不同入路手術(shù)方法治療脛骨平臺(tái)骨折臨床療效觀察

陳 亮， 張德光， 陳小光， 劉福全， 任占國(guó)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院 骨科，北京 101200

脛骨平臺(tái)骨折是脛骨和股骨下端相接面受到外力而出現(xiàn)的骨折。骨折時(shí)，脛骨內(nèi)、外平臺(tái)受力不均勻，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率升高,患者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、關(guān)節(jié)功能異常、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血等[1]。脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生于青少年人群，通過(guò)有效手術(shù)治療后，預(yù)后效果較好[2]。臨床上對(duì)于手術(shù)入路的選擇爭(zhēng)議頗多，傳統(tǒng)入路方式選擇前外側(cè)入路，但由于骨折區(qū)域不能直接顯露而導(dǎo)致固定效果不佳。有研究通過(guò)后外側(cè)入路切口使骨折區(qū)域顯露，但可能對(duì)腓總神經(jīng)造成損傷[3]。腓骨頭上入路不經(jīng)過(guò)神經(jīng)血管界面，無(wú)需解剖神經(jīng)和血管，可充分顯露外側(cè)及后外側(cè)關(guān)節(jié)面，便于復(fù)位及鋼板置入。有學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合后內(nèi)側(cè)聯(lián)合腓骨頭上入路治療效果較佳[4]。本研究選取104例脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的患者臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討3種入路手術(shù)方法治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年4月至2020年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院收治的104例脛骨平臺(tái)骨折(Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型)接受手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)不同入路方式分為前內(nèi)+前外側(cè)組(n=34)、前內(nèi)+前外+后外側(cè)組(n=36)及后內(nèi)側(cè)+外側(cè)腓骨頭上入路組(n=34)。前內(nèi)+前外側(cè)組男性16例，女性18例；年齡范圍21～61歲，年齡(42.21±10.11)歲；受傷原因，交通事故11例，高處墜落20例，運(yùn)動(dòng)受傷3例。前內(nèi)+前外+后外側(cè)組男性17例，女性19例；年齡范圍20～61歲，年齡(40.25±10.21)歲；受傷原因，交通事故12例，高處墜落20例，運(yùn)動(dòng)受傷4例。后內(nèi)側(cè)+外側(cè)腓骨頭上入路組男性16例，女性18例；年齡范圍21～60歲，年齡(42.09±10.23)歲；受傷原因，交通事故11例，高處墜落20例，運(yùn)動(dòng)受傷3例。本研究患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合《臨床骨科診斷與治療》[5]中脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>18歲；(3)精神意志正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重凝血功能不全；(2)免疫系統(tǒng)疾病；(3)嚴(yán)重肝、心功能不全；(4)肺、胃、脾等重要器官障礙；(5)妊娠期女性；(6)中途退出研究。

1.3 研究方法 前內(nèi)+前外側(cè)組：患者接受硬腰麻醉，在患側(cè)部位大腿根部采取止血帶止血，在內(nèi)外側(cè)進(jìn)行入路，兩個(gè)手術(shù)切口間隔>7 cm。沿脛骨平臺(tái)前內(nèi)側(cè)緣縱行約5 cm左右切口，顯露骨折部位。無(wú)需對(duì)骨膜剝離，以達(dá)到保護(hù)血運(yùn)的作用。采用骨膜起子將骨折部位翹起，并使用復(fù)位鉗將骨折部位復(fù)位，將自體髂骨植入骨折部位缺損空腔，內(nèi)側(cè)采用T型鋼板或者其他重建鋼板固定，外側(cè)入路膝關(guān)節(jié)屈曲30°，自股骨外上踝至腓骨頭以及Gerdy結(jié)節(jié)中間縱行6～12 cm弧形切口，需要距離遠(yuǎn)端脛骨結(jié)節(jié)外緣1 cm，外側(cè)平臺(tái)采用L型鋼板固定。前內(nèi)+前外+后外側(cè)組：患者接受硬腰麻醉，在股二頭肌的后側(cè)、腓骨小頭內(nèi)側(cè)縱行切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、游離皮瓣，過(guò)程中需保護(hù)腓總神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。在位于腓腸肌外側(cè)和比目魚(yú)肌間隙入路，將比目魚(yú)肌的腓骨內(nèi)側(cè)附著位切斷，使用拉鉤將其拉至內(nèi)側(cè)，將腓腸肌外側(cè)頭牽至外側(cè)，保護(hù)膝下內(nèi)側(cè)血管，切開(kāi)并預(yù)縫半月板及關(guān)節(jié)囊，使脛骨平臺(tái)后外側(cè)部位充分顯露。復(fù)位后采用重建鋼板固定后，逐層縫合肌肉與韌帶。后內(nèi)側(cè)+外側(cè)腓骨頭上入路組：患者接受硬腰麻醉,在位于半腱肌后緣縱行切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、游離皮瓣和隱神經(jīng)，將位于半腱肌和腓腸肌相間的部位進(jìn)行手術(shù)，觸及內(nèi)側(cè)平臺(tái)下端的骨皮質(zhì)，將半膜肌和斜韌帶縱行切開(kāi)，保證患者骨組織的情況下剝離骨膜，復(fù)位后采用支撐鋼板固定，向前方剝離，保護(hù)鵝足，可顯露內(nèi)側(cè)平臺(tái)，根據(jù)骨折需要可給予鎖定T型鋼板固定，經(jīng)腓骨頭上入路的切口起自于Gerdy′s結(jié)節(jié),向上向后經(jīng)過(guò)腓骨頭上緣2 cm處作一個(gè)直切口。保護(hù)外側(cè)半月板及外側(cè)副韌帶，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，可充分顯露外側(cè)及后外側(cè)平臺(tái)，脛骨平臺(tái)高度及關(guān)節(jié)面高度恢復(fù)后,取塑形好的L形鎖定鋼板頭部倒置于腓骨頭上,位置盡量靠后,在橫臂靠后處鉆孔置入1枚螺釘固定,鋼板長(zhǎng)臂置于脛骨平臺(tái)后外側(cè),置入竹排樣螺釘固定，逐層縫合肌肉與韌帶。

1.4 觀察指標(biāo)比較 比較3組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。對(duì)患者進(jìn)行為期半年的隨訪，并在隨訪第3、6個(gè)月比較3組患者的美國(guó)紐約外科醫(yī)院(New York surgical hospital，HSS)評(píng)分。HSS評(píng)分評(píng)價(jià)范圍包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈曲畸形和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，總分100分，評(píng)分<59分為差，60～69分為中，70～84分為良，評(píng)分>85分為優(yōu)。比較3組患者的臨床療效、不良反應(yīng)?；颊呦リP(guān)節(jié)功能完全正常，無(wú)異常和疼痛感為顯效；患者膝關(guān)節(jié)功能有所好轉(zhuǎn)，略有異常和疼痛感，但可以忍受為有效；患者膝關(guān)節(jié)功能無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至加重為無(wú)效。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較 與前內(nèi)+前外側(cè)組和前內(nèi)+前外+后外側(cè)組比較，后內(nèi)側(cè)+外側(cè)腓骨頭上入路組術(shù)中出血量更低，手術(shù)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較

2.2 3組患者手術(shù)后第3、6個(gè)月HSS評(píng)分比較 與前內(nèi)+前外側(cè)組和前內(nèi)+前外+后外側(cè)組比較，后內(nèi)側(cè)+外側(cè)腓骨頭上入路組手術(shù)后第3、6個(gè)月HSS評(píng)分均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者手術(shù)后第3、6個(gè)月HSS評(píng)分比較評(píng)分/分)

2.3 3組患者臨床療效比較 與前內(nèi)+前外側(cè)組和前內(nèi)+前外+后外側(cè)組比較，后內(nèi)側(cè)+外側(cè)腓骨頭上入路組總有效率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者臨床療效比較/例(百分率/%)

2.4 3組患者隨訪期間不良反應(yīng)比較 3組患者隨訪期間不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者隨訪期間不良反應(yīng)/例(百分率/%)

3 討論

脛骨是由大量的松質(zhì)骨和薄弱的皮質(zhì)骨組成[6]。膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)通常會(huì)受到極大的壓力、剪力和旋轉(zhuǎn)力[7]。而相對(duì)外踝，內(nèi)踝密度更大，平臺(tái)骨折通常是由外力導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨質(zhì)出現(xiàn)連續(xù)中斷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的塌陷和移位[8]。治療原則主要是保存關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)面的連續(xù)性和關(guān)節(jié)的軸力線[9]。臨床常采用牽引治療和手術(shù)治療。由于位置比較特殊，脛骨平臺(tái)X線影像各方位投影均存在一定程度重疊，不能將骨折部位的細(xì)節(jié)展露，特別是水平方向累及到后側(cè)平臺(tái)，而傳統(tǒng)的手術(shù)入路對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折，均無(wú)法充分顯露骨折位置，視野不清晰，易出現(xiàn)后側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷。因此，尋找更加合理的脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)更為重要[10]。

傳統(tǒng)內(nèi)外側(cè)和后外側(cè)入路方式視野均存在一定的問(wèn)題，無(wú)法完全顯露骨折部位導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間加長(zhǎng)，同時(shí)，出血量也相對(duì)升高[11]。本研究通過(guò)3種入路方式進(jìn)行對(duì)比性研究發(fā)現(xiàn)，與前內(nèi)+前外側(cè)組、前內(nèi)+前外+后外側(cè)組比較，后內(nèi)側(cè)+外側(cè)腓骨頭上入路組術(shù)中出血量更低，手術(shù)時(shí)間更短。前內(nèi)+前外側(cè)、前內(nèi)+前外+后外側(cè)入路方式即便掀開(kāi)半月板，也難以使骨折部位完全顯露，特別是對(duì)于部分骨折塊較小的患者，骨折塊剛好被半月板所遮蔽[12]。后內(nèi)側(cè)+外側(cè)腓骨頭上手術(shù)入路，能夠有效地避免超過(guò)比目魚(yú)肌區(qū)域的軟組織剝離，同時(shí)，可以減輕對(duì)脛前后動(dòng)脈的損傷，視野更加清晰，能夠更有效復(fù)位及植入固定物，使患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快。本研究結(jié)果顯示，后內(nèi)側(cè)+外側(cè)腓骨頭上手術(shù)入路術(shù)后3、6個(gè)月HSS評(píng)分、臨床有效率均顯著高于其他兩組，3組不良反應(yīng)無(wú)顯著差異。這可能與后內(nèi)側(cè)+外側(cè)腓骨頭上入路碰到的血管以及神經(jīng)較少，且有更多軟組織的覆蓋，可以避免軟組織并發(fā)癥等有關(guān)[13]。且后內(nèi)側(cè)+外側(cè)腓骨頭上入路不會(huì)增加患者的不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，與前內(nèi)+前外側(cè)、前內(nèi)+前外+后外側(cè)入路方式比較，后內(nèi)側(cè)+外側(cè)腓骨頭上入路手術(shù)的術(shù)中出血量較低，手術(shù)時(shí)間較短，患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，療效佳且安全性較高。