基于“衛(wèi)氣理論”探討膏脂與血管周圍脂肪組織的相關(guān)性

李 萍，周 穎，欒劍威，沈 睿，蔣衛(wèi)民

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

“衛(wèi)氣理論”是中醫(yī)學基本理論之一，衛(wèi)氣本于水谷精微，循行于脈外，參與多項人體生理功能及病理變化。 膏脂亦為五谷之津液所化，屬人體精微物質(zhì)之一。 現(xiàn)代研究認為，血脂及脂肪組織與中醫(yī)學“膏脂”相似[1]。 血管周圍脂肪組織（perivascular adipose tissue, PVAT）作為一種特殊的脂肪組織，亦可歸屬于中醫(yī)學“膏脂”范疇。其分布于人體除腦血管系統(tǒng)外的大多數(shù)血管外圍，同時具有支撐血管及分泌器官功能[2]，參與調(diào)節(jié)血管穩(wěn)態(tài)，與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。 衛(wèi)氣與PVAT 在生理、病理等多方面具有一定的聯(lián)系。 本文從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“衛(wèi)氣理論”切入，嘗試將“衛(wèi)氣理論”與現(xiàn)階段PVAT 相關(guān)研究進行綜合分析，探討衛(wèi)氣與PVAT 的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與衛(wèi)氣失常致膏脂輸布異常、PVAT 功能障礙具有一定關(guān)系，旨在為“衛(wèi)氣理論”調(diào)控PVAT 及膏脂提供相關(guān)科學依據(jù)。

1 衛(wèi)氣與膏脂生化同源

“衛(wèi)氣理論”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]，其中，對“衛(wèi)氣”進行了系統(tǒng)的論述，闡述了其來源、分布及在人體生理功能及病理變化中的作用。 《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營，濁者為衛(wèi)。 ”《靈樞·衛(wèi)氣》云：“五藏者，所以藏精神魂魄者也。 六府者，所以受水谷而化物者也……其浮氣之不循經(jīng)者，為衛(wèi)氣。 ”衛(wèi)氣者，水谷之厚重、濃稠、溫煦所滋生，故衛(wèi)氣源于水谷，本于脾胃，而膏脂亦然。

“膏脂”何也？《說文解字注·八卷》載“按肥當做脂……膏謂人脂”，即脂者，肥也，人脂即為膏。 《禮記注疏·內(nèi)則》載“凝者為脂，釋者為膏”，固態(tài)為脂，液態(tài)為膏，故膏、脂二者屬于現(xiàn)代醫(yī)學中的脂類物質(zhì)的不同形態(tài)。 《靈樞·五癃津液別》載“五谷之津液，和合而為膏者”，《靈樞識·九針十二原》載“中焦之氣，蒸津液，化其精微，發(fā)泄于腠理……潤澤皮膚……而滲灌于皮膚肌腠者也，溢于外則皮肉膏肥， 余于內(nèi)則膏盲豐滿”， 可見膏脂亦源于水谷精微。谷入于胃，賴中焦氣化以生精微滋養(yǎng)周身，余者化為膏脂儲存于皮下，與衛(wèi)氣“溫分肉，充皮膚，肥腠理”的屬性不謀而合。又如《靈素節(jié)注類編·下焦》所載“元陽之氣本無清濁，以谷氣之濁者，隨衛(wèi)氣而行，凝而為脂”，可以認識到膏脂在周身流轉(zhuǎn)依賴衛(wèi)氣輸布以正常運行，依人體需求由滋養(yǎng)的微觀物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)橹窘M織。

2 衛(wèi)氣與膏脂生理功能的相關(guān)性

2.1 固脈溫養(yǎng)，維持生命活動

《素問·生氣通天論》云：“陽者，衛(wèi)外而為固也。 ”《靈樞·本藏》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關(guān)闔者也?！毙l(wèi)氣以防御、保護之能，衛(wèi)陽以溫煦、滋養(yǎng)之功。 衛(wèi)氣在體內(nèi)顧護周身，抵抗外邪，縈繞在脈管系統(tǒng)外，顧護脈體，維護脈體完整性。另一方面，衛(wèi)氣屬陽，參與維持人體溫度，衛(wèi)陽充實則溫度籍存。再者人體筋骨肌肉、腠理皮毛以衛(wèi)氣充實，衛(wèi)氣和則筋骨肌肉堅實，腠理致密，脈管柔潤。故衛(wèi)氣在人體中發(fā)揮著溫養(yǎng)、防御、溝通的作用，以形成“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)機制對生命活動產(chǎn)生調(diào)控作用[4]。故血脈賴衛(wèi)氣以固，依衛(wèi)陽以養(yǎng)。

PVAT 是一種包繞在主動脈、冠狀動脈、小血管和阻力血管以及肌肉骨骼系統(tǒng)的脈管等血管周圍的一種特殊脂肪組織[2]，其分布在血管外膜上，是血管的支撐成分，當血管舒張、收縮時作為“脂肪墊”在鄰近組織與血管壁間起保護作用，同時進行脂質(zhì)代謝產(chǎn)熱為血管提供恒溫支持以此維持血管穩(wěn)態(tài)[5]。因此，衛(wèi)氣與PVAT 均參與支撐保護血管、固脈溫養(yǎng)和維持人體生命活動。

2.2 以氣為用，平衡膏脂長消

《論衡·自然》云：“天地合氣，萬物自生。 ”氣為人體生命活動的基礎(chǔ)物質(zhì)。 人有先天之氣、后天之氣，先天之氣受于父母，后天之氣賴水谷精微以資，二者共同維持正常生理活動。 《靈素節(jié)注類編·下焦》云：“元陽之氣本無清濁，以谷氣之濁者，隨衛(wèi)氣而行，凝而為脂。 ”《靈樞識·九針十二原》云：“凡有膜網(wǎng)處，無論上中下及內(nèi)外網(wǎng)膜，其上皆生膏油。 ”脈管者，亦為膜網(wǎng)，脈管內(nèi)外亦有膏脂。 飲食入胃，賴中焦脾土以化生水谷精微， 其清者入脈， 化為“膏”以充血脈，從微觀角度而言，膏可視為血液中膽固醇、甘油三酯等物質(zhì)。 其濁者，隨衛(wèi)氣挾行，凝結(jié)成脂，以熏膚、充肉、澤毛，遍布于脈管之外，形成脂肪組織，其包繞脈管者，即現(xiàn)代醫(yī)學PVAT。 故膏脂賴中焦脾土以生，依衛(wèi)氣以生化、循行、發(fā)揮生理功能，PVAT 依靠衛(wèi)氣的推動維持長消平衡。 衛(wèi)氣生理功能正常，肥甘入胃，脾氣蒸化，精微物質(zhì)滋養(yǎng)充實PVAT，使之長消有度，以維持正常生理功能。

2.3 以氣交感，調(diào)控血脈循環(huán)

《傷寒雜病論·辨脈法》載“營衛(wèi)不通，血凝不流”，《中國醫(yī)藥匯?！る砝硇陆狻份d“衛(wèi)行脈外者，其氣交感于脈中矣。營行脈中者，其氣交感于脈外矣。陽津陰液，交相感觸，而又會以大氣，谷精漸以變化，溫度籍以保存”，均提示衛(wèi)氣以“氣”的微觀形式交感脈中，與脈管系統(tǒng)交互，衛(wèi)陽從而與營陰相交，陰陽相合，氣血和調(diào)，平衡乃生，以調(diào)節(jié)血管功能，維持血管穩(wěn)態(tài)。

PVAT 除外支撐保護血管外，近年來的研究表明，在生理病理上，PVAT 對于血管及內(nèi)皮功能的調(diào)節(jié)至關(guān)重要，被認為是一種內(nèi)分泌-旁分泌器官[6]。PVAT 與血管內(nèi)膜并列，沒有解剖屏障[6]，故由PVAT分泌的抗炎、抗動脈粥樣硬化和血管舒張性脂肪因子等生物活性因子可以以內(nèi)分泌-旁分泌的形式與血管壁交流，如脂聯(lián)素、網(wǎng)膜素、成纖維細胞生長因子-21、絲氨酸蛋白酶抑制劑、一氧化氮（nitric oxide,NO）、白介素-10 等[7-8]，有助于發(fā)揮抗收縮、抗炎、抑制血管平滑肌增殖和抗動脈粥樣硬化作用，從而影響血管氧化還原、血管張力和內(nèi)皮功能[9-11]，調(diào)節(jié)血管穩(wěn)態(tài)。 而中醫(yī)學上，這些生物活性因子可歸屬于人體精微物質(zhì)，有學者認為脂肪組織分泌的脂聯(lián)素即為中醫(yī)“氣”的微觀物質(zhì)之一[12]。 PVAT 以生物活性因子調(diào)控血管功能的過程類似于衛(wèi)氣“交感脈中”的能力，以“氣”調(diào)控循環(huán)。

2.4 晝出夜伏，影響血壓節(jié)律

血壓形成的關(guān)鍵，一是心血充足，二是脈道通暢，三是氣機條達推動血行。營能生血，衛(wèi)能調(diào)控血脈，推動血液在脈管運行，可見血壓的形成與衛(wèi)氣密切相關(guān)[13]。 衛(wèi)氣晝出夜伏，具有一定的時間節(jié)律，《靈樞·營衛(wèi)生會》載“衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會……衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜”，此為衛(wèi)氣的晝夜節(jié)律。生理狀況下，血壓節(jié)律呈現(xiàn)出“雙峰一谷”的“杓型”變化，白晝高而夜低的晝夜節(jié)律。 卯時和酉時出現(xiàn)兩個血壓高峰，丑時出現(xiàn)血壓低谷[14]，陽主晝，夜主陰，衛(wèi)氣者屬陽，白晝行于脈外，陽主動，故白天血壓高；夜行于陰，陰主靜，故夜間血壓低，于此衛(wèi)氣參與血壓晝夜節(jié)律的形成。

人體晝夜節(jié)律的控制由大腦視交叉上核（suprachiasmatic nucleus, SCN）作為主要控制器，近年研究發(fā)現(xiàn)，除SCN 中樞生物節(jié)律控制器外，尚存在大量“外周時鐘”[15]。PER2、BMAL1 及CRY1 為重要的生物鐘基因，存在于脂肪組織中，作為“外周時鐘”[16]，控制基因表達的時間，以控制人體晝夜節(jié)律。 研究表明，PVAT 中存在“外周時鐘”BMAL1 基因，以此參與血壓晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)，在棕色脂肪細胞特異的BMAL1 基因敲除小鼠中，白天血壓降低，導致“反杓型”出現(xiàn)[17-18]。BMAL1 調(diào)控血管緊張素原轉(zhuǎn)錄，BMAL1 基因缺失使得PVAT 中血管緊張素Ⅱ的水平增加，而血管緊張素Ⅱ參與調(diào)節(jié)血管張力和血壓節(jié)律[17，19]。 正常情況下，BMAL1 和時鐘相關(guān)的mRNA 在PVAT 中的表達呈現(xiàn)晝夜節(jié)律性[20]，在早晨6:00 表達較高，此時為衛(wèi)氣漸行于外，下午6:00表達最低，此時為衛(wèi)氣漸入于里。 由此可以推測，PVAT 與衛(wèi)氣有著相似的時間節(jié)律，以“氣”交感脈中，參與血壓節(jié)律的控制。

3 衛(wèi)氣失常與膏脂功能障礙

3.1 初則衛(wèi)氣失常，膏脂長消失度

衛(wèi)氣與血、脈關(guān)系密切，中焦水谷精微化赤為血，脈為血之府。 《靈樞·經(jīng)脈》云：“脈道以通，血氣乃行?！薄峨y經(jīng)·三十二難》云：“心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛(wèi)；相隨上下，謂之營衛(wèi)。 ”因此，衛(wèi)氣失常在心血管疾病的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)重要的位置。生理狀態(tài)下，衛(wèi)氣“剽疾滑利”只可行于脈外，但交會感應脈中，營衛(wèi)交會，促進氣血的運行及脈管的正常生理功能。 發(fā)病初期，衛(wèi)氣失常，膏脂長消失度，導致PVAT 功能障礙，參與心血管疾病的發(fā)生。 在過食肥甘厚膩、勞逸失度等因素的影響下，過量的碳水化合物、脂肪酸和高營養(yǎng)進入人體，超出人體所能代謝的能力范圍，中焦脾胃運化失職，影響人體氣機的升降出入，衛(wèi)氣正常化生、循行受限，營衛(wèi)氣機受阻，膏脂長消失度，衛(wèi)氣浮沉淺深不同，形成《靈樞·衛(wèi)氣失?！贰案嗳恕薄叭馊恕薄爸恕钡牟煌逝中螒B(tài)。 《靈樞識·衛(wèi)氣失?！吩疲骸靶l(wèi)氣盛則腠理肥，是以膏者多氣……肉者身體容大， 此衛(wèi)氣盛而滿于分肉……脂者其身收小，此衛(wèi)氣深沉，不能充乎分肉。 ”

膏人“縱腹垂腴”屬于現(xiàn)代醫(yī)學“腹型肥胖”，脂人“雖脂不能大”、肉人“上下容大”屬于現(xiàn)代醫(yī)學“周圍型肥胖”，在肥胖條件下，衛(wèi)氣失常，膏脂代謝異常，隨之PVAT 長消失衡，脂肪細胞增生和肥大，致使脂肪細胞分化失常、功能障礙甚至凋亡，最終導致PVAT 代謝異常[21]，抗炎脂肪細胞因子分泌減少，而促炎脂肪細胞因子分泌增加，如瘦素、白介素-6、腫瘤壞死因子-α 和單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1, MCP-1）等，出現(xiàn)炎癥細胞浸潤、晚期毛細血管稀疏，最終導致纖維化，致使血管功能障礙[22]。

3.2 繼則衛(wèi)氣內(nèi)伐脈道，膏脂為病

日久衛(wèi)氣內(nèi)伐脈道，膏脂為病，由“外到內(nèi)”參與脈脹、脈積的形成。 《靈樞·五亂》云：“營氣循脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干?！毙l(wèi)氣內(nèi)伐脈道，蓄積菀蘊，水谷之精微清濁相干，清無以升，濁無以降，內(nèi)亂于脈，膏脂結(jié)于脈中，氣血運行受阻，致脈道結(jié)構(gòu)改變，即《靈樞·脹論》“其脈，大堅以澀者，脹也”“衛(wèi)氣逆行，為脈脹”。而后膏脂于脈管內(nèi)持續(xù)堆積、聚集，形成脂結(jié)、脂凝[23]，日久成積，《靈樞·水脹》載“氣不得營，因有所系，癖而內(nèi)著”，脈積產(chǎn)生后又進一步影響衛(wèi)氣，導致氣滯不行，衛(wèi)閉營郁，久可致痰濁內(nèi)生，血行澀滯，痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)，最終可發(fā)“胸痹心痛”甚至“真心痛”等危急重癥。

現(xiàn)代醫(yī)學上，脂肪細胞分化異常，PVAT 功能障礙，產(chǎn)生的活性因子由“外到內(nèi)”傳遞信號參與血管擾動[11]，導致動脈粥樣硬化、高血壓等心血管疾病發(fā)生。 肥胖等病理因素下，功能障礙的PVAT分泌促炎脂肪因子和細胞因子，直接擴散到血管壁中，此類生物活性因子，如瘦素、白介素-6、腫瘤壞死因子-α 和MCP-1 等可以促進單核細胞遷移和活化為巨噬細胞[5，24]。 一旦進入血管壁，巨噬細胞就會釋放額外的促炎細胞因子，導致血管內(nèi)皮損傷和炎癥反應。 同時，PVAT 氧化應激增加，NO 滅活增加，引起內(nèi)皮功能障礙和血管收縮[25]。 這些機制參與啟動斑塊形成和斑塊特異性炎癥，對斑塊穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響。 因此，PVAT 功能障礙可導致血管內(nèi)皮功能障礙以及血管舒縮功能異常，炎性細胞浸潤，血管平滑肌細胞遷移和增殖，從而促進動脈粥樣硬化、高血壓等心血管疾病的發(fā)展。

4 基于“衛(wèi)氣理論”調(diào)控膏脂

4.1 脾胃為本，脾胃和則衛(wèi)氣充，膏脂長消有度

《難經(jīng)·十四難》云：“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)。 ”衛(wèi)氣、膏脂皆由后天水谷精微之氣所出，其本在脾胃。心與脾為母子二臟，《素問·玉機真藏論》載“心受氣于脾”，故“調(diào)其營衛(wèi)”的根本在于調(diào)和脾胃。脾胃健運，則衛(wèi)氣生化有源，膏脂長消有度，參機而治，可予歸脾湯、四君子湯、二陳湯、香砂六君子湯等益氣健脾之劑，以及白術(shù)、陳皮、山楂、茯苓、黨參、法半夏等調(diào)脾中藥。在此基礎(chǔ)上，兼顧調(diào)和營衛(wèi)，以桂枝湯加減。 桂枝湯為調(diào)和營衛(wèi)的代表方劑，是張仲景群方之首，張仲景在桂枝湯中將衛(wèi)氣盛衰與脾胃功能緊密相連，正如《傷寒雜病論·辨脈法》所言：“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，營衛(wèi)不通，血凝不流”。桂枝湯中桂枝配生姜溫經(jīng)通脈、解肌溫肉以行血氣，合芍藥相須調(diào)和營衛(wèi)，再合大棗益氣滋脾，生姜、大棗相合，一辛一甘，又可共升脾胃之氣以調(diào)和營衛(wèi)，后佐以甘草和中滋陰，共使營衛(wèi)合和，衛(wèi)氣通調(diào)之效。 其生姜、大棗之用意不言而喻。 現(xiàn)代研究已證實，桂枝湯可以抑制血管炎癥細胞浸潤，打斷心血管疾病炎癥始動階段，抑制動脈粥樣硬化斑塊形成[26-27]。 此外，衛(wèi)屬陽，有陽郁化熱的傾向， 對于脾胃濕熱的膏脂代謝異常人群，如飲食不潔之“酒客病”者，應當慎用桂枝此類甘溫藥物，以防助陽化熱，可用黃連溫膽湯加減，以和解中焦、清熱化濕。 現(xiàn)代研究表明，黃連溫膽湯具有降脂、抑制炎癥反應等作用，可以有效的干預動脈粥樣硬化的進程[28]。

4.2 痰瘀為標，痰瘀消則衛(wèi)氣暢，膏脂輸布如常

《靈樞·癰疽》云：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行。 ”病久衛(wèi)氣內(nèi)伐脈道，膏脂致病，痰、瘀、脂三者互結(jié)，血脈不暢。 故應投以祛瘀、化痰、穩(wěn)定斑塊之藥物以消痰瘀，使衛(wèi)氣暢達，選用川芎、赤芍、丹參、薤白、紅花等藥物。研究發(fā)現(xiàn)，此類活血理氣藥物可以增加脂質(zhì)斑塊的穩(wěn)定性[29-30]。 但活血者易伐正氣， 故使用活血藥物的同時需注意顧護脾胃。脾胃為生痰之源，化痰同樣在于健脾，藥可選健脾化痰之品，投以茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁、絞股藍等藥物，以求脾健痰消。 有學者在“損其心者，調(diào)和營衛(wèi)”理論指導下擬定化瘀祛痰方藥（黨參、黃芪、絞股蘭、丹參、茯苓、法半夏、石菖蒲、川芎、郁金），證實化瘀祛痰方藥可以顯著降低小鼠血清中總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇等脂質(zhì)水平，調(diào)控PVAT 分化[21，31-32]，從而干預脂代謝，穩(wěn)定脂質(zhì)斑塊。

5 結(jié)語

根據(jù)PVAT 病理生理特點，以及其參與心血管疾病的發(fā)病機制，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“衛(wèi)氣理論”、中醫(yī)學對膏脂的認知，以及現(xiàn)代醫(yī)學相關(guān)研究，PVAT與衛(wèi)氣在生成、位置、生理功能、晝夜節(jié)律以及病理機制上具有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。 衛(wèi)氣失?？芍翽VAT功能障礙，從而影響血管穩(wěn)態(tài)，引發(fā)動脈粥樣硬化、高血壓等心血管疾病。 目前，對于中醫(yī)藥調(diào)控PVAT的研究尚較少，通過中醫(yī)學“衛(wèi)氣理論”對PVAT 的認知和內(nèi)在關(guān)聯(lián)的比較，以期提供新的角度探究中醫(yī)藥在PVAT 中的調(diào)控作用，以此尋求新的方法干預心血管疾病。 從中醫(yī)理論出發(fā)，針對PVAT 的調(diào)控，應關(guān)注衛(wèi)氣功能與膏脂生成，合理飲食、顧護脾胃、適當鍛煉、調(diào)理情志，以阻止PVAT 功能障礙。因此，應用中醫(yī)基礎(chǔ)理論從“衛(wèi)氣理論”探討膏脂及PVAT 相關(guān)的病理生理機制，有助于中醫(yī)藥更好的發(fā)揮防治心血管疾病的優(yōu)勢。