標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓腹腔鏡手術(shù)與低氣腹壓輔助懸吊式腹腔鏡手術(shù)治療發(fā)病48 h內(nèi)急性膽囊炎療效研究

戚 謝， 馬 達(dá)， 張艮龍， 許程偉， 張 琦

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院(宿州市立醫(yī)院)1.急診外科；2.普外科，安徽 宿州 234000；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科，安徽 合肥 230009

急性膽囊炎是普外科常見(jiàn)急腹癥，多發(fā)生于老年人群，其發(fā)病機(jī)制主要與機(jī)體的囊性通道阻塞和細(xì)菌感染有關(guān)[1-2]。急性膽囊炎發(fā)病急，病情發(fā)展較快，嚴(yán)重情況下甚至?xí)斐赡懩覊木掖┛?、膽源性敗血癥等[3]。腹腔鏡手術(shù)以手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于治療老年急性膽囊炎[4]。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)需創(chuàng)建氣腹壓力為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的氣腹作為術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)氣腹，以保證操作環(huán)境易于操作，并充分顯露手術(shù)視野[5]。然而，較高壓力的氣腹會(huì)對(duì)患者的呼吸和循環(huán)造成不良影響，且對(duì)機(jī)體其他功能產(chǎn)生不利影響，因而低氣腹壓逐漸在手術(shù)中應(yīng)用[6]。在保證術(shù)野開(kāi)放的同時(shí)，降低氣腹對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響是臨床研究的重要課題。本研究分別應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓腹腔鏡手術(shù)與低氣腹壓輔助懸吊式腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎，分析其臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年8月至2021年7月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院收治的發(fā)病48 h內(nèi)行手術(shù)治療的急性膽囊炎患者80例，根據(jù)術(shù)式將患者分為標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組(n=41)與低氣腹壓組(n=39)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2021版)》中急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱及程度不一的上腹疼痛，并經(jīng)CT、超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為急性膽囊炎；(2)患者自發(fā)病至行手術(shù)治療的時(shí)間均在48 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膽囊或腹腔其他疾病者；(2)腹腔鏡手術(shù)禁忌證者；(3)有惡性腫瘤者；(4)無(wú)法與常人進(jìn)行溝通交流者；(5)妊娠期或哺乳期女性；(6)臨床資料不全。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究過(guò)程中病情突然惡化者；(2)因自身其他疾病影響研究結(jié)果者；(3)研究過(guò)程中發(fā)生意外情況難以繼續(xù)研究者；(4)伴有精神疾病，會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成偏倚者。標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組男性25例，女性16例；年齡范圍58～70歲，年齡(65.51±4.17)歲；發(fā)病時(shí)間范圍3～13 h，發(fā)病時(shí)間(5.26±1.21)h；壞疽型膽囊炎11例，化膿型膽囊炎14例，水腫型膽囊炎16例。低氣腹壓組男性25例，女性14例；年齡范圍59～71歲，年齡(66.37±4.21)歲；發(fā)病時(shí)間范圍3～12 h，發(fā)病時(shí)間(5.05±1.06)h；壞疽型膽囊炎10例，化膿型膽囊炎15例，水腫型膽囊炎14例。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、膽囊炎分型等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組 標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組患者行傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓腹腔鏡手術(shù)治療?；颊呷砺樽?，取反屈氏位，行臍孔穿刺并建立CO2氣腹，行Trocar穿刺時(shí)，采用10 mm的穿刺孔。調(diào)整氣腹壓，將其控制在12～15 mmHg，速度為1～3 L/min，置入腹腔鏡鏡頭，并通過(guò)腹腔鏡鏡頭另外切口置入手術(shù)器械和其他3個(gè)Trocar，而后行四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.2.2 低氣腹壓組 低氣腹壓組患者行低氣腹壓輻助懸吊式腹腔鏡手術(shù)治療?；颊呷砺樽恚》辞衔?，行臍孔穿刺并建立CO2氣腹，行Trocar穿刺時(shí)，采用10 mm的穿刺孔。應(yīng)用厚度為1 mm的克氏針穿刺患者臍窩與劍突，穿刺間距為10 cm左右。通過(guò)懸吊提拉裝置的縱臂和橫臂、馬蹄蓮與鋼針末端相連，將其固定在手術(shù)臺(tái)。固定完成后，需要在患者手術(shù)過(guò)程中的視野上方再次懸吊提拉并保證高度的提升。相關(guān)醫(yī)師需要密切關(guān)注腹腔鏡狀態(tài)，將患者的劍突下作為主操作孔行穿刺術(shù)，選擇10 mm Trocar；在患者右腋前線上、肋緣下3 cm以及右鎖骨中線再次穿刺，選擇5 mm Trocar；在患者體內(nèi)置入手術(shù)器械，并將患者氣腹壓控制在4～6 mmHg，速度為1～3 L/min。完成后行四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)前、術(shù)后1 d視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analogue score，VAS)[8]、簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分[9]，術(shù)前、術(shù)后2 h二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、D-乳酸，氣腹前、氣腹后20 min及氣腹放盡后5 min收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、心率(heart rate，HR)、氣道壓力，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 兩組患者VAS評(píng)分、MMSE評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分、MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d，兩組患者VAS評(píng)分低于術(shù)前，且低氣腹壓組低于標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組；兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均較術(shù)前降低，但低氣腹壓組患者M(jìn)MSE評(píng)分顯著高于標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者SBP、HR及氣道壓力比較 氣腹前，兩組患者SBP、HR、氣道壓力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。氣腹后20 min，標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組患者SBP、HR、氣道壓力較氣腹前升高；低氣腹壓組SBP、HR較氣腹前降低，氣道壓力較氣腹前升高，但均顯著低于標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。氣腹放盡后5 min，標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組SBP、HR較氣腹后20 min降低，低氣腹壓組SBP、HR較氣腹后20 min升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間SBP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。氣腹放盡后5 min，兩組患者氣道壓力均較氣腹后20 min降低，且低氣腹壓組低于標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者VAS評(píng)分、MMSE評(píng)分比較評(píng)分/分)

表3 兩組患者SBP、HR及氣道壓力比較

2.4 兩組患者腸屏障功能比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 h的DAO、D-乳酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組發(fā)生靜脈血栓3例，切口感染3例，肺部感染3例，膽瘺2例，黃疸1例；低氣腹壓組發(fā)生靜脈血栓1例，切口感染1例，膽瘺1例，黃疸1例。低氣腹壓組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.3%(4/39)，顯著低于標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組的29.3%(12/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者腸屏障功能比較

3 討論

急性膽囊炎多發(fā)病于老年群體，而隨著年齡的增長(zhǎng)老年患者各個(gè)器官功能逐漸退化，所以老年患者在接受手術(shù)治療后，極易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[10-11]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，以其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，逐漸被應(yīng)用于急性膽囊炎的臨床治療中[12]。

臨床標(biāo)準(zhǔn)CO2氣腹壓為12～15 mmHg，該氣腹壓可在一定程度上增加手術(shù)視野和解剖結(jié)構(gòu)的清晰度，利于手術(shù)過(guò)程中的精準(zhǔn)性操作，同時(shí)，還減少患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的情況[13]。有研究報(bào)道，腹腔鏡術(shù)中氣腹壓越高，越有利于術(shù)中視野顯露[14]。但長(zhǎng)時(shí)間高氣腹壓對(duì)于患者血流、肝腎功能及體內(nèi)炎癥因子均有不利影響，且患者術(shù)后會(huì)有較長(zhǎng)時(shí)間的疼痛感，以及較高的并發(fā)癥發(fā)生率[15]。本研究結(jié)果顯示，低氣腹壓組術(shù)后VAS評(píng)分低于標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組，術(shù)后MMSE評(píng)分高于標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組患者。這提示低氣腹壓在降低患者術(shù)后疼痛和改善患者精神狀態(tài)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。分析其原因，可能為常規(guī)氣腹壓在手術(shù)過(guò)程中可能將患者的膈肌上抬并將其膈下穹窿擴(kuò)張，對(duì)膈肌纖維和膈神經(jīng)均具有一定的刺激性，導(dǎo)致患者產(chǎn)生反射性疼痛，且老年患者受氣腹影響，易擾亂機(jī)體內(nèi)酸堿平衡，增加代謝產(chǎn)物，易損傷大腦，造成認(rèn)知障礙[16]；高氣腹壓對(duì)機(jī)體酸堿平衡產(chǎn)生影響，在一定程度上增加患者機(jī)體內(nèi)代謝產(chǎn)物，對(duì)大腦造成不良影響，從而造成認(rèn)知功能和精神障礙[17]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、DAO、D-乳酸水平均無(wú)顯著差異，提示兩組患者的臨床療效無(wú)差異。

有研究報(bào)道，不同的CO2氣腹壓對(duì)機(jī)體的影響不同，氣腹壓壓力越低對(duì)機(jī)體的影響越小[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者氣腹前的SBP、HR、氣道壓力比較無(wú)差異。氣腹后20 min，標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組患者SBP、HR、氣道壓力較氣腹前升高；低氣腹壓組SBP、HR較氣腹前降低，氣道壓力升高，但均顯著低于標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因，可能為氣腹壓在患者體內(nèi)升高，對(duì)靜脈回流產(chǎn)生嚴(yán)重影響，降低患者心臟負(fù)荷功能，引起患者回心血量下降[19]。此外，CO2被人體大量吸收，患者體內(nèi)pH值急劇下降、動(dòng)脈血CO2上升，對(duì)患者中樞和外周感受器產(chǎn)生一定刺激，從而增加患者肺通氣量和生理性指征，導(dǎo)致患者通氣和血流比失調(diào)，導(dǎo)致肺不張等氣道壓力性疾病[20]。雖然本研究取得一定的成果，但因研究對(duì)象的樣本量較小，還需在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)低腹壓輔助懸吊式腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎患者的療效進(jìn)行更全面地分析。

綜上所述，應(yīng)用低腹壓輔助懸吊式腹腔鏡手術(shù)治療發(fā)病48 h內(nèi)急性膽囊炎患者，可改善患者術(shù)后疼痛和精神狀態(tài)，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。