兩種手術(shù)方式治療退行性腰椎側(cè)彎合并腰椎管狹窄癥療效比較

王文斌， 趙 強(qiáng)， 王建武， 黨建軍, 崔文寧

1.長(zhǎng)安醫(yī)院 骨科，陜西 西安 710016；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院 骨科，陜西 西安 710000;3.漢中市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，陜西 漢中 723000

退行性腰椎側(cè)彎為常見脊柱疾病，繼發(fā)于腰椎間盤、小關(guān)節(jié)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，50～60歲人群的發(fā)生率約4.4%，60～70歲人群約8.6%[1]。多數(shù)患者隨著病變發(fā)展可并發(fā)腰椎管狹窄，以致腰部、腿部劇烈疼痛，影響患者生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，退行性腰椎側(cè)彎合并腰椎管狹窄癥患者出現(xiàn)保守治療無效的嚴(yán)重疼痛或神經(jīng)損傷癥狀加重，為外科手術(shù)治療的指征[2-4]。后路減壓固定融合矯形術(shù)(posteriorlumbar interbody fusion，PLIF)能有效緩解疼痛，恢復(fù)脊柱生理序列，提高穩(wěn)定性，已在腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等疾病治療中取得良好效果[5-7]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TILF)作為微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展產(chǎn)物，已逐漸應(yīng)用于臨床。有研究發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷，可引發(fā)劇烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)[8-9]。本研究旨在探討MIS-TILF與PLIF治療退行性腰椎側(cè)彎合并腰椎管狹窄癥的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年5月至2020年5月收治的104例退行性腰椎側(cè)彎合并腰椎管狹窄癥患者為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方案將患者分為A組和B組，每組各52例。A組：男性23例，女性29例；年齡(65.59±4.01)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.36±1.27)kg/m2；病程(6.24±1.06)年；冠狀面Cobb角(35.61°±4.33°)；腰椎前凸角(19.62°±3.38°)；高血壓15例，糖尿病9例。B組：男性25例，女性27例；年齡(66.29±3.84)歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.98±0.98)kg/m2；病程(5.87±1.17)年；冠狀面Cobb角(36.24°±3.89°)；腰椎前凸角(20.01°±2.66°)；高血壓14例，糖尿病11例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線透視、腰椎CT或MRI等影像學(xué)檢查確診；(2)單側(cè)側(cè)彎；(3)經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無效；(4)伴有不同程度腰部及下肢痛、間歇性跛行；(5)無骨骼成熟前脊柱側(cè)彎病史、脊柱腫瘤、脊柱感染、脊柱骨折等病史；(6)行椎弓根螺釘內(nèi)固定長(zhǎng)節(jié)段融合；(7)減壓融合3個(gè)節(jié)段。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肢體殘疾或心、肺、腦等疾病導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙者；(2)甲狀腺功能亢進(jìn)；(3)合并血液系統(tǒng)疾病者；(4)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(5)責(zé)任節(jié)段不穩(wěn)定；(6)椎間孔外狹窄。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均給予常規(guī)治療，包括穩(wěn)定心肺功能、調(diào)整血糖、血壓等。(1)A組：行MIS-TILF，全身麻醉，取俯臥位，X線定位手術(shù)椎體節(jié)段，于體表皮膚標(biāo)記，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，以癥狀較重一側(cè)作為減壓側(cè)?；紓?cè)距后正中線3.0 cm處行皮膚切口，切至筋膜，分離最長(zhǎng)肌及多裂肌，肌肉間隙內(nèi)安裝Quadrant工作通道，顯露術(shù)野，切除上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)面，顯露病變椎體椎間盤。側(cè)隱窩內(nèi)黃韌帶切除，行神經(jīng)根管擴(kuò)大，必要時(shí)對(duì)側(cè)黃韌帶切除，行側(cè)隱窩減壓。病變椎體外側(cè)纖維環(huán)切開，切除上下終板軟骨、椎間盤髓核，椎間隙鉸刀逐級(jí)置入，徹底松解，并撐開椎間隙，植入自體骨、同種異體骨，椎間融合器(填壓顆粒骨)植入椎間隙。如病變椎體節(jié)段所致側(cè)彎角度大，Cage植入時(shí)應(yīng)盡量偏向凹側(cè)，以側(cè)彎矯形；側(cè)彎角度較小，融合器頭端過中線，達(dá)椎體深部2/3，Cage至足夠高度。以同樣操作步驟行所需節(jié)段減壓，并逐步矯形側(cè)彎，同時(shí)調(diào)節(jié)融合器位置，矢狀位恢復(fù)適當(dāng)前凸角度。側(cè)彎矯形、腰椎前凸曲度滿意后，C型臂引導(dǎo)，經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘植入，鈦棒植入肌間隙。復(fù)位滿意、固定穩(wěn)妥后，引流管置入，逐層縫合。(2)B組：行PLIF，全身麻醉，取俯臥位，后正中入路，定位責(zé)任椎體，確認(rèn)松解節(jié)段，凹側(cè)攣縮軟組織、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊徹底松解。小關(guān)節(jié)突、椎板、橫突、肋橫關(guān)節(jié)及附近小關(guān)節(jié)韌帶充分顯露。依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，選擇螺釘固定節(jié)段，螺釘置入后，確定螺釘位置方向、長(zhǎng)短(C臂X線機(jī)透視)。椎管減壓，逐漸擴(kuò)大側(cè)隱窩、神經(jīng)根管，必要時(shí)可鑿除1/3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。責(zé)任椎體間隙行椎間盤清理，神經(jīng)根松解，神經(jīng)根在椎間孔出口處存在>8 mm活動(dòng)范圍。腰椎側(cè)凸以棒(預(yù)彎好弧度)進(jìn)行加壓、矯形，矯正側(cè)彎、重建腰椎前凸。在凹側(cè)放置第2根棒，節(jié)段性撐開固定，螺釘鎖緊。在相應(yīng)位置按照不同融合器植入法行椎體間融合器植入。引流管置入，逐層縫合。(3)術(shù)后處理：應(yīng)用抗生素24～48 h，術(shù)后存在神經(jīng)根癥狀者給予甘露醇、激素藥物治療，必要時(shí)予以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；術(shù)后2～3 d，拔除引流管(24 h引流量<30 ml)；術(shù)后48 h，開始下肢肌肉訓(xùn)練；術(shù)后7 d，可在胸腰支具保護(hù)下離床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間)。(2)比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、5 d血清谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione perox-idase，GSH-Px)、活性氧(reactive oxygen species，ROS)、過氧化氫酶(catalase，CAT)水平。采集空腹外周血8 ml，置非抗凝試管中，3 000 r/min離心15 min，取部分上層血清，使用酶聯(lián)免疫法測(cè)定GSH-Px水平，上海臻科生物科技有限公司提供試劑盒、試劑。以可見光分光光度法測(cè)定CAT水平，試劑盒、試劑購(gòu)自上海信帆生物科技有限公司，流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司)測(cè)定ROS水平。(3)比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月疼痛程度，以視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)[10]評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，分值越高疼痛越劇烈。(4)比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月的腰椎功能，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[11]評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，包括睡眠、社會(huì)活動(dòng)、站立、行走、提物、性生活、日?；顒?dòng)自理能力、坐、旅行、疼痛程度10個(gè)維度，每個(gè)維度0～5分，總分50分，分值越高功能障礙越嚴(yán)重。(5)影像學(xué)指標(biāo)，于術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月行脊柱后前位、側(cè)位X線影像學(xué)檢查，測(cè)量腰椎前凸角(側(cè)位X線影像T12椎體上終板與S1椎體上終板間成角)、冠狀面Cobb角(正位X線影像脊柱側(cè)凸上、下兩端傾斜角度最大椎體之間的成角)、頂椎偏移距離(頂椎或椎間隙中心與骶骨中心垂線的垂直距離)。(6)脊髓功能，于術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月以肌電圖檢測(cè)儀(美國(guó)Nicolet，Viking Quest型)測(cè)量腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocity，NCV)、潛伏期(distal latency，DL)，刺激電極、記錄電極分別置腓骨小頭和趾短伸肌，測(cè)量3次，相差<10%，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組，臥床時(shí)間、住院時(shí)間短于B組，術(shù)后引流量、術(shù)中出血量少于B組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者的GSH-Px、ROS、CAT水平比較 術(shù)前至術(shù)后5 d，兩組GSH-Px、CAT呈下降再升高趨勢(shì)，ROS呈升高再下降趨勢(shì)，且A組血清GSH-Px、CAT水平高于B組，ROS水平低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者的VAS、ODI評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前至術(shù)后3個(gè)月VAS、ODI評(píng)分呈下降趨勢(shì)，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者的GSH-Px、ROS、CAT水平比較

表3 兩組患者的VAS、ODI評(píng)分比較

2.4 兩組患者的影像學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前至術(shù)后3個(gè)月，兩組患者腰椎前凸角呈增大趨勢(shì)，冠狀面Cobb角呈減小趨勢(shì)，頂椎偏移距離呈縮短趨勢(shì)；術(shù)后1、3個(gè)月，A組患者腰椎前凸角大于B組，冠狀面Cobb角小于B組，頂椎偏移距離短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的影像學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者的脊髓功能比較 兩組患者術(shù)前至術(shù)后3個(gè)月腓總神經(jīng)NCV呈升高趨勢(shì)，DL呈降低趨勢(shì)，且A組腓總神經(jīng)NCV高于B組，DL低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者的脊髓功能比較

2.6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組和B組患者并發(fā)癥的發(fā)生率分別為5.8%(3/52)和15.4%(8/52)，兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 典型案例

患者男性，65歲，主訴雙側(cè)腰部疼痛4年，間歇性跛行1個(gè)月入院，確診為退行性腰椎側(cè)彎合并腰椎管狹窄癥，正、側(cè)位X線影像可見腰椎左側(cè)彎，椎間隙高度下降，椎間隙兩側(cè)明顯不對(duì)稱(圖1)；MIS-TILF術(shù)后3個(gè)月，腰椎正、側(cè)位影像顯示腰椎側(cè)彎矯正良好，腰椎生理前凸正常(圖2)。

4 討論

退行性腰椎側(cè)彎主要由脊柱退行性病變引發(fā)，常合并腰椎管狹窄，對(duì)于保守治療無效者，需行手術(shù)治療。有研究顯示，退行性腰椎側(cè)彎合并腰椎管狹窄癥患者多集中于60歲以上，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為老年人由于基礎(chǔ)疾病較多，行脊柱手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高[12]。但Rihn等[13]的研究顯示，年齡>70歲患者術(shù)后恢復(fù)效果與年輕群體相當(dāng)，為老年人行手術(shù)治療提供可行性理論支持。

圖1 術(shù)前正、側(cè)位X線影像

圖2 術(shù)后3個(gè)月正、側(cè)位X線影像

傳統(tǒng)PLIF手術(shù)是治療腰椎疾患的經(jīng)典術(shù)式，于寬闊視野下行手術(shù)操作，適用于退變嚴(yán)重腰椎疾病，但剝離棘突兩側(cè)椎旁肌肉并長(zhǎng)時(shí)間牽拉，咬除棘突、部分椎板，對(duì)后路骨-韌帶復(fù)合體破壞較大，部分患者可能出現(xiàn)術(shù)后頑固性腰痛[14-15]。TLIF術(shù)式于PLIF術(shù)式基礎(chǔ)上發(fā)展而來，改變減壓操作路徑，優(yōu)勢(shì)在于避免破壞后方骨-韌帶復(fù)合體，切除骨性結(jié)構(gòu)較少，但由于廣泛剝離椎旁肌，仍可引發(fā)手術(shù)失敗綜合征[16]。唐曉東[17]研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF手術(shù)治療老年患者腰椎退行性疾病，創(chuàng)傷小，能縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)下肢功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，A組患者臥床時(shí)間、住院時(shí)間短于B組，術(shù)后引流量、術(shù)中出血量少于B組，證實(shí)MIS-TLIF術(shù)式創(chuàng)傷小，對(duì)組織結(jié)構(gòu)破壞小，利于術(shù)后恢復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程。分析可能與MIS-TLIF手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)有關(guān)：(1)減壓范圍更廣，能對(duì)內(nèi)外側(cè)同時(shí)進(jìn)行減壓；(2)保留后縱韌帶、部分骨性及韌帶支持結(jié)構(gòu)；(3)由天然肌間隙行鈍性分離，避免過分暴力操作，減輕肌肉損傷程度；(4)手術(shù)入路直接位于手術(shù)工作區(qū)域正上方，可直達(dá)病變節(jié)段，避免損傷神經(jīng)血管損傷[18]。但A組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組，分析原因可能為MIS-TLIF術(shù)完成減壓融合需在放大視野下通過特殊狹長(zhǎng)通道，由于術(shù)野變化、操作習(xí)慣等問題致手術(shù)時(shí)間增加。同時(shí)，螺釘固定需在C臂機(jī)透視監(jiān)測(cè)下完成，熟練掌握后安全性較高，損傷神經(jīng)根、硬脊膜囊可能性極小，但操作中輻射損害較大，尤其早期開展此技術(shù)尚不熟練時(shí)，需反復(fù)透視以確保穿刺針、螺釘位置，術(shù)者與患者放射線暴露時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中需做好輻射防護(hù)。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3個(gè)月，A組患者VAS、ODI評(píng)分、腓總神經(jīng)DL低于B組，腓總神經(jīng)NCV高于B組，分析原因可能為MIS-TILF術(shù)從多裂肌以及最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，利用軟組織膨脹技術(shù)，通過Mast-Quadrant擴(kuò)張器獲取手術(shù)視野，能夠避免損傷剝離椎旁軟組織。王靜雅等[19]的研究顯示，此肌間隙入路多為纖維分離，術(shù)后螺釘位置良好，多裂肌保持完整。且多裂肌起自棘突下緣、臨近椎板邊緣，向外輻射分布尾端兩個(gè)節(jié)段上關(guān)節(jié)突，維持腰椎的穩(wěn)定性為其主要功能，此入路基本無切割多裂肌，有助于減少椎旁肌肉失神經(jīng)支配、萎縮等并發(fā)癥，MIS-TLIF術(shù)中無需切除棘突等骨性結(jié)構(gòu)，利于脊柱穩(wěn)定性增加，減輕術(shù)后腰部短期疼痛。有研究顯示，腰椎前凸的減小與患者腰痛感覺、腰椎功能障礙具有直接關(guān)聯(lián)[20-21]。分析術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，與PLIF手術(shù)相比較，MIS-TLIF術(shù)在改善腰椎前凸角、冠狀面Cobb角、頂椎偏移距離效果更佳，恢復(fù)腰椎生理前凸，利于腰椎功能改善。本研究除從功能恢復(fù)、創(chuàng)傷角度分析外，亦分析兩種術(shù)式對(duì)氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響。正常生理狀態(tài)下，機(jī)體氧化、抗氧化系統(tǒng)處于平衡，外科創(chuàng)傷發(fā)生后，氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，抗氧化物質(zhì)大量消耗，氧化產(chǎn)物增加，加重炎癥反應(yīng)[22-23]。GSH-Px、CAT為抗氧化物質(zhì)，反映了抗氧化系統(tǒng)儲(chǔ)備能力[24-26]；打破氧平衡狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致高活性ROS升高，氧自由基形成增加會(huì)造成細(xì)胞代謝障礙，影響機(jī)體免疫功能[27-28]。本研究中，與PLIF手術(shù)相比較，MIS-TLIF術(shù)氧化應(yīng)激反應(yīng)較低，與術(shù)中可控制出血量、減輕肌肉損傷程度等因素有關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)MIS-TLIF術(shù)能有效減少對(duì)機(jī)體損傷，利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，與PLIF手術(shù)相比較，MIS-TLIF術(shù)治療退行性腰椎側(cè)彎合并腰椎管狹窄癥，可留后縱韌帶、部分骨性及韌帶支持結(jié)構(gòu)，減少術(shù)中出血，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且氧化應(yīng)激反應(yīng)水平低，在功能改善、緩解疼痛、恢復(fù)腰椎生理前凸方面更具優(yōu)勢(shì)。