從性味配伍探析小柴胡湯組方特點(diǎn)及臨床運(yùn)用

★ 奚然然 付書(shū)璠 趙永璐 李家劼 劉蘭林（安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038）

小柴胡湯方最早見(jiàn)于《傷寒論》第96條，書(shū)中載：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱……小柴胡湯主之”，是治療少陽(yáng)病之基礎(chǔ)方和代表方。然小柴胡湯并非少陽(yáng)證之專方，《傷寒論》中使用小柴胡湯共有20次，而僅有2次用于治療少陽(yáng)病［1］。小柴胡湯組方嚴(yán)謹(jǐn)、用藥精當(dāng)、配伍巧妙，長(zhǎng)期以來(lái)倍受廣大醫(yī)者青睞?，F(xiàn)今醫(yī)家將其應(yīng)用擴(kuò)展到了消化、呼吸、泌尿等多系統(tǒng)疾病。此外，亦有使用小柴胡湯辨證治療五官科疾病、腫瘤等的報(bào)道，并在臨床實(shí)踐中取得良好療效。小柴胡湯臨床運(yùn)用廣泛，然對(duì)該方的研究多局限于君臣佐使配伍理論，小柴胡湯出現(xiàn)之時(shí)，君臣佐使配伍理論尚未發(fā)展成熟［2］，若現(xiàn)在仍僅從君臣佐使角度研究其組方，會(huì)局限其應(yīng)用，故筆者今從性味配伍方面討論之，以期為小柴胡湯的臨床運(yùn)應(yīng)用提供更多的新思路。

1 小柴胡湯的制方原則

小柴胡湯乃辛行氣郁、苦寒泄熱之方。本方由七味藥組成，分別是柴胡、黃芩、半夏、人參、大棗、生姜、炙甘草，其用藥特色為寒溫并用，以辛苦寒為主、甘溫為輔，其制方原則是“治以辛苦，佐以甘溫”。此方中張仲景獨(dú)取氣質(zhì)輕清、辛苦微寒、主入肝膽經(jīng)的柴胡為君藥，苦能泄熱，微寒退熱，辛散以疏氣機(jī)郁滯，則肝氣得以條達(dá)，少陽(yáng)半表半里之邪得以疏散，柴胡氣質(zhì)輕清又可升舉清陽(yáng)之氣以驅(qū)邪外出。臣取苦寒善走中上焦之黃芩，熱病寒治，苦能清泄火邪又能燥濕，故長(zhǎng)于清肺胃、肝膽濕熱，治療肺熱咳嗽、高熱煩渴療效亦佳。柴芩相伍，恰入少陽(yáng)，散清相因，少陽(yáng)邪熱自然得解。膽氣上逆，胃氣失和，發(fā)為嘔惡，半夏辛溫、生姜性味辛微溫，均主入脾胃經(jīng)，生姜辛散溫通，用治胃寒嘔吐、寒痰咳嗽等；半夏辛溫而燥，散結(jié)消痞，燥化中焦痰濕，且辛能行氣，氣行則氣機(jī)疏暢。姜夏為佐，和中降逆、調(diào)暢中焦氣機(jī)?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！备恃a(bǔ)之參棗既能補(bǔ)助后天之脾氣，扶助正氣，防邪氣內(nèi)傳，且二者均入心經(jīng)，又能養(yǎng)血安神以除少陽(yáng)病之心煩，亦為佐藥。炙甘草甘平調(diào)和諸藥，且助人參、大棗扶正抗邪，用做佐使藥［3］。小柴胡湯從“辛甘苦寒”立法，特點(diǎn)有二：一以輕清宣泄之辛味藥配伍苦寒藥，既行氣郁，又化郁火；二以辛苦寒之品祛邪，又以甘味之品扶正，祛邪與扶正并舉。

2 性味配伍對(duì)中藥組方的作用影響

性味，又稱氣味，為四性和五味的簡(jiǎn)稱［4］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“藥有酸苦甘辛咸五味，又有寒熱溫涼四氣”，是最早提出藥性是由氣和味共同組成的論著，也奠定了中藥學(xué)的理論基礎(chǔ)。四性以外還有一類平性藥，五味之外亦有“淡附于甘”“澀與酸作用相似”之言，對(duì)四性五味理論進(jìn)行了完善和發(fā)展。需要注意的是，藥性并不是一成不變的，亦受其炮制和配伍的影響，如甘草性平，生用性偏涼，炙用則性偏溫；又如石膏無(wú)知母不寒，附子無(wú)干姜不熱等［5］。

徐靈胎言：“藥有個(gè)性之專長(zhǎng)，方有合群之妙用”，方是藥的合理組合，然藥的功用與其藥性有關(guān)，故方之功用與方中藥物性能亦密切相關(guān)。古代醫(yī)家總結(jié)歸納藥性理論基本內(nèi)容包括四性五味、歸經(jīng)、升降浮沉、有毒無(wú)毒等，其中藥物的四氣五味即藥的性味占藥性的主導(dǎo)作用，方劑的功用很大一部分取決于組方藥物的性味歸經(jīng)，藥之升降浮沉與藥的性味密切相關(guān)，是對(duì)四性五味的補(bǔ)充和發(fā)展，藥的毒性是某些藥物特有的藥性。如半夏瀉心湯具有疏散痞滿之功用與其方中半夏、干姜辛開(kāi)散結(jié)，黃連、黃芩苦寒泄降有密切關(guān)系；吳茱萸湯中吳茱萸、生姜、人參、大棗辛溫甘并用，溫降補(bǔ)三法兼施，故其可用于治療胃寒嘔吐、肝寒上逆、腎寒上逆等證?！秲?nèi)經(jīng)》云：“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”，說(shuō)明當(dāng)時(shí)的醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了藥物的性味與功效之間有一定的相關(guān)性，為五味配伍的理論發(fā)展奠定了基礎(chǔ)［6］；又有“療寒以熱藥，療熱以寒藥”之說(shuō)，提出了四氣指導(dǎo)臨床用藥的原則。藥物性味的不同，決定了其各自不同的治療作用。

3 小柴胡湯性味配伍的組方特點(diǎn)

小柴胡湯的四性配伍為柴胡微寒退熱；黃芩寒性瀉熱，善于清瀉肺胃肝膽之濕熱；生姜溫通，半夏溫燥，同入脾胃經(jīng)，姜夏共行燥化中焦痰濕之功；人參、大棗性平溫和，不伐正氣；炙甘草性溫，以緩寒盛傷陽(yáng)。五味配伍為柴胡辛苦，辛散苦泄；黃芩苦燥濕熱；生姜、半夏辛散行氣，使中焦氣機(jī)得暢；人參、大棗味甘以補(bǔ)，為益氣補(bǔ)脾之良藥；炙甘草藥性甘緩，調(diào)和諸藥。小柴胡湯藥共七味，方中藥性有寒溫之別，味有辛、苦、甘之異，其性味配伍特點(diǎn)有三：一是寒溫并用。柴芩苦寒，寒性凝滯，易傷脾胃，配伍辛溫之姜夏，使寒而不凝，溫而不燥，相互平衡，配伍得當(dāng)。二是辛行苦泄。柴胡辛苦微寒，既疏泄火郁，又行氣郁；黃芩苦寒，清泄郁火。三是甘補(bǔ)苦泄。參棗草性味甘平，扶正以祛邪，益氣以固表御邪內(nèi)傳，配伍苦泄之柴芩，使補(bǔ)而不膩。《傷寒論》原文記載，小柴胡湯用藥劑量為“柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、半夏半升（洗）、甘草（炙）、生姜各三兩（切）、大棗十二枚（掰）”，全方用藥劑量適中，藥性配伍以和緩為主，重用主入肝、膽經(jīng)的柴胡。

4 從性味配伍分析小柴胡湯的臨床運(yùn)用

從性味配伍分析小柴胡湯，方便準(zhǔn)確有效地把握小柴胡湯禁例及其變方應(yīng)用，多方面掌握小柴胡湯的臨床應(yīng)用。

4.1 小柴胡湯臨床運(yùn)用

少陽(yáng)病基本病機(jī)為邪犯少陽(yáng)，膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利，其病位既不在太陽(yáng)之表，故禁用汗法，又不在陽(yáng)明之里，故禁用下法，其病性屬熱，為半表半里之熱證，故治應(yīng)和解少陽(yáng)，以調(diào)暢樞機(jī)、清泄少陽(yáng)郁熱為主。小柴胡湯具有和解少陽(yáng)、調(diào)暢樞機(jī)、清泄少陽(yáng)郁熱之功，為治少陽(yáng)病之妙方已為不爭(zhēng)事實(shí)。治病有“異病同治”之法則，凡病機(jī)相同者，則可采用相同或相似的治法、方藥論治。《傷寒論》第101條明確指出：“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，因此，無(wú)論是少陽(yáng)病或是少陽(yáng)合病，凡以調(diào)暢氣機(jī)、和解少陽(yáng)為法，均可運(yùn)用小柴胡湯加減以治之?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》云：“柴胡，為少陽(yáng)經(jīng)表藥……膽經(jīng)在半表半里，故法當(dāng)從和解……其性升而散，居陽(yáng)，故能達(dá)表散邪也……諸痰熱結(jié)實(shí)，胸中邪逆，五臟間游氣者，少陽(yáng)實(shí)熱之邪所生病也。柴胡苦平而微寒，能除熱散結(jié)而解表，故能愈以上諸病?！毙〔窈鷾赜貌窈Y(jié)合其性味配伍特點(diǎn)，故其具有和解、透邪、泄熱之功用，且治療肝膽熱病療效尤著，同時(shí)兼有降逆止嘔、扶正補(bǔ)虛之功。如陳瑞春教授重視其疏肝解郁的功用［7］，王文彥教授擅于用其暢達(dá)氣機(jī)之能，通過(guò)對(duì)小柴胡湯進(jìn)行加減變化，分別用于治療不寐、 郁證、更年期綜合癥等情志疾病或風(fēng)濕類疾病，臨床上均取得了較好的療效［8］。小柴胡湯亦可用于治療婦人中風(fēng)、寒熱發(fā)作有時(shí)及瘧疾、黃疸和陽(yáng)明未實(shí)之大便等證。

4.2 小柴胡湯之變方

小柴胡湯方寒溫并用，寒而不凝，溫而不燥；攻補(bǔ)兼施，攻而不太過(guò)，補(bǔ)而不戀邪，為和解方之溫和劑，加辛溫或辛涼解表藥可治外感表證，加甘溫或甘平之補(bǔ)益藥可扶正祛邪，加辛苦化痰藥可化濁以暢達(dá)氣機(jī)等。小柴胡湯作為傳世名方，受到許多醫(yī)家青睞，如劉渡舟先生治療外感熱病便常用由小柴胡湯加桔梗、生石膏、枳殼等創(chuàng)制而成的柴胡石膏湯，加強(qiáng)辛、甘、寒性味藥物的使用，治療效果立竿見(jiàn)影，被劉老稱為中藥的“阿司匹林”［9］。通過(guò)對(duì)小柴胡湯性味配伍的研究，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行性味的加減變化，可擴(kuò)大其臨床運(yùn)用，現(xiàn)列舉一二。

4.2.1 柴胡加龍骨牡蠣湯《傷寒論》第107條言：“傷寒八九日，下之……不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！辈窈育埞悄迪牅髦蝹訇?yáng)兼痰熱擾心，為小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、大黃、鉛丹所成。方以小柴胡湯和解少陽(yáng)、轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)、暢達(dá)三焦為主；加桂枝辛溫通陽(yáng)；茯苓甘淡，甘補(bǔ)淡滲，小便不利加茯苓利水而化痰，心悸心煩加茯苓可寧心安神，苓桂合用，辛溫與甘淡相配，既能溫陽(yáng)化氣，又可利水，使熱邪無(wú)所依附而得泄；大黃苦寒，瀉熱和胃；加龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神；去甘草，以免甘緩留邪。本證病機(jī)雖仍在少陽(yáng)，但其熱勝于小柴胡湯證，且兼有表邪，虛實(shí)互見(jiàn)，故本方以小柴胡湯方為基，加苦寒之大黃泄熱，辛溫之桂枝解表，龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)心安神，堪稱小柴胡湯之變方代表。

4.2.2 柴胡桂枝干姜湯《傷寒論》第147條言：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之……此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯方去半夏、人參、大棗、生姜，加桂枝、栝樓根、干姜、牡蠣而成。柴芩苦寒泄熱；渴而不嘔，故去溫燥之生姜、半夏；內(nèi)有寒飲，故加辛溫之桂枝、干姜通陽(yáng)散寒，溫化水飲；水飲內(nèi)結(jié)，故加味咸之牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，去人參、大棗補(bǔ)益壅滯之品；天花粉生津止渴，療津傷口渴；炙甘草甘溫調(diào)和諸藥。全方既可和解樞機(jī)，又可溫化水飲，是治療少陽(yáng)樞機(jī)不利兼水飲內(nèi)結(jié)證的主方。仲景贊曰：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解?！?/p>

4.3 小柴胡湯禁例

從性味配伍分析，小柴胡湯方以苦寒為主，具有泄熱的功用，故脾陽(yáng)虛弱、脾虛濕蘊(yùn)者慎用或禁用。《傷寒論》98條言：“得病六七日……脈遲浮弱本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦?！逼㈥?yáng)虛弱者，正氣不足，易感風(fēng)寒造成表里兼病，如果醫(yī)者不明病情，而屢用下法，致中氣大傷，脾陽(yáng)更虛，寒濕內(nèi)生，治當(dāng)溫中散寒除濕，方以辛溫燥濕之品為主。然小柴胡湯苦寒，若投以小柴胡湯，苦寒傷中，中氣不足則泄利下重，故慎用之。脾虛濕蘊(yùn)，寒飲內(nèi)停者，治宜溫陽(yáng)化氣、健脾化飲，方以甘溫健脾行氣之品為主。小柴胡湯性苦寒，若妄投之，苦寒傷陽(yáng)，必致胃氣衰敗，則食谷不化而見(jiàn)食谷者噦，故為小柴胡湯禁忌。

5 結(jié)語(yǔ)

小柴胡湯作為傳世經(jīng)方，一直以來(lái)備受歷代醫(yī)家推崇，特別是當(dāng)今許多中醫(yī)學(xué)者，無(wú)論是從君臣佐使配伍方面或其臨床療效方面均做了大量研究，筆者通過(guò)對(duì)小柴胡湯性味配伍進(jìn)行分析研究，可以準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)和把握方中每味藥物在整個(gè)方中所起的作用，加深對(duì)該方本質(zhì)的理解，有利于該方及其變方的靈活運(yùn)用，擴(kuò)大其臨床應(yīng)用范圍，亦可明確方劑的臨床禁忌，更好地預(yù)防失治、誤治。從性味配伍方面對(duì)其他方劑進(jìn)行探究分析亦有著重要意義，筆者僅以此拋磚引玉，以期引起人們對(duì)方劑性味配伍的重視。