骨科運(yùn)動損傷進(jìn)展

劉欣偉

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

骨科運(yùn)動醫(yī)學(xué)是一門發(fā)展迅速的?？疲湓\療范圍已擴(kuò)大為與運(yùn)動相關(guān)的骨與關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨等損傷，涵蓋全身大小關(guān)節(jié)的運(yùn)動損傷和關(guān)節(jié)不穩(wěn)。目前，運(yùn)動醫(yī)學(xué)就關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)、肌腱和骨骼肌損傷治療、康復(fù)訓(xùn)練和保守治療的研究已取得一系列的進(jìn)展。本學(xué)科的治療宗旨是以較小的創(chuàng)傷達(dá)到較大的治療效果，盡早重返運(yùn)動。

1 膝關(guān)節(jié)

1.1 前交叉韌帶 前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝關(guān)節(jié)損傷中較受關(guān)注的結(jié)構(gòu)，始終處于運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究的前沿。ACL重建較佳移植物選擇一直存在爭議。使用自體骨-髕腱-骨(bone-patellar tendon-bone，BTB)或自體腘繩肌肌腱移植進(jìn)行初次ACL重建，腘繩肌肌腱移植因取材部位并發(fā)癥少受到推崇，但術(shù)后2年仍存在屈膝肌力、扭距及做功下降等并發(fā)癥[1]。使用腘繩肌肌腱重建翻修率為自體BTB重建患者比例的2.1倍，且增加5%～10%的翻修風(fēng)險[2]。近年的熱點(diǎn)是通過外側(cè)關(guān)節(jié)外肌腱或前外側(cè)韌帶(anterolateral ligament，ALL)重建來提高手術(shù)成功率，聯(lián)合ACL重建失敗率更低，但2年后的運(yùn)動水平相似[3-4]。在功能方面，使用BTB重建后，重返運(yùn)動率為81.0%，顯著高于自體腘繩肌肌腱重建的70.6%，但兩者術(shù)后恢復(fù)到傷前運(yùn)動水平的比例相似[5]。

1.2 半月板 半月板是膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，現(xiàn)強(qiáng)調(diào)術(shù)中應(yīng)盡量保留半月板，對維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起到重要作用[6]。在ACL重建術(shù)中行半月板部分切除，將增加關(guān)節(jié)松弛和重建韌帶再撕裂的概率。有研究比較5項有或無富血小板血漿(plateletrich plasma，PRP)增強(qiáng)修復(fù)半月板技術(shù)的研究，其中，3項結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2項研究表明，在末次隨訪時(32～54個月)，PRP增強(qiáng)修復(fù)技術(shù)可顯著改善半月板功能[7]。

全鏡下修復(fù)桶柄樣半月板撕裂后的失敗率與標(biāo)準(zhǔn)的inside-out修復(fù)之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。關(guān)于半月板后根撕裂修復(fù)或不修復(fù)，與關(guān)節(jié)炎發(fā)展的關(guān)系，有研究對內(nèi)側(cè)后角半月板根部撕裂患者進(jìn)行非手術(shù)治療、半月板部分切除或根部修復(fù)，其功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但在關(guān)節(jié)炎進(jìn)展和膝關(guān)節(jié)置換方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，根部修復(fù)組的關(guān)節(jié)炎進(jìn)展較慢，且關(guān)節(jié)置換率降低[9]。

1.3 軟骨 在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎中，軟骨發(fā)生退行性改變或急性創(chuàng)傷導(dǎo)致缺損，影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，亦會造成關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷[10]。膝關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)在國際上已成為治療膝軟骨缺損的首選術(shù)式，其可通過刺激間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells，MSCs)的軟骨轉(zhuǎn)化，促進(jìn)軟骨分泌基質(zhì)，減少炎癥介質(zhì)釋放，促進(jìn)軟骨修復(fù)和再生[11]。MSCs在軟骨再生和損傷修復(fù)方面發(fā)揮著重要作用，同時，其可參與調(diào)控T細(xì)胞相關(guān)的免疫反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)，停止乃至于逆轉(zhuǎn)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[12-13]。膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射MSCs對緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀、改善膝關(guān)節(jié)功能及軟骨再生等具有良好效果，多次關(guān)節(jié)注射MSCs臨床效果更佳[14]。

2 肩關(guān)節(jié)

2.1 盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn) 肩關(guān)節(jié)首次脫位該如何處理成為一個有爭議的問題，以往有研究建議復(fù)發(fā)性脫位首選手術(shù)治療，但近期有建議首次脫位后進(jìn)行手術(shù)治療[15]。一項隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，首次脫位后行Bankart修復(fù)手術(shù)能獲得更佳的穩(wěn)定性[16]。對于明顯的肩盂缺損、肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后復(fù)發(fā)、陳舊性盂肱韌帶撕脫導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)脫位應(yīng)行Latarjet手術(shù)。傳統(tǒng)Latarjet手術(shù)通過螺釘硬性固定移植骨塊，可獲得較好臨床療效，但有術(shù)后存在肩關(guān)節(jié)退變的危險因素[17]。2016年，有研究報道，關(guān)節(jié)鏡線袢Latarjet手術(shù)可獲得較好的移植骨位置，與肩盂水平，可降低偏外，防止引發(fā)術(shù)后肩關(guān)節(jié)退變，使移植骨術(shù)后塑性效果更好[17]。

2.2 肱二頭肌長頭肌腱 肱二頭肌長頭腱的病變處理一直存在爭議。有研究報道，肱二頭肌肌腱固定術(shù)和肱二頭肌肌腱切斷術(shù)在主觀感受上并無差異，其中，肱二頭肌肌腱切斷術(shù)導(dǎo)致肱二頭肌畸形的發(fā)生風(fēng)險較高[18]。

3 踝關(guān)節(jié)

踝關(guān)節(jié)首次扭傷后需進(jìn)行保守治療及康復(fù)治療來防止慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生，康復(fù)治療的肌力訓(xùn)練和平衡感訓(xùn)練可以減少50%再扭傷率[19]。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)需手術(shù)重建踝外側(cè)穩(wěn)定性。Brostrom術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，踝外側(cè)韌帶增強(qiáng)修復(fù)或解剖重建手術(shù)對韌帶欠佳患者，可通過固定移植物于解剖位置來恢復(fù)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，可獲得較好的穩(wěn)定性。有研究報道，通過自體移植物及人工移植物以重建踝外側(cè)韌帶，可獲得較好的臨床療效[19]。