土鱉蟲的臨床應(yīng)用及其用量探究

李賀赟，邵蒙蘇，張莉莉

（1.鄭州市中醫(yī)院，鄭州 450007；2. 上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院，上海 201601；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

土鱉蟲為鱉蠊科昆蟲地鱉Eupolypha gasinensis Walk.或冀地鱉Steleophaga plancyi（Boleny）雌蟲干燥體，主要含有蛋白質(zhì)、氨基酸、核苷類、脂肪酸、生物堿、微量元素、脂溶性維生素等多種化學(xué)成分。土鱉蟲味咸性寒，有小毒，歸肝經(jīng)，可破血逐瘀，續(xù)筋接骨。本文通過(guò)對(duì)古代醫(yī)籍、名老中醫(yī)、“方藥量效研究委員會(huì)”專家以及現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)土鱉蟲的使用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，探討其臨床使用策略，為臨床醫(yī)生使用提供參考。

1 經(jīng)典名方用量與配伍

古醫(yī)籍記載土鱉蟲常配伍不同中藥用于治療虛勞、癥瘕、產(chǎn)婦瘀阻腹痛、婦人帶下經(jīng)水不利、跌打損傷等。如大黃?蟲丸（漢《金匱要略》；與余諸藥煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服），?蟲（半升約23.1 g[1]，日劑量約0.1 g[2]）破瘀血、消腫塊、通經(jīng)脈，配伍大黃活血破瘀、通經(jīng)消癥，治療虛勞內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。鱉甲煎丸（漢《金匱要略》；與余諸藥和丸如梧子大，空心服七丸，日三服），?蟲（五分約17.25 g，日劑量約0.25 g）破血逐瘀，配伍鱉甲活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，治療癥瘕。如下瘀血湯（漢《金匱要略》；與桃仁、大黃三味藥，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，頓服之），?蟲（二十枚約67 g，日劑量約16.75 g）逐瘀破結(jié)，配伍桃仁以祛瘀活血，瀉下通經(jīng)，治療產(chǎn)婦瘀阻腹痛，腹中有干血著臍下，經(jīng)水不利。如九分散（清《慈禧光緒醫(yī)選方》；與余諸藥共研末服），土鱉蟲（12 g，日劑量約0.13 g）破血逐瘀、續(xù)筋接骨，配伍馬錢子以活血祛瘀，消腫止痛，治療跌打損傷，筋骨受損，紅腫疼痛。

2 名老中醫(yī)用量與配伍經(jīng)驗(yàn)

2.1 朱良春

朱良春善用蟲類藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、硬皮病等各種痹證，土鱉蟲尤其常用，其經(jīng)典名方痹通湯中用炙土鱉蟲配伍露蜂房、當(dāng)歸、雞血藤等通經(jīng)絡(luò)、止痹痛，其中土鱉蟲能活血通絡(luò)止痛，常用量10～15 g[3-6]；朱良春認(rèn)為，痛風(fēng)當(dāng)以“泄化濁瘀”為法，常用土鱉蟲配伍土茯苓、萆薢、威靈仙泄?jié)峄鲋委熗达L(fēng)，其中土鱉蟲能促進(jìn)濕濁泄化，溶解瘀結(jié)，常用量為10 g[7-8]。

2.2 周仲英

周仲瑛常將土鱉蟲用于惡性腫瘤及各種風(fēng)濕免疫病的治療，取其活血散瘀、通經(jīng)止痛、消瘕、接骨續(xù)筋之用。治肝癌時(shí)，土鱉蟲配伍炙鱉甲、海藻、昆布等以軟堅(jiān)散結(jié)[9]；治肺癌時(shí)，土鱉蟲配伍炙僵蠶、炙蜈蚣、露蜂房等祛瘀活血、搜風(fēng)解毒、剔絡(luò)止痛[10]，周仲瑛認(rèn)為，其特別適合于肺中腫塊較大或伴骨質(zhì)破壞者；治胃癌時(shí)，配伍五靈脂、蒲黃、丹參、莪術(shù)等以活血止痛[11]；治大腸癌時(shí)，配伍桃仁、紅花、赤芍、丹參等活血化瘀[12]；治療腦瘤時(shí)，配伍澤蘭、川芎、炮山甲、制大黃等活血化瘀[13]。此外，周仲英還將土鱉蟲用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[14]、重癥肌無(wú)力[15]、強(qiáng)直性脊柱炎[16]等風(fēng)濕免疫病。常用劑量均為4～6 g。

2.3 嚴(yán)世蕓

嚴(yán)世蕓治療心系疾病時(shí)善調(diào)陰陽(yáng)、氣血，調(diào)氣血時(shí)常用土鱉蟲配伍川芎、桃仁以活血化瘀，通利血脈，常用劑量12 g[17-18]。

2.4 王琦

王琦認(rèn)為，前列腺增生屬于“久病入絡(luò)”，由于敗瘀凝痰，痼結(jié)難解，必須用蟲類藥深入隧絡(luò)，常用土鱉蟲攻剔痼結(jié)之瘀阻，常用劑量為10 g[19-20]。

2.5 李濟(jì)仁

李濟(jì)仁臨床善于“痹痿同治”，在治療各種頑痹時(shí)，使用土鱉蟲主要取其破血逐瘀之效，常與片姜黃、炮山甲等同用以破血逐瘀止痛，常用劑量為10 g[21-22]。

2.6 李佃貴

李佃貴在治療慢性萎縮性胃炎時(shí)常以祛濕化濁、解毒祛瘀為主，其中祛瘀時(shí)常用土鱉蟲配伍水蛭，取其活血散瘀、消癥破堅(jiān)之效，常用劑量為6 g[23]。

3 方藥量效研究委員會(huì)專家用量與配伍

3.1 仝小林

仝小林院士認(rèn)為，土鱉蟲具有破血之作用。在慢性肝病晚期常用土鱉蟲配伍水蛭、地龍破血通絡(luò)[24]；治療脂肪肝后期以血瘀為主時(shí)，常用土鱉蟲配伍郁金、三棱、莪術(shù)、王不留行、水蛭等共奏行氣破血之效[25]；治療代謝性高血壓血瘀態(tài)時(shí)，常用土鱉蟲配伍雞血藤、海藻、昆布、何首烏以軟管降壓[26]。臨床常用劑量為6 g。

3.2 張炳厚

張炳厚臨床善用蟲類藥，在治療頭痛、慢性腎病等用土鱉蟲通經(jīng)活絡(luò)，配伍全蝎、蜈蚣等搜風(fēng)剔絡(luò)止痛，常用劑量為5 g[27-29]。

3.3 徐貴成

徐貴成臨床使用土鱉蟲破血逐瘀，常與蜈蚣、地龍同用活血通絡(luò)止痛，治療冠心病及冠脈支架術(shù)后，常用劑量為10 g[30]。

3.4 黃飛劍

黃飛劍認(rèn)為，土鱉蟲具有通關(guān)開結(jié)、活血化瘀之功效，兼降血脂。常用于心腦血管病及其后遺癥、頸動(dòng)脈斑塊、慢性腎炎、乳腺增生、前列腺增生等。其自創(chuàng)的大開心湯中常用土鱉蟲配伍蜈蚣、地龍通關(guān)開結(jié)、活血化瘀通絡(luò)[31]。常用劑量為6～15 g，以9 g最多，黃飛劍認(rèn)為，土鱉蟲久用可耗傷正氣，所以久用一般不超過(guò)15 g。

4 現(xiàn)代醫(yī)家用量與配伍

4.1 配伍獨(dú)一味、獨(dú)活

楊科[32]以獨(dú)一味8～30 g，獨(dú)活10～30 g，土鱉蟲8～10 g，蜈蚣1條為主藥，治療脾腎陽(yáng)虛型痹癥。其中獨(dú)一味、獨(dú)活祛風(fēng)除濕；土鱉蟲適宜新久血瘀氣滯；蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)止痛。上藥合用共奏祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之效。

4.2 配伍水蛭

顧文忠[33]使用土鱉蟲配伍水蛭治療慢性前列腺炎，慢性前列腺炎為邪濁瘀毒客留肝腎絡(luò)脈，絡(luò)阻瘀滯所致。有會(huì)陰部酸脹疼痛，甚至波及腰腹、睪丸。治療用一般活血化瘀之藥難達(dá)病所，需水蛭、土鱉蟲等蟲類藥逐瘀通絡(luò)，搜剔驅(qū)邪。水蛭性急而力猛，土鱉蟲性和而勢(shì)緩，取逐瘀通絡(luò)，搜剔驅(qū)邪之效。水蛭常用劑量為10 g，土鱉蟲為20 g。

4.3 配伍黃芪

高松[34]使用復(fù)方土元湯（黃芪15 g，土鱉蟲10～20 g）觀察其治療腫瘤患者的效果，結(jié)果顯示，其療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，患者生存質(zhì)量卡氏評(píng)分較對(duì)照組顯著增加。

4.4 配伍人參

楊劍鋒[35]使用人參10 g，丹參15 g，三七10 g，土鱉蟲12 g為主藥，自擬方治療氣虛血瘀型腦梗死。方中人參補(bǔ)元?dú)猓?、三七、土鱉蟲活血通絡(luò)，共奏補(bǔ)氣活血通絡(luò)之效。

4.5 配伍山茱萸

王衛(wèi)東[36]使用山茱萸15 g，土鱉蟲10 g為主藥的益腎活血湯治療慢性腎衰竭。方中山茱萸益腎扶正，土鱉蟲活血化瘀通絡(luò)，全方共奏活血化瘀、降濁排毒兼以益腎之效。

5 小結(jié)

通過(guò)總結(jié)歷代經(jīng)典方劑及現(xiàn)代名家經(jīng)驗(yàn)，得出湯劑中土鱉蟲臨床用量為4～23.75 g，常用劑量為6～10 g，入丸散劑量為0.1～16.75 g。根據(jù)病、證、癥，尋求土鱉蟲最佳用量與配伍。如治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、硬皮病、慢性胃炎、慢性腎衰、急性腰扭傷等疾病，可使用土鱉蟲活血通絡(luò)止痛，常配伍露蜂房、當(dāng)歸、雞血藤、片姜黃、炮山甲、獨(dú)一味、山茱萸等，劑量為6～23.75 g，丸散劑量為0.1～16.75g；各種腫瘤、慢性肝病、慢性萎縮性胃炎、乳腺增生、前列腺增生等疾病，可使用土鱉蟲活血散瘀、消癥破堅(jiān)，常配伍炙鱉甲、水蛭、地龍、昆布、海藻等，劑量為4～12 g，丸散劑量為0.1～3.76 g；治療心腦血管病及其后遺癥、偏頭痛等疾病，可使用土鱉蟲活血化瘀、通利血脈，常配伍川芎、桃仁、蜈蚣、人參，劑量為6～12 g；治療痛風(fēng)時(shí)常取其利濕化濁之功，常配伍土茯苓、萆薢、威靈仙，劑量為6～10 g。

結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，發(fā)現(xiàn)土鱉蟲具有抗凝、抗缺氧、調(diào)脂、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤等作用。臨床運(yùn)用土鱉蟲湯劑常用劑量范圍內(nèi)（3～10 g）未見明顯毒副作用，但應(yīng)注意不適用人群，如年老體弱及月經(jīng)經(jīng)期者慎服，孕婦禁用。本文通過(guò)總結(jié)古、現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用土鱉蟲用量及配伍規(guī)律，為臨床合理、安全用藥提供參考。