合IMP321的療效進(jìn)行研究[NCT00349934]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的自然殺傷細(xì)胞和細(xì)胞毒效應(yīng)記憶CD8+T細(xì)胞的表達(dá)明顯上升，90%的患者臨床獲益，僅3例患者在6個(gè)月中進(jìn)展，腫瘤ORR達(dá)50%，比對(duì)照組明顯高出25%。另一項(xiàng)關(guān)于IMP321在激素受體陽性的進(jìn)展期乳腺癌患者中的IIb期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中[NCT02614833]。其他正在進(jìn)行的關(guān)于LAG-3的乳腺癌臨床研究藥物還包括LAG525[NCT03742349]、INCAGN02385[NCT03538028]、XmAb22841[NCT03849469]和 TSR-033[NCT03250832]。

3.5 T細(xì)胞免疫球蛋白及黏蛋白結(jié)構(gòu)域-3（T cell Ig and mucin domain 3，TIM-3） TIM-3最初被發(fā)現(xiàn)是一類存在于全分化型分泌IFN-γ CD4+Th1和CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞的特異標(biāo)志，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，TIM-3也表達(dá)于Treg、單核巨噬細(xì)胞以及樹突狀細(xì)胞的表面[37]?，F(xiàn)已明確的TIM-3配體主要有S型凝聚素半乳凝素-9、癌胚抗原相關(guān)細(xì)胞黏附分子-1、高遷移率族蛋白B-1。TIM-3的作用機(jī)制主要為調(diào)控T細(xì)胞增生以及細(xì)胞因子的分泌，可以直接在CD4+T細(xì)胞上表達(dá)發(fā)揮抑制作用，也可以通過在其他免疫細(xì)胞上表達(dá)來調(diào)節(jié)CD4+T細(xì)胞的活性[38]，另外，TIM-3同時(shí)對(duì)骨髓源性抑制細(xì)胞的擴(kuò)增具誘導(dǎo)作用[39]。CD8+T細(xì)胞是特異性免疫殺傷腫瘤的主要免疫細(xì)胞，腫瘤釋放的TIM-3能夠影響其增殖能力及效應(yīng)功能來逃避免疫監(jiān)視[40]。Ndhlovu等[41]研究發(fā)現(xiàn)TIM-3也在無活性自然殺傷細(xì)胞上表達(dá)，通過干擾自然殺傷細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子的能力及調(diào)控其直接殺傷作用來發(fā)揮免疫抑制功能。

在乳腺癌中，TIM-3不但可以調(diào)控CD8+T細(xì)胞的數(shù)量，而且發(fā)現(xiàn)IL-15能夠利用TIM-3調(diào)節(jié)腫瘤內(nèi)CD8+T細(xì)胞的抗腫瘤反應(yīng)[42]。TIM-3不包括任何已知的抑制信號(hào)基序，因此相比PD-1和CTLA-4，TIM-3在T細(xì)胞抗原受體的信號(hào)調(diào)節(jié)位點(diǎn)不是依賴已知的ITIM[43]，靶向TIM-3能夠使治療的精準(zhǔn)度提升，顯著減輕對(duì)健康組織的免疫傷害。目前關(guān)于抗TIM-3治療腫瘤的研究數(shù)據(jù)很少，正在進(jìn)行的抗TIM-3藥物在晚期實(shí)體腫瘤患者中的Ⅰ期臨床試驗(yàn)包括：MBG453[NCT02608268]、TSR-022[NCT02817633]和 INCAGN02390[NCT03652077]，其中可能包括部分乳腺癌患者，最后結(jié)果如何尚需等待。

3.6 吲哚胺-2，3-雙加氧酶（indoleamine 2，3 dioxygenase，IDO） 色氨酸是維持機(jī)體細(xì)胞增殖以及活化的一類必需氨基酸，IDO是肝外僅有的能夠催化色氨酸沿犬尿酸通路分解代謝的限速酶，目前發(fā)現(xiàn)IDO高表達(dá)與大腸癌、宮頸癌等腫瘤預(yù)后差密切相關(guān)，其作用機(jī)制與其代謝產(chǎn)物、血管生成有關(guān)。目前多個(gè)研究已證實(shí)IDO與腫瘤微環(huán)境的免疫耐受有關(guān)，IDO能夠使腫瘤微環(huán)境內(nèi)色氨酸耗盡，直接影響T細(xì)胞的活性，同時(shí)其代謝物質(zhì)犬尿氨酸對(duì)T細(xì)胞凋亡具有誘導(dǎo)作用，IDO還可能通過誘導(dǎo)T細(xì)胞向Treg分化或者直接活化成熟的Treg來發(fā)揮免疫耐受作用。Chen等[44]的研究發(fā)現(xiàn)IDO的代謝產(chǎn)物可以增加乳腺癌的轉(zhuǎn)移，乳腺癌中IDO表達(dá)越高者預(yù)后越差，尤其是在TNBC亞組[45]。Isla等[46]發(fā)現(xiàn)IDO不只存在于乳腺癌細(xì)胞中，也存在于乳腺癌微環(huán)境的微泡中，參與癌細(xì)胞的遷移以及免疫逃逸。

目前圍繞IDO的表達(dá)強(qiáng)度和抗IDO干預(yù)反應(yīng)相關(guān)性的臨床試驗(yàn)仍處于初級(jí)階段。Ⅰ期臨床試驗(yàn)藥物以indoximod為主，indoximod是IDO的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，該藥物在乳腺癌中已顯示出單藥活性[47]，并且與多西紫杉醇聯(lián)合使用取得了一定療效[NCT01792050][48]。Gu等[49]在4T1乳腺癌模型的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，indoximod具有抑制CD4+Foxp3+T抑制細(xì)胞擴(kuò)增和刺激CD8+T效應(yīng)細(xì)胞活化的功能，并能夠與IL-12、GM-CSF協(xié)同作用，增強(qiáng)抗腫瘤免疫治療效果。此外，大多數(shù)IDO陽性的浸潤(rùn)性乳腺癌同步表達(dá)PD-L1（70%），提示多靶點(diǎn)聯(lián)合治療比單一治療可能更有效[50]。indoximod聯(lián)合p53抗原的疫苗試驗(yàn)也正在進(jìn)行中[NCT01042535][51]。關(guān)于IDO抑制劑的Ⅰ期研究還有：BMS-986205、GDC-0919[52]，epacadostat[53]。ECHO202研究結(jié)果顯示，在對(duì)TNBC進(jìn)行治療方面，采取epacadostat+pembrolizumab療法，可實(shí)現(xiàn)10%的ORR，以及36%的疾病控制率[54]，圍繞BMS-986205+nivolumab[NCT02658890]及 GDC-0919+atezolizumab[NCT02471846]的研究也正處在進(jìn)行階段。

3.7 B與T細(xì)胞弱化因子（B and T lymphocyte attenuator，BTLA） BTLA是一個(gè)具有免疫球蛋白樣構(gòu)造的共抑制性分子，同屬CD28家族。BTLA的胞質(zhì)區(qū)包含一個(gè)與CTLA-4、PD-1一樣的ITIM和ITSM，可負(fù)向調(diào)節(jié)外周免疫耐受與應(yīng)答。BTLA結(jié)合自身配體后，產(chǎn)生負(fù)性免疫調(diào)節(jié)作用。靜息狀態(tài)下，BTLA高表達(dá)于B細(xì)胞上，但低表達(dá)于T細(xì)胞、pDC、KT細(xì)胞與自然殺傷細(xì)胞上，激活后，BTLA在B細(xì)胞上表達(dá)下降而在T細(xì)胞中呈上升趨勢(shì)，尤其是Th1細(xì)胞，這是一種反向相互作用[55]。BTLA對(duì)T細(xì)胞存活雖然具備維持作用，但會(huì)減少其增殖和活性，從而促進(jìn)外周免疫耐受，限制抗腫瘤免疫[56]。BTLA還可與其它共抑制性分子如PD-1、TIM-3等協(xié)同抑制T細(xì)胞功能[57]。因此，它被認(rèn)為是一種T細(xì)胞抑制性受體[58]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，BTLA在1型糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎移植等慢性疾病中具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用，由此推測(cè)，BTLA在機(jī)體免疫應(yīng)答中有控制免疫反應(yīng)時(shí)間的長(zhǎng)短的作用，對(duì)免疫應(yīng)答起精細(xì)調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)在維持外周耐受中的作用可能較CTLA-4及PD-1更有意義。

關(guān)于于乳腺癌，BTLA僅見少量基因?qū)用娴难芯?，F(xiàn)u等[59]對(duì)592例黑龍江省的惡性乳腺癌患者的BTLA基因型多態(tài)性關(guān)聯(lián)性分析，得出5種基因型與乳腺癌的部分臨床病理參數(shù)相關(guān)。Curtis等[60]對(duì)2 000例乳腺癌基因和轉(zhuǎn)錄組分析后顯示，在高ZBTB16水平患者群中，高BTLA表達(dá)的患者預(yù)后更差。

4 小結(jié)與展望

免疫療法是否有效取決于該腫瘤是否具有免疫原性，乳腺癌能引起免疫反應(yīng)的依據(jù)主要有以下幾點(diǎn)：（1）乳腺癌微環(huán)境中存在著大量TILs；（2）癌細(xì)胞中免疫相關(guān)基因表達(dá)和乳腺癌預(yù)后相關(guān)；（3）基因不穩(wěn)定性導(dǎo)致突變?cè)黾?，產(chǎn)生許多新抗原[61]。HER-2陽性乳腺癌和TNBC已被確認(rèn)為最具免疫原性乳腺癌亞型，是最有可能通過免疫療法獲益的乳腺癌分子分型。atezolizumab已被批準(zhǔn)用于治療TNBC[62-63]，而針對(duì)HER-2陽性乳腺癌的PANACEA研究[22]也顯示了潛在的良好效果。目前還沒有確切證據(jù)表明TILs在激素受體陽性乳腺癌中的表達(dá)[64]，故Luminal型乳腺癌能否在免疫治療中獲益及獲益的程度需進(jìn)一步的研究來探討。

因免疫反應(yīng)具有記憶功能，故同當(dāng)前主流的抗腫瘤療法相比，免疫療法的作用時(shí)間更持久，更適合于晚期腫瘤或經(jīng)各種輔助治療后又復(fù)發(fā)的患者，已在多種腫瘤類型中顯示了較好的優(yōu)勢(shì)，將來有可能發(fā)展成為一種不良反應(yīng)小，且更有針對(duì)性的消除殘留腫瘤細(xì)胞的方法。免疫檢查點(diǎn)抑制治療在乳腺癌中仍處于初始階段，其他腫瘤已取得的獲益在乳腺癌中是否同樣存在仍有爭(zhēng)議，其中CTLA-4與PD-1/PD-L1抑制劑在乳腺癌上的治療效果已具備確切性，更多免疫檢查點(diǎn)抑制劑新型藥物也正在進(jìn)行臨床研究。另外，因腫瘤同免疫系統(tǒng)雙方相互作用的復(fù)雜程度，單一靶點(diǎn)藥物治療效果有限，多靶點(diǎn)聯(lián)合治療策略或許可以更徹底解除抗免疫抑制，提高免疫反應(yīng)率[61]。聯(lián)合多個(gè)免疫療法以及免疫療法與化療、放療或靶向治療的結(jié)合療法，已經(jīng)初見成效。在不斷發(fā)掘新靶點(diǎn)的同時(shí)，檢驗(yàn)?zāi)男┋煼ǖ慕M合可以產(chǎn)生最大的臨床效益，以及研發(fā)合適的生物標(biāo)志物來預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)這些治療策略的反應(yīng)性是今后研究的另一個(gè)重點(diǎn)。