單孔胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)治療早期非小細胞肺癌

王晨，姜靜遠，張樂寧，許哲男，張 哲，馮崇，張川，林風(fēng)武*

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春 130033；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長春 130021）

肺癌是目前發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤，是威脅人們健康的主要疾病。2020年，我國新確診的肺部惡性腫瘤患者數(shù)量超過了80萬例，且該疾病直接導(dǎo)致超過70萬例患者死亡[1]。肺部惡性腫瘤常見的為非小細胞型肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC），發(fā)病比例超過肺部惡性腫瘤總數(shù)的4/5[2-3]。肺葉切除術(shù)合并系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)是指南中推薦的手術(shù)方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步以及人們對生活質(zhì)量的更高要求，大量早期磨玻璃結(jié)節(jié)通過體檢被篩查出來；隨著我國人口平均壽命的延長，老年肺部惡性腫瘤患者的發(fā)病率也逐漸上升，由于老年患者年齡較大，心肺功能較差且可能合并有其他疾病，臨床學(xué)者開始重視起肺段切除術(shù)手術(shù)方式[4-5]。目前缺乏針對肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)及楔形切除術(shù)等不同術(shù)式對肺部惡性腫瘤患者術(shù)后生存期的大樣本及前瞻性的統(tǒng)計學(xué)研究數(shù)據(jù)，肺段切除術(shù)的安全性仍未得到充分證實。本研究分析行肺葉、肺段、楔形切除術(shù)的早期非小細胞肺癌患者的臨床數(shù)據(jù)結(jié)果，探究不同術(shù)式應(yīng)用于早期肺部惡性腫瘤的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月—2020年8月于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胸外科病房住院手術(shù)患者180例，納入病例術(shù)中及術(shù)后病理均證實為非小細胞型肺癌，且患者病理及臨床分期均為I期。根據(jù)患者手術(shù)方式的不同分為A組（單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)組）、B組（單孔胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)組）、C組（單孔胸腔鏡肺楔形切除術(shù)組），各60例。A組，男36例，女24例，平均年齡（57.5±8.66）歲；B組，男33例，女27例，平均年齡（59.0±10.11）歲；C組，男39例，女21例，平均年齡（60.2±8.19）歲。3組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1）根據(jù)國際癌癥控制聯(lián)盟第八版病理標(biāo)準(zhǔn)診斷[6]，入選患者均為I期非小細胞肺癌，并且在接受手術(shù)治療前未接受抗腫瘤相關(guān)治療；2）入選個案均行快速冰凍檢查，且所有病理學(xué)相關(guān)檢查結(jié)果均提示為NSCLC；3）入院個案不包括既往有嚴(yán)重心腦血管等疾病者；4）入院個案均為單一病變的個體，不包含肺部含有多處結(jié)節(jié)、需進行多部位肺部手術(shù)案例。本研究經(jīng)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法

手術(shù)患者均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉的方法麻醉后取健側(cè)臥位，手術(shù)切口位置根據(jù)患者術(shù)前胸部CT提示結(jié)節(jié)部位及患者身高、體質(zhì)量等綜合因素決定，一般為第4肋或第5肋間，切口長度一般為3～4 cm。

1.3.1 A組首先探查患者肺部病灶位置，確定病灶所在肺葉，核對與患者術(shù)前影像學(xué)檢查是否相符，確定無誤后首先行肺楔形切除術(shù)切除腫物，送術(shù)中快速冰凍病理，術(shù)中病理確定為惡性腫瘤后則進一步將葉間裂打開并游離出肺葉支氣管和肺動、靜脈，分別采用直線切割閉合器進行切割閉合，并進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，最后留置引流管。

1.3.2 B組首先探查患者肺部病灶位置，確定病灶所在肺段，與術(shù)前影像學(xué)檢查核對無誤后游離相應(yīng)的肺段動、靜脈和相對應(yīng)的肺段支氣管，采用直線切割閉合器進行切割閉合。采取肺膨脹-萎陷法確定目標(biāo)靶肺段的邊界，然后采用直線切割閉合器進行切割，切除標(biāo)本送快速冰凍。如果術(shù)中病理為惡性，則需進一步確定腫瘤距手術(shù)切除邊緣是否超過2 cm或大于腫瘤直徑，如果符合則進一步行淋巴結(jié)清掃術(shù)后留置引流管。

1.3.3 C組探查患者肺部病灶位置，核對與患者術(shù)前影像學(xué)檢查是否相符，確定無誤后行肺楔形切除術(shù)切除腫物，送術(shù)中快速冰凍病理，術(shù)中病理結(jié)果如果提示為惡性腫瘤，則需確定手術(shù)切除邊緣距腫瘤距離超過2 cm或大于腫瘤直徑，并進行淋巴結(jié)清掃，確定無誤后留置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

入選個體均需記錄患者手術(shù)實際時間、手術(shù)過程中出血量、術(shù)后住院時間，統(tǒng)計患者手術(shù)治療前后肺通氣功能變化情況；記錄各組統(tǒng)計個體手術(shù)過程中摘除的淋巴結(jié)個數(shù)及站數(shù)；記錄入選個體手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，如手術(shù)治療后出現(xiàn)漏氣、肺部感染、皮下氣腫、術(shù)后心臟功能異常等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果均由SPSS 26.0軟件完成，計量資料通過均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s ）方式表示，通過t檢驗進行，計數(shù)資料通過例（%）方式表示，通過χ2檢驗進行，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

見表1。

表1 3組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s，n= 60）

表1 3組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s，n= 60）

注：與B組比較，# P＜0.05，△P＞0.05；與C組比較，▲P＜0.05

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL術(shù)后引流量/mL術(shù)后住院天數(shù)/d 淋巴結(jié)清掃術(shù)/個 淋巴結(jié)清掃站數(shù)/站A組105.3±12.17#▲110.0±13.27#▲795.0±72.78#▲4.2±0.76△▲17.5±1.03△▲9.0±0.75△▲B組122.5±16.78▲101.0±9.47▲685.0±94.80▲4.0±0.64▲17.0±1.97▲7.7±0.83▲C 組 85.6±13.19 11.2±5.34365.3±36.203.6±0.49 6.9±0.864.2±0.76

2.2 3組治療前后肺功能變化比較

見表2。

表2 3組治療前后肺功能變化比較（±s，n= 60）

表2 3組治療前后肺功能變化比較（±s，n= 60）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與A組比較，△P＜0.05；與B組比較，▲P＜0.05

-1組別 時間 F E V 1/L M V V/（L·m i n）A組 治療前2.8±0.0 8 9 5.2±0.8 6治療后1.9±0.1 1# 7 1.3±0.6 8#B組 治療前2.7±0.0 7 9 4.3±1.1 0治療后2.1±0.0 8△8 3.3±1.1 1△C組 治療前2.8±0.1 0 9 4.2±1.1 5治療后2.5±0.1 2△▲8 7.3±1.1 3△▲

2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

見表3。

表3 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（ n = 60） 例

3 討論

隨著肺部惡性腫瘤的高發(fā)病率與科學(xué)技術(shù)的進步，針對肺癌的手術(shù)治療方式在過去十幾年的時間里也發(fā)生較大變化。經(jīng)過十多年的發(fā)展，四孔、三孔及單操作孔等微創(chuàng)手術(shù)方法逐漸得到普及。隨著人們對微創(chuàng)及快速康復(fù)理念的極致追求，單孔胸腔鏡技術(shù)逐漸走入了人們的視野[7]。研究[8]首次報道應(yīng)用單孔胸腔鏡技術(shù)手術(shù)治療1例自發(fā)性氣胸患者，術(shù)后恢復(fù)良好。隨著科研人員對單孔胸腔鏡手術(shù)的反復(fù)研究觀察，更多的證據(jù)表明該手術(shù)方式是安全可行的。并且研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡肺切除手術(shù)比較，單孔胸腔鏡手術(shù)患者切口僅有位于腋中線第4肋、第5肋間1處，由于該位置肋間隙寬并且肌肉組織更少，因此該切口容易止血且對機體正常組織損傷更輕微，并且患者術(shù)后疼痛反應(yīng)減輕，對于術(shù)后康復(fù)鍛煉更有益處[9-10]。由于單孔胸腔鏡手術(shù)過程中所有的器械及操作僅能通過1個切口進入，因此各種器械之間會出現(xiàn)相互影響，結(jié)合既往報道及本中心研究經(jīng)驗，手術(shù)過程建議由3個醫(yī)生共同完成，術(shù)者和第一助手位于同側(cè)，第二助手位于對側(cè)將胸腔鏡提起緊貼切口上端，盡可能給術(shù)者留有足夠的操作空間；手術(shù)應(yīng)遵循循序漸進的過程，術(shù)者需要一定的學(xué)習(xí)曲線，從簡單手術(shù)開始逐漸過渡到復(fù)雜手術(shù)，并且手術(shù)過程中注意吸引器的靈活運用，在保持視野清晰、清掃淋巴結(jié)等方面具有十分重要的作用[11-12]。

目前，針對肺部早期惡性腫瘤手術(shù)治療的方式主要包括三大類：肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)（解剖性肺段切除術(shù)及肺段聯(lián)合切除術(shù)）、肺楔形切除術(shù)。既往1項針對早期非小細胞肺癌不同手術(shù)方式對患者預(yù)后影響的研究表明，對于I期NSCLC患者，行亞肺葉切除術(shù)患者的預(yù)后復(fù)發(fā)率較肺葉切除術(shù)后的患者更高，引起人們對于早期肺部惡性腫瘤肺段切除術(shù)安全性的擔(dān)憂[13]。對于早期肺部惡性腫瘤，肺段切除術(shù)對于患者的復(fù)發(fā)及預(yù)后生存期與肺葉切除術(shù)并無差異，且肺段切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)時間更短，肺楔形切除術(shù)患者術(shù)后預(yù)后生存期較其他兩種術(shù)式差[14-15]。研究[16]發(fā)現(xiàn)對于直徑小于2 cm的腫物，肺段切除術(shù)患者術(shù)后5年生存率要優(yōu)于肺葉切除組。由于肺葉切除會導(dǎo)致機體肺臟器組織表面臟層胸膜面積減小，臟層胸膜在調(diào)節(jié)肺臟水、電解質(zhì)平衡方面具有重要作用，因此肺葉切除后的患者除去對肺功能損失更多之外，術(shù)后引流積液量也較肺段切除患者更多[17-19]。肺葉切除的患者由于同側(cè)剩余肺葉在術(shù)后會代償性膨大，使得剩余肺組織盡可能充填整個胸腔，因此容易出現(xiàn)肺葉支氣管扭曲變形，使得通氣不順暢，導(dǎo)致肺通氣功能受限。肺段切除后的患者由于未損傷到較大氣道，且剩余肺組織所需充盈體積較小，發(fā)生該事件的概率較低；肺段切除后所形成的胸腔殘腔較小，術(shù)后不易發(fā)生感染[20-21]。因此，對于早期肺部惡性腫瘤，肺段切除術(shù)成為更受推崇的手術(shù)治療方式。

上述研究結(jié)果表明，肺葉切除組患者在手術(shù)時間上要優(yōu)于肺段切除組，然而其術(shù)后胸腔引流積液量更多，且對患者術(shù)后肺功能損傷（FEV1，MVV）更大，在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及淋巴結(jié)清掃站數(shù)上兩者并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異；肺葉切除組術(shù)后更容易發(fā)生不良反應(yīng)，根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，其術(shù)后漏氣、感染、皮下氣腫等不良反應(yīng)發(fā)生比例高于其他2組；對于肺楔形切除術(shù)，其手術(shù)較為容易，對肺臟損傷較小，因此其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、引流量、肺功能等指標(biāo)優(yōu)于其他2組，然而其淋巴結(jié)清掃數(shù)目及站數(shù)明顯低于其他2組。因此，對于肺段切除術(shù)治療早期非小細胞肺癌是安全的，并且與肺葉切除比較，由于其對肺功能損傷更小，術(shù)后不良反應(yīng)更少，因此更有利于患者術(shù)后盡早康復(fù)。研究[14-15]表明，早期肺惡性腫瘤楔形切除患者術(shù)后生存期較肺葉及肺段組差，并且楔形切除術(shù)受病灶位置的影響較大。并且研究中發(fā)現(xiàn)，C組出現(xiàn)因腫瘤距切緣距離過少而繼續(xù)擴大切除范圍的情況，而在其他2組中并未出現(xiàn)該情況。因此，針對早期肺惡性腫瘤，肺段切除術(shù)式安全、可靠，是值得推薦的治療方式。

研究過程中發(fā)現(xiàn)，肺部手術(shù)過程中切口部位的選擇尤為重要，主要是因為切口與改善手術(shù)視野以及避免手術(shù)過程中器械相互干擾，提高手術(shù)流暢度具有密切關(guān)系。合理的切口位置常使得手術(shù)能夠事半功倍，縮短手術(shù)時間，避免術(shù)中出現(xiàn)因視野原因造成的損傷。術(shù)前切口的選擇需要綜合患者術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果及患者體型等因素，對于中等身材及瘦長體型的患者，手術(shù)切口的位置一般選擇為腋中線第5肋間；針對超力型的手術(shù)病例，由于其膈肌可能會比正力型高，因此切口位置一般會適當(dāng)上移1個肋間；針對上葉結(jié)節(jié)的手術(shù)患者，一般也會選擇將手術(shù)切口上移1個肋間。另外在肺段切除術(shù)的患者，可以根據(jù)其目標(biāo)靶肺段的位置適當(dāng)確定切口偏向胸側(cè)還是背側(cè)，達到切口的個體化，避免選擇策略導(dǎo)致病人因體型等因素引起切口過高或過低影響操作的情況。手術(shù)清掃淋巴結(jié)的過程中，需盡可能避免損傷迷走神經(jīng)肺支，通過術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，保留迷走神經(jīng)肺支后的術(shù)后患者不自主咳嗽明顯減輕。行肺段切除時需要盡可能精準(zhǔn)識別斷間平面，目前主流的方法為肺膨脹-萎陷法。即手術(shù)過程中待目標(biāo)切除肺段的動、靜脈及支氣管切斷后，雙肺用純氧正壓通氣，至萎陷的肺葉完全膨脹后改為健側(cè)通氣，由于目標(biāo)切除肺段缺乏肺段動脈，因此該部分肺組織內(nèi)氣體無法迅速排出，正常肺組織內(nèi)氧氣被循環(huán)血流迅速帶走，兩者之間形成一條界限，即斷間平面，隨后沿該界限進行裁剪即可[22]。由于目前低劑量CT的普及，體檢中發(fā)現(xiàn)越來越多的磨玻璃結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)體積較小，不容易觸及，因此會對手術(shù)帶來一定的難度。對于此類手術(shù)患者，可以術(shù)前進行結(jié)節(jié)定位，包括Hook-wire法、亞甲藍穿刺定位法、三維重建法、電磁導(dǎo)航技術(shù)等多種定位方法[23-24]。

綜上所述，隨著低劑量CT被廣泛應(yīng)用于臨床以及人們對自身健康狀況的重視，肺部惡性腫瘤早期被發(fā)現(xiàn)的概率逐漸增加。本研究證實，肺段切除術(shù)治療早期NSCLC患者術(shù)后疼痛更輕，不良反應(yīng)更少，恢復(fù)時間更短，有利于術(shù)后患者早期進行康復(fù)鍛煉，有助于患者術(shù)后盡快康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，也為老年患者、基礎(chǔ)情況較差難以耐受肺葉切除術(shù)的患者以及結(jié)節(jié)位置欠佳、無法進行楔形切除的患者提供了更好的選擇。本研究是單中心的回顧性實驗，樣本量較小，統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析結(jié)果可能存在一定偏倚，希望后續(xù)有更大樣本量的實驗研究進一步探討單孔胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)治療早期非小細胞肺癌的臨床療效。