甲狀腺腺葉切除術(shù)中采用喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露方法的臨床效果分析

褚 波 王 莊（通訊作者）

（徐州市腫瘤醫(yī)院1.頭頸外科，2 耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 徐州 221003）

甲狀腺疾病在臨床上比較常見，目前治療甲狀腺疾病的常用方法為甲狀腺腺葉切除術(shù)。由于甲狀腺所處的位置比較特殊，導(dǎo)致患者在接受甲狀腺腺葉切除術(shù)時(shí)，術(shù)后容易引發(fā)各種并發(fā)癥，其中最常見的就是喉返神經(jīng)損傷。不同損傷原因，又會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)永久性或暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷。不同部位損傷，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)聲嘶和失音等癥狀，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸困難、窒息等嚴(yán)重后果[1]。因此，在實(shí)施甲狀腺腺葉切除術(shù)時(shí)，還要合理選擇解剖暴露喉返神經(jīng)的方式，以減輕術(shù)后對(duì)患者喉返神經(jīng)造成的損傷。在此情況下，如何選擇合理有效的喉返神經(jīng)解剖暴露方法，才能有效避免喉返神經(jīng)損傷，也成為了臨床研究的重要問題[2]。本研究，以甲狀腺腺葉切除術(shù)患者作為觀察對(duì)象，分析喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年1 月我院實(shí)施甲狀腺腺葉切除術(shù)的88 例患者為觀察對(duì)象，以患者解剖暴露方式不同將其分為兩組各44 例。研究組男18 例，女26 例；年齡22～70 歲，均值（45.34±6.88）歲；體重指數(shù)（BMI）17～28kg/m2，均值（24.16±1.53）kg/m2；對(duì)照組男20 例，女24 例；年齡21～72 歲，均值（45.63±6.72）歲；體重指數(shù)（BMI）16～29kg/m2，均值（24.46±1.41）kg/m2。組間資料差異有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均采用甲狀腺腺葉切除術(shù)治療，采取全身氣管插管麻醉，取仰臥，切開患者的頸部白線，向外側(cè)牽拉患者的頸前肌群，完全暴露術(shù)前腺體。對(duì)照組在甲狀腺下動(dòng)脈下方實(shí)施解剖暴露，充分分離相關(guān)的疏松組織，并對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖暴露，沿喉返神經(jīng)向上分離，分離期間緊貼甲狀腺后壁，充分暴露喉返神經(jīng)后，切除病灶，便可完成手術(shù)。研究組采用喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露方式實(shí)施甲狀腺腺葉切除術(shù)，在患者甲狀腺軟骨下1cm 處選取入喉點(diǎn)，使喉返神經(jīng)完全暴露，在直視下對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，確保喉返神經(jīng)的解剖完整性，并沿著喉返神經(jīng)向下進(jìn)行層層分離，分離過程中要緊貼甲狀腺后壁，在確定病灶的具體位置后，可直接切除病灶，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)疼痛狀況、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、治療滿意度。（1）手術(shù)疼痛程度。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，總分值為0～10 分，評(píng)分越高，表明疼痛感越強(qiáng)。（2）術(shù)后并發(fā)癥。切口感染、喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷。（3）治療滿意度。自制問卷調(diào)查研究，滿分100 分。不滿意：①＜70 分；②滿意：70～90分；非常滿意：③90～100 分。治療滿意度=（滿意+非常滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS22.0 軟件處理，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料以n（%）和（±s）表示，用χ2、t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)觀察 兩組患者住院時(shí)間差異不明顯（P＞0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間相較于對(duì)照組，用時(shí)更短；VAS 評(píng)分較對(duì)照組低；術(shù)中出血量較對(duì)照組少（P＜0.05）。見表1

表1 組間各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（n

表1 組間各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（n

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分析（n，%）

2.3 兩組患者治療滿意度分析 對(duì)照組不滿意8 例，滿意15 例，非常滿意21 例，治療滿意度81.82%；研究組不滿意2 例，滿意16 例，非常滿意26 例，治療滿意度95.45%；研究組治療滿意度與對(duì)照組相比明顯更高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（χ2=4.062，P=0.044）。

3 討論

當(dāng)前，臨床上治療甲狀腺疾病的主要方法為甲狀腺腺葉切除術(shù)，但相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腺葉切除手術(shù)在實(shí)施過程中，很容易損傷患者的喉返神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)聲嘶、呼吸、吞咽困難等癥狀，對(duì)患者術(shù)后的身體恢復(fù)和日常生活造成的不良影響較大。因此，在甲狀腺腺葉切除術(shù)中，對(duì)喉返神經(jīng)采取科學(xué)有效的鑒別，并對(duì)其加強(qiáng)保護(hù)，對(duì)降低喉返神經(jīng)的損傷程度有積極的臨床意義。目前，隨著甲狀腺手術(shù)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上對(duì)于喉返神經(jīng)解剖特點(diǎn)的認(rèn)知也在不斷提升，也開始意識(shí)到甲狀腺腺葉切除術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)的精準(zhǔn)識(shí)別和解剖是降低或防止喉返神經(jīng)受損的關(guān)鍵[3]。

研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后VAS 評(píng)分，各項(xiàng)手術(shù)觀察指標(biāo)數(shù)值明顯小于對(duì)照組；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也比對(duì)照組低，治療滿意度比對(duì)照組明顯更高（P＜0.05）；且研究組住院時(shí)間也少于對(duì)照組，但數(shù)據(jù)比較差異不大（P＞0.05）。研究結(jié)果表明，甲狀腺腺葉切除術(shù)中在喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露的方式，能減少手術(shù)用時(shí)，提高手術(shù)效率，減少患者術(shù)中出血量，緩解患者術(shù)后疼痛感，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者對(duì)手術(shù)治療的滿意度。究其原因，主要在于對(duì)患者實(shí)施甲狀腺腺葉切除術(shù)期間，切斷、縫扎、牽引過度和鉗夾等手術(shù)操作都會(huì)損傷患者的喉返神經(jīng)。另外，血腫和疤痕組織牽引也會(huì)導(dǎo)致患者喉返神經(jīng)受損[4]。但隨著甲狀腺外科手術(shù)水平的提升，臨床上對(duì)于喉返神經(jīng)的相關(guān)解剖特性有了更清晰的了解，在采用喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露時(shí)，可準(zhǔn)確識(shí)別喉返神經(jīng)，能有效避免喉返神經(jīng)在解剖過程中受到損傷。而且，甲狀腺腺葉切除手術(shù)在直視下進(jìn)行，可保護(hù)喉返神經(jīng)主干與分支，能確保喉返神經(jīng)解剖的完整性。因此，可以降低喉返神經(jīng)發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)性[5]。

觀察梁龍等[6]人的研究發(fā)現(xiàn)，參與研究的兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛評(píng)分住院時(shí)間與引流量對(duì)比差異不明顯（P＞0.05），說明在甲狀腺腺葉切除術(shù)中，采用兩種解剖顯露喉返神經(jīng)的方法都具有良好的手術(shù)治療效果。但精細(xì)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，組間對(duì)比差異顯著（P＜0.05），該結(jié)果同本研究結(jié)果相似。說明甲狀腺腺葉切除術(shù)中采用喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露的方式，比采用傳統(tǒng)的甲狀腺下動(dòng)脈下方暴露喉返神經(jīng)的方式更安全，能有效防止患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的情況，可降低甲狀腺腺葉切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的幾率。在謝書勤等人的研究中，采取腔鏡與采用開放下實(shí)施甲狀腺腺葉切除術(shù)聯(lián)合喉返神經(jīng)喉段全層解剖術(shù)的患者，對(duì)比兩組患者的3 種入路方式使用情況、左右側(cè)喉返神經(jīng)解剖入路使用情況，結(jié)果顯示開放組三種入路方法使用率明顯比腔鏡組高（P＜0.05），但兩組患者的左、右側(cè)喉返神經(jīng)解剖入路使用率、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)平均出血量對(duì)比均無明顯差異（P＞0.05）。這一研究結(jié)果表明，腹腔鏡下實(shí)施甲狀腺腺葉切除術(shù)時(shí)，采取喉返神經(jīng)全層顯露的方法是安全可行的，而且采用上入路、下入路與外入路三種入路方式均能有效進(jìn)行喉返神經(jīng)解剖暴露。而多數(shù)甲狀腺腺葉切除術(shù)患者之所以選擇上入路的方式，主要原因在于喉返神經(jīng)解剖位置固定，上入路是三種入路方式中最容易找到喉返神經(jīng)的路徑。同時(shí)，有超過90%以上的甲狀腺中存在增大的Zucker kandl 結(jié)節(jié)段，一般處于環(huán)狀軟骨水平，而且和喉返神經(jīng)的相對(duì)位置比較固定。在腔鏡放大的作用下，超過90%的ZT 結(jié)節(jié)都能被發(fā)現(xiàn)。利用ZT 來確定喉返神經(jīng)，能有效避免喉返神經(jīng)受損。

綜上，甲狀腺腺葉切除術(shù)中采用喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露方式實(shí)施手術(shù)治療，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少患者術(shù)中出血量，減輕患者術(shù)后疼痛感，能在一定程度上預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)治療安全性和患者治療滿意度更高。因此，喉返神經(jīng)入喉處解剖暴露的方式適合在臨床上進(jìn)行推廣。