胃腸道雙向分化癌2例臨床病理特征及文獻復(fù)習(xí)

楊鈺斌，吳春林*

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科，泉州 362000）

雙向分化癌（amphicrinecarcinoma, AC）是一種特殊的具有雙向分化特性的惡性腫瘤[1]，定義為同一腫瘤細(xì)胞同時具有腺和神經(jīng)內(nèi)分泌分化的特征，且免疫組織化學(xué)染色證實這類腫瘤表達腺和神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物。多年來因為這類病變不同命名表述，其分類較混亂，常診斷錯誤。明確AC診斷條件及分級標(biāo)準(zhǔn)，有助于其精準(zhǔn)治療。本文回顧性分析2例胃腸道雙向分化癌，探討其臨床病理特征、診斷、分級及鑒別診斷。

材料與方法

1 臨床資料

收集2012年1月—2022年5月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的2例胃腸道AC患者的臨床病理資料。例1，男，82歲，以反復(fù)排便困難伴便后滴血1月為主訴入院；肛門指診：距肛緣約2 cm，位于肛管左側(cè)壁可捫及一質(zhì)硬腫塊；內(nèi)鏡：直腸腫物；病檢示腺癌；實驗室腫瘤標(biāo)記物：糖類抗原19-9升高（30.05 U/mL，正常0~28 U/mL），甲胎蛋白、癌胚抗原正常；術(shù)中腫瘤位于腹膜返折水平下方約5 cm，大小5 cm×4 cm×3 cm，累及腸壁一周，質(zhì)地較硬，侵出及漿膜層，周圍組織輕度水腫。例2，男，78歲，以上腹部悶痛1月余為主訴入院，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴呃逆、反酸；內(nèi)鏡：胃竇部癌并幽門梗阻；病檢示腺癌，形態(tài)較符合黏液腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌；CT檢查示：①左肺及右肺中上葉多發(fā)微小結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)，建議隨診；②胃竇部胃壁不均增厚伴周圍多發(fā)淋巴結(jié)，符合惡性病變改變；③肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣低密度灶。實驗室腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原、糖類抗原19-9正常。

2 HE、免疫組織化學(xué)染色和組織化學(xué)染色

直腸及胃大部切除標(biāo)本各1例經(jīng)4%甲醛固定、石蠟包埋、4 μm厚切片，HE染色。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision二步法。MLH1、PMS2、MSH2、MSH6、CDX-2、P53、Syn、CK（L）、CK7、CD56、CgA等抗體均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司即用型抗體。過碘酸雪夫（periodic acid-Schiff stain,PAS）染色檢測中性和酸性黏液，阿爾新蘭（Alcian blue, AB）染色檢測中性黏液，PAS和AB試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

結(jié)果

1 病理特征

大體觀察：例1，直腸一潰瘍型腫物，大小約4 cm×2.3 cm×1.5 cm，占據(jù)1/3管周，切面灰白，質(zhì)中，無包膜，界不清，侵及全層，累及齒狀線。例2，胃竇小彎處潰瘍型腫物，大小5 cm×3.5 cm×1 cm，腫物表面出血壞死，暗褐色，較粗糙，切面灰白，質(zhì)中，無包膜，界不清，周邊呈蟹足狀浸潤，侵及全層。

顯微觀察：例1腫瘤呈腺樣、篩狀、巢狀結(jié)構(gòu)，可見明顯細(xì)胞內(nèi)外黏液（圖1A），例2在黏液背景中見印戒樣細(xì)胞（圖1B）；2病例腫瘤細(xì)胞染色質(zhì)細(xì)膩，可見核仁，周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤；例1可見1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，例2可見7枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶形態(tài)與原發(fā)灶一致；例1腫瘤TNM分期為pT3aN1aM0，ⅢB期，例2腫瘤TNM分期為pT4aN3aM1，Ⅳ期。

2 免疫組織化學(xué)與組織化學(xué)表型

免疫組織化學(xué)染色顯示：直腸AC顯示CDX-2（+）（圖1C），CK（L）（+），Syn（+）（圖1D），CD56（+），CgA（少量+），P53（彌漫+），Ki-67約70%；胃AC 顯 示 CK7（+），Syn（+），CD56（+），CgA（-），P53（弱 +，5%），Ki-67約 80%；兩者MLH1、PMS2、MSH2、MSH6、CD44均（+）。組織化學(xué)染色：兩例病例PAS、AB均（+）（圖1E, 1F）。

圖1 雙向分化癌組織病理學(xué)、免疫組織化學(xué)與組織化學(xué)檢測。A，HE染色，腸AC腫瘤呈篩狀、巢狀結(jié)構(gòu)，可見明顯細(xì)胞外黏液；B，HE染色，胃AC腫瘤在黏液背景中見印戒細(xì)胞樣細(xì)胞；C，腸AC標(biāo)本CDX-2免疫組織化學(xué)染色陽性；D，腸AC標(biāo)本Syn免疫組織化學(xué)染色陽性；E，腸AC標(biāo)本PAS染色陽性；F，胃AC標(biāo)本AB染色陽性。比例尺，A、C和D，100 μm；B，25 μm；E和F，50 μmFig.1 Histopathological, immunohistochemical and histochemical examination of amphicrine carcinoma.A, HE staining, rectal amphicrine carcinoma showed a cribriform, nest-like structure with obvious extracellular mucus; B, HE staining, gastric amphicrine carcinoma had signet ring-like cells in mucus; C, positive CDX-2 immunohistochemical staining of rectal amphicrine carcinoma; D, positive Syn immunohistochemical staining of rectal amphicrine carcinoma; E, positive PAS staining of rectal amphicrine carcinoma; F, positive AB staining of gastric amphicrine carcinoma.Scale bar, 100 μm in A, C and D; 25 μm in B; 50 μm in E and F

3 治療及隨訪

2例均行手術(shù)治療，例一行腹腔鏡腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，例二行腹腔鏡胃大部切除伴胃空腸吻合術(shù)，肝轉(zhuǎn)移瘤微波消融術(shù)。例一患者術(shù)后1個月并發(fā)腸壞死、腸穿孔、休克，死亡。例二術(shù)后隨訪3月發(fā)現(xiàn)CEA輕度升高（8.57 ng/mL，正常≤5.2 ng/mL），并給予替吉奧+替雷利珠單抗聯(lián)合化療。

討 論

1924 年，Cordier[2]首次報道了同時具有外分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌的胃腸道腫瘤。1987年，Lewin[2]對腺-神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞癌的混合或復(fù)合腫瘤進行系統(tǒng)分類，分為碰撞瘤、復(fù)合瘤和雙向分化腫瘤3大類。中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識（2020版）[3]建議在常規(guī)診斷時予以重視。2022年WHO神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)認(rèn)為AC是具有獨特生物學(xué)和組織學(xué)特征的臨床病理學(xué)實體。目前用于描述胃腸道雙向分化腫瘤的術(shù)語包括杯狀細(xì)胞類癌、杯狀細(xì)胞腺癌、雙向分化腫瘤和雙向分化癌[4]。AC最常見于闌尾，其他地方少見如胃、胰腺、肺、肝臟[5,6]、膽囊[7]等。

1 起源

關(guān)于混合腫瘤的起源和發(fā)展主要有2種理論[2]：①來源于共同的多能干細(xì)胞，在癌變過程中獲得雙表型；②起源于共同的單克隆細(xì)胞，它們在同一細(xì)胞中表達外分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌成分[8]。本組2例AC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞與原發(fā)灶組織形態(tài)學(xué)相同，一致表達Syn和CD56。腫瘤干細(xì)胞標(biāo)記CD44免疫反應(yīng)陽性表明雙向分化癌具有干細(xì)胞的特性。

2 病理學(xué)特征

所有AC病例均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①單個腫瘤細(xì)胞群；②基于光學(xué)顯微鏡檢查，具有腺癌的腫瘤形態(tài)且讓人聯(lián)想到神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其特征是具有嵌套或小梁、或類器官模式，染色質(zhì)細(xì)膩；③免疫組織化學(xué)顯示腫瘤細(xì)胞腺癌標(biāo)記陽性且神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記的彌漫性或非局灶性反應(yīng)。腫瘤胞漿內(nèi)和胞外均產(chǎn)生粘蛋白，部分可見大量細(xì)胞外黏液，可見印戒細(xì)胞[9]。腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出“椒鹽”染色質(zhì)，明顯的嗜酸性至兩性大核仁?？梢娪薪z分裂象和壞死[7]。腺癌標(biāo)記主要為低分子量角蛋白及AB、PAS染色。常規(guī)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記彌漫強陽性表達，主要有突觸體素（synaptophysin, Syn）、嗜鉻素A（chromogranin A,CgA）、胰島素瘤相關(guān)蛋白1（insulinoma associated protein 1, INSM1）和CD56。研究表明[5]雙向分化癌生長抑素受體2（somatostatin receptor 2, SSTR2）均為陰性。本組病例1以腺樣、巢狀生長為主，病例2以印戒細(xì)胞生長為主。2例病例除明顯腺癌形態(tài)外，染色質(zhì)均較細(xì)膩，具有神經(jīng)內(nèi)分泌癌的部分特征，且免疫組織化學(xué)彌漫強表達Syn和CD56，符合雙向分化癌的診斷。超微結(jié)構(gòu)分析證實，腫瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有粘液蛋白和神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒[10]。數(shù)量不等的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒主要濃聚于細(xì)胞血管極，粘蛋白顆粒主要位于腺腔或胞漿內(nèi)腔。因此AC是雙向分化的腫瘤[11]。

3 組織學(xué)分級

Huang等[4]建議胃腸AC參照闌尾杯狀細(xì)胞腺癌的分級系統(tǒng)，主要基于低級別和高級別腫瘤的占比。1級腫瘤由＜75%的低級別腫瘤和＜ 25%的高級別成分組成。2級腫瘤由50%至75%的低級別腫瘤組成，其余為高級別成分的任意組合。3級腫瘤具有＜50%的低級別腫瘤，其余為高級別成分的任意組合。低級別AC腫瘤細(xì)胞排列成離散的小管或篩狀結(jié)構(gòu)，或有限的小管融合或細(xì)胞簇，缺乏單個細(xì)胞的浸潤，腫瘤細(xì)胞異型性小，核質(zhì)比較低，核分裂象少見，部分病例可有細(xì)胞外黏液。高級別AC腫瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂象易見，主要呈不規(guī)則簇狀、片狀及條索樣浸潤，或呈印戒樣，部分腫瘤細(xì)胞內(nèi)可缺乏黏液，類似于普通腺癌的高級別細(xì)胞形態(tài)[1,5]，可出現(xiàn)增生性間質(zhì)反應(yīng)。部分文獻認(rèn)為高級別AC 的Ki-67 陽性指數(shù)平均為52%, 低級別AC的平均值22%, 可作為分級的參考。建議將分級系統(tǒng)加入診斷報告中。本組2例病例高級別腫瘤成分均＞75%，分級均為3級。

4 分子學(xué)特征

與腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌比較：Huang等[4]研究比較了胃AC、胃腺癌及胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤mRNA表達水平，熱點圖顯示AC患者聚集類型與腺癌相似，而與神經(jīng)內(nèi)分泌癌不同。AC亦與腺癌表現(xiàn)出相似的基因突變譜，如BRAF、KRAS、APC、ATM、SBXW7、PTEN、SOX9等[12]。但是部分文獻[5]也證明AC與腺癌相關(guān)癌基因表達存在差異。

與混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤比較：Sun[13]等人基于層次聚類分析，認(rèn)為胃AC的拷貝數(shù)特征與混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms, MiNEN）不同，支持AC與MiNEN是不同腫瘤。

與闌尾杯狀細(xì)胞腺癌比較：闌尾杯狀細(xì)胞腺癌的分子病理學(xué)改變更接近腺癌[12]。癌變機制表現(xiàn)為所有病例微衛(wèi)星穩(wěn)定，TP53、KRAS、SMAD4和APC等基因很少或沒有突變[3]。

低級別AC與高級別AC比較：在有限的隊列中，低級別和高級別腫瘤中表現(xiàn)出相似的mRNA表達水平[1,4]。

分子通路：通過研究90個基因的mRNA表達水平，熱點圖顯示胃AC突變最明顯的12個基因中10個是以VEGFA為節(jié)點，推測胃AC主要與VEGFA介導(dǎo)的腫瘤信號通路相關(guān)[1]。

5 鑒別診斷

碰撞瘤：碰撞瘤在同一器官分別發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，兩者界限清楚，且兩種腫瘤細(xì)胞無混合。

混合或復(fù)合瘤：這類腫瘤同時存在非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，兩者互相混合且可區(qū)分，例如MiNEN。

腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化或伴syn表達：該腫瘤細(xì)胞未見神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)特征且神經(jīng)內(nèi)分泌表達較弱或＜30%陽性表達[6]。

6 治療

目前尚缺乏AC治療的共識意見，也缺乏免疫治療的相關(guān)資料，臨床上主要參照腺癌進行治療[3]。本組病例2按“替雷麗珠單抗 200 mg+替吉奧60 mg”方案治療后，病情得到短暫控制。目前患者口服化療藥物加免疫治療過程順利，無明顯免疫治療副反應(yīng)，患者已無病生存6個多月。

7 預(yù)后

腫瘤預(yù)后與分級和分期相關(guān)[3]。組織學(xué)分級是獨立于分期的預(yù)后因素，Huang等[4]對10例胃腸AC的研究發(fā)現(xiàn)所有死亡病例均來自高級別組。腫瘤分期也與總生存期密切相關(guān)[14]。本組病例1確診1月后死亡，表現(xiàn)出AC較高的侵襲性。

總之，雙向分化癌表現(xiàn)為同一腫瘤細(xì)胞同時具有腺和神經(jīng)內(nèi)分泌分化的特征。診斷主要依賴于組織學(xué)形態(tài)及免疫組織化學(xué)檢測。準(zhǔn)確的診斷及病理學(xué)分級是精準(zhǔn)治療的前提。手術(shù)完整切除及術(shù)后合理的化療方案有助于延長患者生存時間。目前尚需要更多的病例報道以提高對該病的認(rèn)識。