基于共同富裕的健康扶貧政策優(yōu)化

何文炯,張 雪

(浙江大學(xué) 公共管理學(xué)院,浙江 杭州 310058)

健康是人類的一項(xiàng)基本需要[1]。健康也是重要的人類“可行能力”及“一種非?；镜淖杂伞盵2]。因此,健康權(quán)被公認(rèn)為現(xiàn)代社會(huì)中社會(huì)成員的一項(xiàng)基本權(quán)利。當(dāng)社會(huì)成員獲取基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力被直接或間接地剝奪,個(gè)人健康水平降低、收入減少,從而導(dǎo)致貧困或貧困程度加劇,這種現(xiàn)象被視為“健康貧困”。長期以來,為了消除健康貧困,中國政府制定并實(shí)施了一系列健康扶貧政策,取得了顯著的成效,尤其是通過脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn),因病致貧、因病返貧的問題基本得到解決。然而,疾病風(fēng)險(xiǎn)始終存在,這是許多家庭陷入貧困的重要風(fēng)險(xiǎn)因素,也是影響社會(huì)成員個(gè)人和家庭發(fā)展的重要障礙之一。因此,需要基于反貧困并促進(jìn)人的全面發(fā)展,不斷優(yōu)化健康扶貧政策。學(xué)界關(guān)于這一問題的研究,主要從健康貧困的發(fā)生機(jī)制、健康扶貧的作用機(jī)制、政策治理機(jī)制等方面展開[3-5],大多數(shù)研究將健康扶貧政策作為整體性反貧困政策的一個(gè)側(cè)面,專注其反貧困效果。本文將從共同富裕的視角審視健康扶貧現(xiàn)行政策,旨在構(gòu)建更加科學(xué)、更加有效的健康扶貧政策體系,成為扎實(shí)推進(jìn)共同富裕的重要力量。

一、健康扶貧政策演進(jìn)

中國的專項(xiàng)性健康扶貧政策至少在30多年前就開始實(shí)施。1984年,中共中央、國務(wù)院《關(guān)于幫助貧困地區(qū)盡快改變面貌的通知》提出“山區(qū)的科技、衛(wèi)生工作也應(yīng)有切實(shí)的規(guī)劃”,對(duì)農(nóng)村貧困地區(qū)的衛(wèi)生工作進(jìn)行專項(xiàng)扶持。此后,政府在貧困地區(qū)陸續(xù)展開了醫(yī)療衛(wèi)生專項(xiàng)性扶持實(shí)踐,如創(chuàng)建初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)、發(fā)展合作醫(yī)療等。然而,那個(gè)時(shí)期的經(jīng)濟(jì)體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革均以市場(chǎng)化為導(dǎo)向,而健康扶貧則是“市場(chǎng)失靈”的領(lǐng)域,因此因病致貧、因病返貧問題一直沒有得到有效解決[6],所以前述專項(xiàng)性的健康扶貧實(shí)踐沒有達(dá)到預(yù)期的效果。

進(jìn)入21世紀(jì),政府關(guān)于健康扶貧對(duì)扶貧事業(yè)重要性的認(rèn)識(shí)逐漸深化,通過發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以促進(jìn)扶貧事業(yè)的思路,進(jìn)入了國家扶貧戰(zhàn)略的規(guī)劃之中。2002年,中共中央、國務(wù)院《進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出,建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度以解決醫(yī)療衛(wèi)生“支出性貧困”,這標(biāo)志著中國開始將醫(yī)療保障納入農(nóng)村扶貧開發(fā)事業(yè)中,真正大規(guī)模地實(shí)施健康扶貧。新農(nóng)合的資金來源于政府資助和個(gè)人繳費(fèi),通過醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷幫助農(nóng)民減輕因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率,進(jìn)而減少貧困的發(fā)生[7]。2003年以來,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度逐步建立,資金主要來源于政府撥款,救助范圍從農(nóng)村五保戶、貧困農(nóng)民擴(kuò)展到其他經(jīng)濟(jì)困難家庭,重特大疾病的救助病種數(shù)量不斷增加、救助水平持續(xù)提高,政府責(zé)任不斷強(qiáng)化。

2015年,中共中央、國務(wù)院《關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》提出,要開展醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助脫貧,“健康扶貧”作為精準(zhǔn)扶貧的一項(xiàng)重要政策被正式提出。2016年,衛(wèi)健委等部門頒布《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》,對(duì)開展健康扶貧的總體要求、重點(diǎn)任務(wù)和保障措施做出了具體規(guī)定,從醫(yī)療保障、分類救治、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)、公共衛(wèi)生和疾病防控等內(nèi)容同時(shí)發(fā)力,形成了“四位一體”的健康扶貧格局,將健康扶貧政策全方位地融入脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)略之中。

健康扶貧工程實(shí)施以來,各地政府圍繞貧困人口“基本醫(yī)療有保障”這一目標(biāo),積極落實(shí)精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧的基本方略。中國形成了由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助組成的三重醫(yī)療保障制度體系,為醫(yī)療保障扶貧工作的開展提供了多層次的制度保障。首先,資助有困難的貧困人口參加基本醫(yī)保,對(duì)通過醫(yī)保報(bào)銷后仍無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療支出的患者,加大醫(yī)療救助及其他保障措施的幫扶力度,補(bǔ)助其大額自付醫(yī)療費(fèi)用防止貧困。截至2020年底,全國基本醫(yī)保參保率超過了96%,總參保人數(shù)達(dá)到了13.6億人,其中貧困人口參保率持續(xù)穩(wěn)定在99.9%以上[8]。可見,中國基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保,社會(huì)成員公平地獲得基本醫(yī)療保障的機(jī)會(huì),參與健康保障的權(quán)利得到了保障。其次,加大醫(yī)療救助力度,提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平,減輕了貧困群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近年來,中國醫(yī)療救助的救助人次和資金投入都在持續(xù)增加,2020年,醫(yī)療救助制度資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)9 984.2萬人,直接救助8 404.2萬人次,支出救助資金共計(jì)541.2億元①數(shù)據(jù)來源:國家統(tǒng)計(jì)局《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2021》,中國統(tǒng)計(jì)出版社,2021年。。如表1所示,2016年,中國農(nóng)村貧困人口的人均自付醫(yī)療費(fèi)用為3 536元,自付比率為42.4%;2017年的人均自付費(fèi)用就減少至1 062元,人均自付比率減少至15.8%,貧困群體的看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到大幅緩解。最后,為貧困人口就醫(yī)提供便捷高效的結(jié)算服務(wù),在縣級(jí)以下的定點(diǎn)醫(yī)院住院的全面實(shí)施先診療、后付費(fèi)政策,并在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立專門的服務(wù)窗口,全面推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)保政策“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算。

表1 2016—2017年中國建檔立卡貧困患者醫(yī)療費(fèi)用情況

除了多層次的醫(yī)療保障扶貧,健康扶貧還通過提供可獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源、對(duì)貧困人口分類救治和精準(zhǔn)幫扶發(fā)揮作用。一方面,各地通過加大財(cái)政投入,引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源加速下沉,貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源明顯聚集,貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力得以提高。2016—2018年上半年,中央財(cái)政累計(jì)支出618.2億元,用來建設(shè)貧困地區(qū)所在省的4 391個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目,致力于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力①數(shù)據(jù)來源:中國人口與發(fā)展研究中心《中國健康扶貧研究報(bào)告》,人民出版社,2019年。。另一方面,政府對(duì)農(nóng)村貧困人口中的大病、慢病和重病患者進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別,依據(jù)不同類型進(jìn)行分類救治、精準(zhǔn)幫扶。2016年分類救助的人數(shù)以及產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用分別為225.8萬人、188.4億元;2017年救治人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用增加到495.6萬人、333.5億元。

健康扶貧政策的各項(xiàng)措施落地生效,提高了貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、貧困人口的醫(yī)療服務(wù)可及性和疾病風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力,對(duì)這類困難人群進(jìn)行多維干預(yù),降低了貧困人口的健康脆弱性和經(jīng)濟(jì)脆弱性,為減少因病致貧、因病返貧做出了貢獻(xiàn)。從整體扶貧效果來看,到2017年年末,最初建檔立卡的因病致貧返貧981萬戶、2 856萬人,其中58.2%的貧困戶擺脫了貧困狀態(tài),脫貧戶數(shù)和人數(shù)分別為571萬戶、1 730萬人②數(shù)據(jù)來源:中國人口與發(fā)展研究中心《中國健康扶貧研究報(bào)告》,人民出版社,2019年。。到2020年底,中國已經(jīng)完成農(nóng)村絕對(duì)貧困人口的全部脫貧,健康扶貧政策在扶貧事業(yè)中發(fā)揮了重要的減貧作用。

二、共同富裕視角下健康扶貧政策的缺陷

2020年,中國脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)取得全面勝利,其中健康扶貧政策為貧困人口“基本醫(yī)療有保障”發(fā)揮了作用,取得了顯著的扶貧成效。然而,對(duì)于每一個(gè)社會(huì)成員而言,疾病風(fēng)險(xiǎn)始終存在,因而健康扶貧依然是反貧困的重要任務(wù)之一。但是,現(xiàn)行健康扶貧政策尚未從根本上解決因病致貧返貧之頑疾。2016—2019年,城鄉(xiāng)居民因病致貧返貧的比率始終保持在40%左右③數(shù)據(jù)來源:中國人口與發(fā)展研究中心《全國健康扶貧數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)告(2016—2020)》,人民出版社,2020年。。從政策推進(jìn)歷程來看,健康扶貧是在脫貧攻堅(jiān)的戰(zhàn)略目標(biāo)下推行的政策,具有階段性和任務(wù)性,這一階段的重點(diǎn)是通過醫(yī)療保障制度為貧困人口的醫(yī)療負(fù)擔(dān)兜底,而對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給、公共衛(wèi)生與健康促進(jìn)的資源投入較少。在肯定健康扶貧政策歷史貢獻(xiàn)的同時(shí),我們必須認(rèn)識(shí)到現(xiàn)行健康扶貧政策無論是其實(shí)施效果還是其設(shè)計(jì)思路,與共同富裕的要求尚有差距。

(一)醫(yī)療保障扶貧的長效機(jī)制尚未形成

一直以來,醫(yī)療保障扶貧是中國健康扶貧最主要的手段。醫(yī)療保障制度通過擴(kuò)大基本醫(yī)?；菁胺秶?、資助貧困人口參保、降低起付線、提高封頂線和報(bào)銷比率的方式,一定程度上降低了貧困人口的自付醫(yī)療費(fèi)用支出。但是,醫(yī)保扶貧的政策資金主要來源各級(jí)財(cái)政,財(cái)政支出壓力較大。貧困人口的基本醫(yī)保繳費(fèi)水平低,醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入少,但保障待遇水平較高,醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出多,各級(jí)財(cái)政對(duì)貧困人口的參保繳費(fèi)進(jìn)行大量補(bǔ)助,對(duì)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行直接救助,財(cái)政負(fù)擔(dān)較重。2017年,中國健康扶貧醫(yī)療總費(fèi)用為333億元,其中新農(nóng)合為210億元,醫(yī)療救助、臨時(shí)救助、扶貧資金等直接財(cái)政支出40.9億元,慈善資金僅為5 731萬元,占比不到1%①數(shù)據(jù)來源:中國人口與發(fā)展研究中心《中國健康扶貧研究報(bào)告》,人民出版社,2019年。,財(cái)政負(fù)擔(dān)比率過高,社會(huì)力量支持不足。另外,面向貧困人口的醫(yī)療保障政策缺乏有效的控費(fèi)機(jī)制,部分貧困患者小病大治、短病長治、掛床治療等過度醫(yī)療現(xiàn)象明顯存在,從而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增加、資源浪費(fèi)。從惠及范圍來看,這些醫(yī)療保障政策為貧困人口提供低繳費(fèi)或免繳費(fèi)、高水平的保障,他們的因病致貧問題得到緩解。而低收入群體、貧困邊緣群體同樣面臨著嚴(yán)峻的因病支出型貧困風(fēng)險(xiǎn),卻被排除在健康扶貧的政策覆蓋范圍之外,同一地區(qū)的貧困人口和非貧困人口的醫(yī)療保障待遇差距懸殊。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不均衡

健康扶貧的核心任務(wù)之一是為貧困地區(qū)、貧困人口提供充分、公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。現(xiàn)行健康扶貧政策通過改善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施條件、三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶縣醫(yī)院、增加財(cái)政資金投入等措施,提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。然而,當(dāng)前中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給仍然十分不均衡,突出表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源分布存在較大的城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差距。醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的城鄉(xiāng)差距主要包括三個(gè)方面:一是衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不均等。近年來,中國城市居民的人均衛(wèi)生費(fèi)用明顯高于農(nóng)村居民,人均衛(wèi)生費(fèi)用的城鄉(xiāng)差距也呈現(xiàn)出逐漸拉大的態(tài)勢(shì)。2016年,城市居民的人均衛(wèi)生費(fèi)用為4 472元,而農(nóng)村居民的這一指標(biāo)僅為1 846元②數(shù)據(jù)來源:國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2020》,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2020年。。二是衛(wèi)生技術(shù)人員配置不均。從表2可以看出,中國農(nóng)村和城市地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量差距較大,農(nóng)村地區(qū)的技術(shù)人員數(shù)量低于全國平均水平,且這一城鄉(xiāng)差距逐年增加。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位配置不均。2007年,中國城市每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)為4.90張,農(nóng)村為2.00張;2020年分別為城市8.81張、農(nóng)村4.95張,雖然城鄉(xiāng)比值從2.45%下降到1.78%,但是城鄉(xiāng)之間差距仍然較大。醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的地區(qū)差距主要體現(xiàn)為東中西部在醫(yī)院數(shù)量、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)等方面存在較大差距。2019年,中國東中西部的醫(yī)院數(shù)量分別為13 445個(gè)、10 019個(gè)和10 890個(gè),其中三級(jí)醫(yī)院數(shù)量分別為1 249個(gè)、708個(gè)和792個(gè)①數(shù)據(jù)來源:國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2020》,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2020年。。

表2 2007—2020年中國每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)

(三)公共衛(wèi)生服務(wù)和健康促進(jìn)相對(duì)薄弱

公共衛(wèi)生和個(gè)人健康管理著眼于疾病預(yù)防和健康素養(yǎng)提高,保證少生病,是阻斷因病致貧返貧鏈條的根本措施。但是,中國健康扶貧政策的重心一直是解決貧困人口的治病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)和健康促進(jìn)的資源投入相對(duì)較少。相比其他群體,貧困人口受環(huán)境衛(wèi)生、風(fēng)俗習(xí)慣以及不健康行為方式的影響,患病率更高、健康水平更差,他們是最需要政策干預(yù)的群體。貧困地區(qū)的腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)病率在逐漸攀升,大病與慢病的比例已經(jīng)從健康扶貧初期的1∶1變?yōu)?018年的1∶4,說明大病貧困患者經(jīng)過救治后變?yōu)槁』颊叩那闆r較為普遍,而慢病管理和疾病預(yù)防卻相對(duì)薄弱。疾病與貧困之間通過許多聯(lián)結(jié)相互影響,貧困家庭更容易受到疾病風(fēng)險(xiǎn)的沖擊,二者存在“貧困—疾病”惡性循環(huán)鏈[3]。2018年,低收入人口的兩周患病率為38%,比全人口平均水平高出5.8個(gè)百分點(diǎn)[9],說明貧困人口的健康狀況低于社會(huì)平均水平,但缺乏有力的疾病預(yù)防和健康促進(jìn)政策關(guān)照。此外,健康除了包括人的健康,還包括環(huán)境的健康。但目前健康扶貧政策中對(duì)健康環(huán)境的建設(shè)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,貧困地區(qū)健康環(huán)境的基礎(chǔ)設(shè)施仍不完善、人居環(huán)境質(zhì)量有待改善。

(四)貧困人口的心理健康未能受到重視

人的健康是全面發(fā)展的基石,不僅包括身體健康,也離不開心理健康。貧困人口更容易因?yàn)槭杖?、健康、教育等方面的弱?shì)地位處于社會(huì)邊緣,遭遇社會(huì)排斥,產(chǎn)生心理健康問題。這類問題更加隱性化,較難被外界注意到,但心理健康問題的后果卻是十分嚴(yán)重的。因此,健康扶貧政策的著力點(diǎn)不僅要關(guān)注貧困人口的身體健康,還要關(guān)注貧困人口的心理健康。而當(dāng)前中國的健康扶貧政策集中資源改善貧困人口的身體健康,對(duì)貧困人口的心理健康不夠重視,缺乏對(duì)貧困人口心理健康的政策干預(yù)。

三、基于共同富裕的健康扶貧政策優(yōu)化思路

共同富裕的本質(zhì)是要解決經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡不充分問題,實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展,滿足人們對(duì)美好生活的需要。為了實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展,共同富裕的測(cè)量指標(biāo)需要考慮公共服務(wù)和人的發(fā)展能力。健康扶貧政策包括基本醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)等內(nèi)容,這些屬于國家基本公共服務(wù)體系的重要項(xiàng)目,有利于提高社會(huì)整體的福祉水平和共同富裕程度。同時(shí),健康扶貧政策通過疾病預(yù)防和健康管理提高貧困群體的健康水平,增加貧困群體的人力資本,進(jìn)而提高貧困人口的發(fā)展能力,有利于促進(jìn)共同富裕目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。享有基本的健康保障是國民的基本權(quán)利,國家應(yīng)當(dāng)保障社會(huì)成員不因健康保障機(jī)會(huì)的喪失而陷入健康貧困的狀態(tài)。因此,健康扶貧政策需要基于疾病風(fēng)險(xiǎn)的整體性治理,既要重視疾病的治療,又要重視疾病的預(yù)防,滿足貧困群體的健康保障需要,充分發(fā)揮反貧困和健康促進(jìn)的作用?；谶@樣的理解,健康扶貧政策應(yīng)當(dāng)具有三重任務(wù):一是加強(qiáng)貧困地區(qū)、貧困人口和貧困邊緣群體的健康管理和健康促進(jìn),從根本上減少健康貧困的發(fā)生,實(shí)現(xiàn)更高水平的全民健康;二是提高貧困人口醫(yī)療服務(wù)可及性和貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平,保障低收入群體、弱勢(shì)群體穩(wěn)定獲取健康資源的能力;三是減輕貧困人口看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),防范災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出,防止因病致貧返貧的發(fā)生。因此,健康扶貧政策要實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變。

(一)從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”

2013年,世界衛(wèi)生組織在《全民健康覆蓋研究》中提出了“全民健康覆蓋”,所有人都應(yīng)當(dāng)享有健康促進(jìn)、預(yù)防、治療和康復(fù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),且個(gè)人和家庭都不因利用這些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難。而中國健康扶貧政策一直以治病為中心,通過減輕治病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)實(shí)現(xiàn)扶貧目標(biāo)。健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求,是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件,全民健康是全面小康的重要前提。隨著脫貧攻堅(jiān)的勝利,健康扶貧應(yīng)從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”,將健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位,立足于全生命周期,提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)和有質(zhì)量的健康服務(wù)。健康扶貧政策要落腳在提升貧困者的健康可行能力上,更加關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的均衡性和健康資源配置的公正性問題,致力于解決日益增長的健康需要與醫(yī)療衛(wèi)生資源不均衡的矛盾,推動(dòng)健康促進(jìn)型社會(huì)的建設(shè)。

(二)從“醫(yī)療幫扶”擴(kuò)展到“疾病預(yù)防”

習(xí)近平在全國脫貧攻堅(jiān)總結(jié)表彰大會(huì)上的講話指出,要調(diào)動(dòng)廣大貧困群眾積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性,激發(fā)脫貧內(nèi)生動(dòng)力。目前中國健康扶貧政策更多強(qiáng)調(diào)事后補(bǔ)救,包括對(duì)貧困群體患病之后進(jìn)行治療、發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出后進(jìn)行救助等醫(yī)療幫扶行為,較少關(guān)注貧困群體的疾病預(yù)防和健康管理。醫(yī)療幫扶重點(diǎn)解決貧困患者的經(jīng)濟(jì)脆弱性問題,“看得起病”是健康扶貧的“兜底線”;而疾病預(yù)防和健康管理能夠直接緩解其健康脆弱性,“少生病”是健康扶貧的“預(yù)防針”[10]。在健康扶貧政策中,事后兜底的政府責(zé)任是必要的,但是仍不能從根本上消除健康貧困。事前的疾病預(yù)防和政策干預(yù),不僅可以直接降低因病致貧返貧這一風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的可能性,還能減輕事后救助的財(cái)政支出壓力,推動(dòng)健康扶貧政策的可持續(xù)發(fā)展。因此,健康扶貧政策應(yīng)當(dāng)從“醫(yī)療幫扶”擴(kuò)展到“疾病預(yù)防”,從被動(dòng)接受救助擴(kuò)展為主動(dòng)積極干預(yù),強(qiáng)調(diào)個(gè)人自主脫貧意識(shí)的覺醒,將疾病預(yù)防的主要責(zé)任下放到個(gè)人和家庭,激發(fā)個(gè)人預(yù)防保健的積極性,促進(jìn)貧困人口的基本健康水平的改善。

(三)從“最少受惠者”擴(kuò)展到“次少受惠者”

約翰·羅爾斯(John Rawls)在《正義論》中提出差別原則,即在應(yīng)對(duì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)中的不平等時(shí),要保障“最少受惠者”的最大利益[11]。健康扶貧政策自實(shí)施以來,始終集中力量幫助社會(huì)中最弱勢(shì)、最困難的因病致貧返貧人口,這些政策正是對(duì)羅爾斯差別原則的實(shí)踐。在這樣的健康扶貧實(shí)踐中,貧困人口享受的醫(yī)療保障福利明顯高于非貧困人口,如較低的繳費(fèi)水平、較高的報(bào)銷比率,醫(yī)療保障政策在兩類人群之間造成了突出的福利“懸崖效應(yīng)”[12]。在共同富裕的要求下,健康扶貧政策除了精確瞄準(zhǔn)和重點(diǎn)扶助“最少受惠者”之外,還要注意那些收入較低、尚不足以達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)的邊緣戶群體,即“次少受惠者”。因此,健康扶貧政策要甄別和關(guān)注社會(huì)中的“次少受惠者”,政策應(yīng)當(dāng)靈活設(shè)置以防止出現(xiàn)低收入戶與中低收入戶之間的福利懸崖,采取一些事前干預(yù)措施來預(yù)防這類群體的向下流動(dòng)。

四、現(xiàn)階段健康扶貧政策優(yōu)化的重點(diǎn)

在共同富裕視角下,健康扶貧政策應(yīng)當(dāng)為貧困人口提供全生命周期的高質(zhì)量健康保障,“治病”與“防病”兩手抓,費(fèi)用兜底、服務(wù)供給、公共衛(wèi)生和健康促進(jìn)四個(gè)方面共同發(fā)力,實(shí)現(xiàn)人的身心健康與全面發(fā)展。因此,現(xiàn)階段健康扶貧政策優(yōu)化的重點(diǎn)如下。

(一)基本醫(yī)療保障制度逐步實(shí)行個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用封頂制

目前中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的是基金責(zé)任封頂制,醫(yī)保基金只報(bào)銷起付線和封頂線之間的一定比率的醫(yī)療費(fèi)用,其余醫(yī)療費(fèi)用由參?；颊邆€(gè)人承擔(dān)。在這樣的制度下,一定會(huì)有部分低收入群體發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出,因而現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度無法從根本上解決因病致貧返貧的問題。如果轉(zhuǎn)換思路,實(shí)行基本醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人責(zé)任封頂制,則可化解這一難題。事實(shí)上,許多發(fā)達(dá)國家或地區(qū)采用了這一方法。例如日本,無論何種疾病、何種醫(yī)院,個(gè)人只需承擔(dān)30%的醫(yī)療費(fèi)用,剩下70%均由基本醫(yī)療保障基金負(fù)擔(dān);再依據(jù)家庭收入水平設(shè)定多個(gè)等級(jí)的個(gè)人自付費(fèi)用封頂線。于是,參保人自付醫(yī)療費(fèi)用最多占醫(yī)療費(fèi)用的30%,并且不會(huì)超過對(duì)應(yīng)收入水平下的固定封頂自付費(fèi)用,這就能夠從根本上消除因病致貧的現(xiàn)象。

從優(yōu)化資源配置的角度看,個(gè)人責(zé)任封頂制可以實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度整合。醫(yī)療救助一般通過兩種途徑發(fā)揮作用:一是資助貧困群體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn);二是對(duì)貧困群體的自付醫(yī)療費(fèi)用直接救助。如果實(shí)行個(gè)人責(zé)任封頂制,參?；颊叩臑?zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出便有兜底保障,這就等于實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療救助的第二種保障效果。實(shí)行個(gè)人責(zé)任封頂制的基本醫(yī)療保障制度,只需要資助貧困人口和低收入人群參加基本醫(yī)療保障,實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保即可。這樣的制度設(shè)計(jì),不僅能夠從根本上杜絕因病致貧返貧的現(xiàn)象,消除“最少受惠者”和“次少受惠者”之間的醫(yī)療保障待遇差距,而且還有利于降低醫(yī)療保障制度的運(yùn)行成本,提高整體管理效率。值得注意的是,實(shí)行這樣的制度,必須按照“?；尽钡脑瓌t,明確基本醫(yī)療保障的責(zé)任范圍,即必須有清晰的基本醫(yī)療服務(wù)范圍,才能確保制度的可持續(xù)性。

(二)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給

目前中國存在醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡的問題,應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置,重點(diǎn)增加基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給,讓貧困人口“看得上病、看得好病”。其一,深入推進(jìn)三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶縣級(jí)醫(yī)院,根據(jù)縣級(jí)醫(yī)院的能力短板和實(shí)際需求,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和分配幫扶資源,鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院向縣醫(yī)院派駐專業(yè)水平更高的醫(yī)務(wù)人員,切實(shí)提高縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。其二,利用數(shù)字化技術(shù)建立醫(yī)院之間的遠(yuǎn)程診療網(wǎng)絡(luò),通過醫(yī)療資源“云端下沉”的方式,使貧困地區(qū)的患者能夠享受較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。除了遠(yuǎn)程診療,進(jìn)一步推動(dòng)建立貧困地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院與支援醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體建設(shè),建立雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái),為醫(yī)聯(lián)體中的基層醫(yī)院將疑難危重患者轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院提供便捷的轉(zhuǎn)診、住院、預(yù)約專家等服務(wù)。其三,增加基層醫(yī)療衛(wèi)生的本土化人才培養(yǎng),加強(qiáng)臨床專業(yè)技術(shù)人才和醫(yī)院管理人才隊(duì)伍建設(shè),對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員給予傾斜照顧。

(三)增強(qiáng)個(gè)人健康管理意識(shí)和管理能力

個(gè)人是健康的第一責(zé)任人,健康管理的重要性已經(jīng)成為基本的社會(huì)共識(shí),但貧困人口對(duì)于健康管理的個(gè)人履責(zé)意識(shí)薄弱、能力欠缺。加強(qiáng)健康管理,防范疾病風(fēng)險(xiǎn),讓貧困人口“少生病、不生病”是健康扶貧優(yōu)先考慮的策略。首先,全方位開展健康教育與促進(jìn),在貧困地區(qū)有針對(duì)性地向弱勢(shì)群體開展健康講座,普及飲食、運(yùn)動(dòng)、高危致病因素等健康知識(shí),增強(qiáng)個(gè)人健康管理的意識(shí)。其次,倡導(dǎo)健康的衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式,將全民健身與全民健康融合,提高個(gè)人健康管理的能力,調(diào)動(dòng)貧困人口保持健康的潛力和積極性,推動(dòng)貧困人口從被動(dòng)的疾病治療向主動(dòng)的健康管理和疾病預(yù)防轉(zhuǎn)變,激發(fā)健康貧困人群的內(nèi)生脫貧動(dòng)力。最后,在貧困地區(qū)優(yōu)先落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),擴(kuò)展家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容,落實(shí)重點(diǎn)人群慢病管理、健康促進(jìn)各項(xiàng)任務(wù),探索建立新時(shí)期以健康管理和預(yù)防保健為重點(diǎn)的健康服務(wù)保障體系。

(四)關(guān)注貧困人口的心理健康

世界衛(wèi)生組織對(duì)健康的定義,不僅包括身體健康,還包括心理健康和良好的社會(huì)適應(yīng)。其中,心理健康問題一直是健康領(lǐng)域被忽視的重點(diǎn)內(nèi)容,而貧困地區(qū)更加缺乏對(duì)個(gè)人心理健康的關(guān)注。未來健康扶貧政策除了注重對(duì)貧困人口身體疾病的治療,還要關(guān)注貧困群體心理健康狀況,盡可能地提供心理咨詢服務(wù)和心理疾病治療條件。一方面,依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù),將心理咨詢服務(wù)納入其服務(wù)內(nèi)容,利用村社場(chǎng)地建立小型的心理咨詢室,為有需要的貧困群體提供服務(wù)。另一方面,重點(diǎn)關(guān)注心理健康問題的易發(fā)人群,如留守老人、留守婦女和留守兒童,鼓勵(lì)他們積極參與村社集體活動(dòng),幫助他們保持樂觀向上的精神狀態(tài)。此外,社會(huì)力量參與是對(duì)政府主導(dǎo)型的健康扶貧政策的有效補(bǔ)充,鼓勵(lì)各類社會(huì)團(tuán)體、公益組織提供專業(yè)的心理咨詢服務(wù),充分發(fā)揮社會(huì)力量參與各項(xiàng)健康扶貧行動(dòng)的活力與創(chuàng)造力。

(五)建設(shè)有益于健康的環(huán)境

健康扶貧政策除了關(guān)注人的身心健康,還應(yīng)當(dāng)致力于建設(shè)有益于健康的環(huán)境。健康環(huán)境不僅有利于促進(jìn)人的身心健康、推動(dòng)人的全面發(fā)展,還能夠?yàn)榻?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展創(chuàng)造有利的條件。目前中國已有一些健康環(huán)境建設(shè)的措施,如為農(nóng)村居民提供安全的飲用水、改造農(nóng)村廁所、傳染病防控等。未來的健康環(huán)境建設(shè)除了徹底改善最基本的生存條件,還應(yīng)該不斷改善貧困地區(qū)居民的日常學(xué)習(xí)、工作和生活環(huán)境,如加強(qiáng)農(nóng)村公共基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、綜合治理各類污染、培養(yǎng)積極向上的健康觀念等。