關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶臨床療效

朱君旭， 沈 陽(yáng)， 劉松波， 劉欣偉

1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng)110016；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽(yáng) 110016

腳踝扭傷是較常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，占運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷的10%～15%[1-2]。雖然大多數(shù)患者在保守治療后會(huì)取得較好療效，但20%～40%患者存在慢性機(jī)械不穩(wěn)定，需要手術(shù)干預(yù)[1]。治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)有包括韌帶修復(fù)術(shù)與韌帶重建術(shù)在內(nèi)的多種手術(shù)方法。其中，解剖性韌帶重建作為避免非解剖重建術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一種手術(shù)方式正在穩(wěn)步發(fā)展[2-3]。解剖韌帶重建可采用多種不同的移植物。與自體或同種異體韌帶相比，人工韌帶具有無(wú)供區(qū)并發(fā)癥、恢復(fù)快、無(wú)疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)等獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，且關(guān)節(jié)內(nèi)纖維開(kāi)放LARS韌帶的特殊設(shè)計(jì)被認(rèn)為更能抵抗扭轉(zhuǎn)疲勞和磨損[4]。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶移植解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2018—2020年收治的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷20例患者(20踝)為研究對(duì)象。其中，男性18例(18踝)，女性2例(2踝)；年齡范圍19～43歲，年齡(29.8±7.4)歲；首次損傷至手術(shù)時(shí)間平均9個(gè)月，均為運(yùn)動(dòng)損傷。所有患者術(shù)前均無(wú)手術(shù)禁忌證，術(shù)前經(jīng)MRI、應(yīng)力位X線檢查確診為外側(cè)副韌帶斷裂，前抽屜和距骨傾斜試驗(yàn)均為陽(yáng)性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有20例患者均行關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶解剖重建手術(shù)。手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行。取仰臥位，常規(guī)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，確定外側(cè)副韌帶損傷程度，清理炎性滑膜，對(duì)軟骨損傷進(jìn)行微骨折，打磨骨贅等處理。建立前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路和跗骨竇入路，以距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)、跟腓韌帶(calcaneo-fibular ligament,CFL)解剖附著點(diǎn)先予2.0 mm克氏針定位鉆取腓骨、跟骨及距骨隧道位置，再用3.0 mm空心鉆鉆出一條長(zhǎng)20 mm非全透的隧道。將LARS人工韌帶腫瘤條補(bǔ)片(LARS,CR30)留取骨內(nèi)部分進(jìn)行處理，構(gòu)建成直徑約3 mm解剖Y形結(jié)構(gòu)(圖1)。在解剖Y形移植物的3個(gè)末端均應(yīng)用高強(qiáng)線以維持移植物牽引時(shí)的張力。通過(guò)導(dǎo)絲將Y形人工韌帶依次穿過(guò)各自的隧道并拉入合適的位置，用金屬擠壓螺釘固定腓骨支，然后在踝關(guān)節(jié)處于中立位置，屈曲0°時(shí)固定距骨支，最后固定跟骨支。被動(dòng)屈伸活動(dòng)足踝20次，以確認(rèn)等距和調(diào)整移植物張力，最終全部固定解剖Y形移植物的3個(gè)支干。手術(shù)結(jié)束后，使用短腿石膏將腳踝固定在中立位置。術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和直腿抬高練習(xí)。術(shù)后第3天，術(shù)區(qū)消腫后將石膏更換為踝關(guān)節(jié)矯形器，允許被動(dòng)和主動(dòng)的背部和足底屈曲活動(dòng)。常規(guī)對(duì)患踝關(guān)節(jié)進(jìn)行三維CT檢查(圖2)。術(shù)后6周，患者開(kāi)始無(wú)拐杖行走；術(shù)后6個(gè)月即可進(jìn)行充分活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察患者的切口愈合和并發(fā)癥發(fā)生情況，比較術(shù)前、術(shù)后美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)(American Orthopaedic Food and Ankle Society,AOFAS)評(píng)分和Karlsson評(píng)分[5]。

圖1 制備LARS Y形移植物(FT：腓骨支；TT：距骨支；CT：跟骨支) 圖2 右踝外側(cè)副韌帶重建術(shù)后三維CT影像(a.正位；b.側(cè)位)

2 結(jié)果

本組20例患者的踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)癥狀均消失。所有患者術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生血管或神經(jīng)損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后所有患者均恢復(fù)體育活動(dòng)。19例患者(95.0%)恢復(fù)到傷前同一水平，1例患者(5.0%)恢復(fù)到較低水平?；颊呋謴?fù)工作時(shí)間1.5～3.0個(gè)月，平均2.0個(gè)月。本組20例患者，術(shù)后AOFAS評(píng)分為(90.5±5.6)分，明顯高于術(shù)前的(43.2±3.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后Karlsson評(píng)分為(90.3±6.7)分，明顯高于術(shù)前的(37.2±3.4)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)導(dǎo)致的外側(cè)副韌帶損傷是較常見(jiàn)的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)傷，主要表現(xiàn)為ATFL與CFL損傷[5]。對(duì)于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的手術(shù)治療方式較多，目前，學(xué)術(shù)界較流行的是經(jīng)典Brostrom-Gould韌帶修復(fù)術(shù)與解剖重建手術(shù)。韌帶修復(fù)術(shù)是指對(duì)ATFL與CFL進(jìn)行開(kāi)放式的韌帶緊縮或伸肌支持帶加強(qiáng)術(shù)。但有研究顯示，在直接修復(fù)韌帶后，無(wú)論是否進(jìn)行組織增強(qiáng)，在不同時(shí)間段都均有失敗的可能，亦會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如切口愈合問(wèn)題、神經(jīng)損傷及深靜脈血栓形成等[6]。韌帶重建手術(shù)受限需要考慮的問(wèn)題是術(shù)中移植物的選擇。目前，移植物類(lèi)型主要包括自體移植物、同種異體移植物與人工韌帶移植物。自體移植物是目前主流的移植材料，包括掌長(zhǎng)肌、半腱肌、腓骨長(zhǎng)肌等多種供區(qū)。但大量患者在行肌腱切取術(shù)后，供區(qū)可發(fā)生暫時(shí)性或永久性的疼痛、麻木、肌力減弱、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)等并發(fā)癥。

LARS人工韌帶是一種由聚酯纖維制成的仿生人工韌帶支架。體外細(xì)胞培養(yǎng)表明，成纖維細(xì)胞能很好地粘附和包裹LARS人工韌帶，體內(nèi)LARS人工韌帶能誘導(dǎo)自體膠原組織生長(zhǎng)和新生韌帶形成[7]。同時(shí)，LARS人工韌帶具有良好的抗拉、屈、扭等生物力學(xué)性能[8]。目前，LARS人工韌帶被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建中，亦有臨床研究表明，在巨大肩袖撕裂的補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)中應(yīng)用LARS人工韌帶療效顯著，但其在踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶重建方面應(yīng)用的臨床報(bào)道較少[9]。本研究結(jié)果顯示，本組20例患者術(shù)后AOFAS評(píng)分、Karlsson評(píng)分均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶可恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，改善松弛癥狀。本研究亦存在一定的局限性。首先，這是一項(xiàng)回顧性研究，未設(shè)對(duì)照進(jìn)行隊(duì)列研究，且納入的樣本數(shù)較少；另一個(gè)局限性是本研究的平均隨訪時(shí)間較短，今后可能需要進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪以確定LARS人工韌帶解剖重建踝外側(cè)副韌帶的遠(yuǎn)期臨床療效。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下LARS人工韌帶解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶安全有效，無(wú)供區(qū)損傷，組織兼容性較佳，可快速恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性。