李映霞運(yùn)用培土生金法治療肺系疾病經(jīng)驗(yàn)

★ 熊夢(mèng)婷 李映霞（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

李映霞為主任中醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作35年余，致力于中醫(yī)藥防治肺系疾病的研究，臨證時(shí)重視肺脾兩臟生理相生，病理相聯(lián)，在肺系疾病治療中擅用培土生金法健脾益肺，取得了良好的療效，現(xiàn)分享如下。

1 培土生金法的理論依據(jù)

1.1 肺與脾的生理關(guān)系

脾與肺生理關(guān)系密切。一是表現(xiàn)在氣的生成與運(yùn)行方面，肺主氣、脾生氣，兩者和則共同維持生命活動(dòng)。肺主氣，其所主之氣合稱之為宗氣，宗氣來源有二：一源自大自然之清氣，經(jīng)口鼻入肺；一源自飲食水谷之精氣，由脾胃化生。《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉?！敝赋龇沃跉庠谄湮粍t走息道以行呼吸，具有維持呼吸的作用，司其職貫心脈以行氣血，可推動(dòng)氣血運(yùn)行。脾生氣，脾胃為化生水谷精氣之源，可灌溉四旁，轉(zhuǎn)輸上注于肺?！堆ι揍t(yī)案》中記載：“脾為元?dú)庵?，賴谷氣以生，肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾者也?！逼⑺畾赓嚪瓮苿?dòng)運(yùn)行，肺所主之氣賴脾運(yùn)化供給。二是體現(xiàn)在水液代謝方面，水液運(yùn)行布散周身，賴于肺之宣發(fā)肅降，脾胃之納運(yùn)水液。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！敝赋隽怂捍x離不開肺脾，飲食水谷入胃，經(jīng)脾運(yùn)化成精微物質(zhì)，游溢布散其精氣，上輸至脾，經(jīng)脾布散轉(zhuǎn)輸至肺，肺主清肅而司治節(jié)，有宣降通調(diào)水道之能，使清者上升，濁者下行，行于周身，營養(yǎng)臟腑。脾為肺之母，肺為脾之子，而脾胃之納運(yùn)，也賴肺之宣發(fā)肅降和通調(diào)水道。也即脾的運(yùn)化功能，與肺氣的宣降是分不開的。另者，經(jīng)絡(luò)學(xué)說中提出，肺脾皆屬太陰，有“同氣相求，同聲相應(yīng)”之意，雖分行于手足，然肺經(jīng)之氣源于母臟脾經(jīng)，正如《靈樞·經(jīng)脈篇》所述：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸。”總而言之，肺脾兩臟在生理上相互為用、相互協(xié)調(diào)。

1.2 肺與脾在病因病機(jī)中的聯(lián)系

肺與脾病理相聯(lián)，肺脾受病，均可影響氣的生成和水液代謝兩個(gè)方面。首先，若母臟受損，脾氣不足，土不生金，則可導(dǎo)致子臟肺氣不足，失于御外，外邪襲肺，易致疾病反復(fù)發(fā)作；肺朝百脈，肺氣虛不能推動(dòng)血行，血液運(yùn)行不暢停滯而為瘀血。正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋费裕骸叭酥簧?，皆氣血之所循行。氣非血不和，血非氣不運(yùn)。”其次，《素問·至真要大論》中“諸濕腫滿，皆屬于脾”指出濕邪的產(chǎn)生多責(zé)之脾臟虧虛，脾為水液運(yùn)行之樞，脾虛則水停，水液不化，代謝失常，致使?jié)?、痰、飲等病理產(chǎn)物產(chǎn)生。濕邪聚而成痰，貯留于肺，即所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之意；又痰阻氣機(jī)，氣滯血瘀，瘀血進(jìn)一步加重痰濁的壅塞；反之，痰、飲、水、濕和瘀血又是肺系疾病的致病因素?！夺t(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑第一》云：“脾者，萬物之母也，肺者，氣之母也，脾胃一虛，肺氣先絕?！薄镀⑽刚摗酚衷疲骸胺谓鹗苄?，由脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病也”，即所謂“土不生金”，可出現(xiàn)咳、痰、喘等肺系疾患。

2 培土生金法的臨床運(yùn)用

2.1 慢性阻塞性肺病

案例：患者趙某，男，72歲，2021年11月9日初診。患者有慢阻肺病史20余年，長期吸入舒利迭、噻托溴銨氣霧劑，多次因咳喘加重住院治療，病情可暫時(shí)控制，但久病體虛，抵抗力差，每因感冒而引起急性加重，患者要求中醫(yī)藥治療，以期改善體質(zhì)、緩解癥狀，盡量減少發(fā)作?？滔掳Y見：胸悶氣喘，動(dòng)則尤甚，伴咳嗽，咳聲低平，咳白痰，平素易汗出，惡風(fēng)怕冷，神疲乏力，面色少華，肌肉瘦削，無口干苦，無下肢水腫，納差，寐差，小便平，大便不成形。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)。查體：唇末紫紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音明顯減弱。中醫(yī)診斷：肺脹。證屬肺脾氣虛、痰瘀阻肺。治以補(bǔ)益肺脾、培土生金、滌痰行瘀為法。處方：生黃芪30 g，黨參20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，升麻10 g，柴胡10 g，茯苓20 g，甘草6 g，蘇子10 g，葶藶子10 g，地龍10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2021年11月16日二診：患者服藥后自覺舒服，胸悶氣喘緩解，咳痰減少，說明即使有痰瘀實(shí)邪，也不影響繼續(xù)補(bǔ)益治療。守方繼服14劑。囑避風(fēng)寒，清淡飲食。2021年11月30日三診：活動(dòng)耐量增加，胸悶氣喘明顯改善，納食增，大便成形，口唇轉(zhuǎn)紅潤，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)?；颊呷岳^續(xù)堅(jiān)持服中藥，效不更方，守前方14劑。囑堅(jiān)持呼吸操鍛煉，改善肺功能。

按：慢性阻塞性肺疾病是以持續(xù)性氣流受限為主要表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，后期疾病的進(jìn)展易引起多器官衰竭，屬中醫(yī)“肺脹”“喘證”等疾病范疇。由于病程長，久病肺虛，肺金耗損，盜其母氣，致脾氣虛損，運(yùn)化不足，土不生金，進(jìn)而加重肺氣虧虛，最終形成肺脾兩虛之證。肺脾虛衰，往往使宗氣生化無源，走行無力，不足以走息道行呼吸、貫心脈行氣血，痰濁、瘀血內(nèi)生，阻塞氣道，肺氣壅塞而致慢阻肺。李師運(yùn)用“培土生金法”，通過補(bǔ)脾氣以充養(yǎng)肺氣，使脾氣復(fù)，宗氣旺盛，肺有所主［1］。正如張錫純所言，人之大氣充足，氣旺則走行流動(dòng)有力；同時(shí)，母臟得養(yǎng)，脾氣正常，氣血生化有源，肺臟得以精微物質(zhì)滋養(yǎng)，可更好地維持其正常的生理活動(dòng)，行呼吸、衛(wèi)外、宣發(fā)肅降、通調(diào)水道、朝百脈之職有權(quán)，水濕可運(yùn)，氣機(jī)能行，瘀血可化，痰瘀自消，則氣短、喘、咳、痰諸癥自除。再者，慢阻肺的發(fā)病機(jī)理與自身的防御能力下降有關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為肺衛(wèi)不固，通過培土生金法健脾補(bǔ)肺，脾氣健則肺氣充、衛(wèi)外固，機(jī)體抗御外邪能力增強(qiáng)?！鹅`樞·五變》曰：“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)”，脾主身之肌肉、四肢，若脾運(yùn)化有常，肌肉得氣血濡養(yǎng)，則脾強(qiáng)肉堅(jiān)腠理密，一則外邪難于入侵，二則四肢的營養(yǎng)充足，活動(dòng)也輕勁有力，故《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清陽實(shí)四肢”，正是此意。實(shí)驗(yàn)表明，運(yùn)用健脾益肺法論治慢阻肺能夠改變吞噬細(xì)胞的排外能力，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖，可以改善患者免疫功能，達(dá)到防御外邪、減少疾病反復(fù)發(fā)作的目的［2-3］。

2.2 肺癌

案例：患者龔某，男，80歲，2020年5月7日初診。左肺鱗癌術(shù)后3年，復(fù)發(fā)1年，既往有慢性胃病、高血壓病史10余年。肺癌五項(xiàng)基因檢測(cè)：陰性。PD-L1：陽性?；颊吣旮唧w虛，肺癌復(fù)發(fā)，要求中醫(yī)藥治療。癥見：咳嗽，咳白痰，每日痰量20～30余口，無痰中帶血，活動(dòng)后感胸悶氣喘，左胸脅痛，偶有自汗，無發(fā)熱，咽干咽癢，口干口苦，雙下肢無水腫，體重略有下降，平素乏力，納食欠佳，食后胃脘飽脹，夜寐一般，二便平。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，舌中苔厚，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：肺癌。證屬肺脾氣虛、痰瘀毒結(jié)。治以健脾補(bǔ)肺、培土生金、化痰瘀、散毒結(jié)。處方：生黃芪30 g，茯苓15 g，黨參20 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，甘草6 g，麻黃10 g，苦杏仁10 g，石見穿15 g，郁金10 g，姜黃10 g，七葉一枝花6 g，仙鶴草30 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2020年5月14日二診：咳嗽、咳痰明顯減少，食后脘腹脹滿，守上方去麻黃、杏仁，加炒谷麥芽各15 g。繼服7劑。2020年5月21三診：胸痛改善、納食增加，能生活自理、適當(dāng)從事戶外活動(dòng)如散步，守上方，再進(jìn)14劑。囑心情舒暢。2020年6月4日四診：自汗消失、胸悶乏力減輕，仍守原方30劑調(diào)理。2020年7月2日五診：病情穩(wěn)定，胸悶氣短、胸痛癥狀雖未消除，但亦未見加重，飲食及睡眠、二便均好，生活能自理?；颊呔哂辛己玫囊缽男?，至今仍堅(jiān)持使用中醫(yī)藥扶正抗癌，以期獲得更佳的遠(yuǎn)期療效。

按：肺癌屬“肺積”證范疇，并與咳嗽、喘證、胸痛、咯血等病證密切相關(guān)?！笆枪侍撔爸腥艘病?，在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·百病始生》篇中曾強(qiáng)調(diào)虛損對(duì)于臟腑發(fā)病的影響極大。肺癌是虛損性疾病，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛乃氣血陰陽之虧損，實(shí)乃臟腑內(nèi)生邪實(shí)?！胺e之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！彼宕苍?、明代李中梓在其著作中論述“積”病產(chǎn)生多由正氣虧虛所致，指出積病成也，正氣虧虛屬其一。氣虛與肺癌關(guān)系密切，它不僅是簡(jiǎn)單的成因，與疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸亦有著密切的關(guān)系。肺癌晚期患者總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，正氣虧虛、臟腑功能失調(diào)為其本；痰、濕、瘀、毒為其標(biāo)。因此，李師治療注重健脾氣以保肺氣，施以“培土生金法”，使其化生有源，滋養(yǎng)肺氣，且固源培本，杜絕生痰之源，祛邪外出，扶正抗癌。另者《丹溪心法》言：“人上中下有結(jié)塊者，多屬痰”，脾虛痰濕亦是肺癌形成的重要病理機(jī)制。痰邪成積多成癌毒，癌毒痰邪積漸日久易損及氣血，氣血耗傷，則運(yùn)行無力，瘀毒內(nèi)生，因此認(rèn)為肺癌的形成是氣虛與痰、瘀、毒相互膠著的過程。故該方以黃芪合四君子湯為主藥，健脾補(bǔ)肺，顧護(hù)生化之源，強(qiáng)化正氣，驅(qū)邪外出以治其本，配以理氣化痰解毒之品治其標(biāo)，扶正抗癌標(biāo)本同治，以減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量、延長生存期為目標(biāo)。李志剛教授認(rèn)為肺癌以臟腑機(jī)能虧虛為主，論治以“驅(qū)邪外出，標(biāo)本兼治；培土生金，土運(yùn)金生”為主旨，臨證施治健脾補(bǔ)肺，能提升臟腑機(jī)能、增強(qiáng)自身免疫［4］。

2.3 支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期

案例：患者毛某，女，65歲，2019年9月14日初診。反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰伴間斷性咯血10余年，結(jié)合胸部CT診斷為支氣管擴(kuò)張癥?？滔掳Y見：咳嗽，咳白黃黏稠痰，日痰量20余口，有時(shí)痰中帶血絲，伴胸悶，無發(fā)熱，口干但飲不多，無鼻塞流涕，無心慌心悸，平素四肢乏力，怕冷，形體消瘦，納欠佳，夜寐一般，小便黃，大便軟。查體：雙下肺聞及濕羅音。舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：肺絡(luò)張。證屬肺脾氣虛兼痰熱。治以補(bǔ)脾益肺、培土生金、清熱化痰。處方：生黃芪30 g，黨參20 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，淮山藥20 g，砂仁6 g，炒扁豆10 g，桔梗15 g，陳皮10 g，蘆根15 g，炒薏苡仁20 g，冬瓜仁20 g，金蕎麥15 g，炙甘草6 g，三七粉3 g沖服，白芨10 g。15劑，每日1劑，水煎服。

2019年10月12日二診：咳嗽緩解，咳痰量減少，無痰中帶血，精神轉(zhuǎn)佳，納食增，舌質(zhì)紅，苔白膩。守方去三七粉，繼服30劑。2019年11月14日三診：痰量減少過半，白痰多于黃痰，飲食知味，活動(dòng)耐量增加，舌紅，苔白，脈弦滑。處方微調(diào)再進(jìn)30劑。

按：支氣管擴(kuò)張癥病位在肺，臨床以反復(fù)咳嗽、咳膿痰、和（或）咯血為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)據(jù)其證候變化將其歸屬于“咳嗽”“咯血”“肺癰”“肺絡(luò)張”等范疇。《景岳全書》載：“病之生，不離乎氣，醫(yī)之治病，亦不離乎氣?！痹摶颊呤芗膊±_日久，肺氣虧虛，然肺氣盛衰有賴以脾氣充養(yǎng)與否，以“虛則補(bǔ)其母”為原則，補(bǔ)益中氣，使母氣源泉不斷，子得母氣滋養(yǎng)，肺脾同調(diào)，脾健肺旺。再者，唐容川《血證論》言：“天地之大，總是以陽統(tǒng)陰，人身之生，總是以氣統(tǒng)血”，咯血日久必傷于氣，氣隨血脫，統(tǒng)攝無權(quán)，遂必補(bǔ)益脾氣，固攝統(tǒng)血，發(fā)揮氣為血帥之能，使血行脈位。明代醫(yī)家李中梓亦認(rèn)為：“扶土即所以保肺，土能生金也”，指出通過補(bǔ)脾益氣從而達(dá)到治療肺臟疾病之目的。李師從事臨床35年余，認(rèn)為支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肺脾氣虛為主，痰熱為其標(biāo)貫穿整個(gè)病程。治療以培土生金法健脾益肺，佐以清熱化痰，選方參苓白術(shù)散合千金葦莖湯化裁標(biāo)本兼治，補(bǔ)脾之虛，助脾之運(yùn)，杜絕生痰之源，取得較好的療效，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高、急性加重次數(shù)的減少等方面作用明顯。中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張癥歷史悠久，在支擴(kuò)的防治工作中發(fā)揮了重要而又獨(dú)特的作用，重視支擴(kuò)穩(wěn)定期的維持治療，有助于控制病情、緩解癥狀，臨床上不少學(xué)者擅用培土生金法論治支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期患者，皆取得了較好療效［5-7］。

2.4 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

案例：患者劉某，男，38歲，2020年6月7日初診。打鼾10余年，行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征?？滔乱姲Y：形體肥胖，寐則打鼾，張口呼吸，時(shí)有夜間憋醒，白天嗜睡，晨起頭痛，伴肢體困倦，口黏，偶感胸悶，食欲一般，寐差，小便調(diào)，大便軟。查體：舌質(zhì)暗，苔白膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：鼾證。證屬脾虛夾濕、痰瘀壅滯咽喉。治以健脾益氣燥濕、祛痰行瘀開竅。處方：黨參20 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，炒薏苡仁15 g，川芎10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，丹參15 g，地龍10 g，炙甘草6 g。連服7劑，每日1劑，水煎服。

2020年6月15日二診：夜間打鼾，白天嗜睡，醒后頭痛緩解，稍感乏力，食欲尚可，大便平，舌質(zhì)紅，苔膩，脈滑。守上方，繼服15劑。2020年7月3日三診：夜間打鼾，服中藥期間無憋醒，白天精神轉(zhuǎn)佳，舌質(zhì)紅，苔白微膩，脈弦滑。處方微調(diào)，繼服30劑。囑患者勤運(yùn)動(dòng)，注意清淡飲食，控制體重，可取側(cè)臥睡眠。

按：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）歸屬于中醫(yī)“鼾證”，其以夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停和白天嗜睡為主要臨床特點(diǎn)，其發(fā)病與肥胖和上氣道狹窄有關(guān)。李師認(rèn)為脾虛、痰濕、血瘀與OSAHS有著密切關(guān)系［8］，《素問·痿論篇》云：“脾主全身之肌肉”，《諸病源候論》又云：“咽喉者，脾胃之候也”，中焦脾土運(yùn)化水谷精微以充養(yǎng)肌肉，脾失健運(yùn)，中土不足以灌四傍、充筋肉，肌肉失養(yǎng)，咽喉部肌肉松弛，痿弱無力，阻塞咽喉，這與OSAHS懸雍垂和咽部肌肉塌陷、阻塞氣道的病理特征相符［9］。《醫(yī)學(xué)入門》亦有記載：“肥人多痰濕”，加之脾虛生濕，聚而成痰，痰可致瘀，痰瘀互結(jié)；尚且脾氣不足，母病及子，可致肺氣虛弱，不能推動(dòng)血行而為瘀血。朱丹溪云：“痰瘀均為陰邪，同氣相求?！碧叼鼍鶠殛幮?，易襲陽位，咽喉為肺之門戶，足太陰脾經(jīng)連于舌根，散于舌下，痰瘀之邪更容易隨肺、脾之氣上阻咽喉，滯于舌體，使頸部脂肪堆積，舌體肥大，造成上氣道狹窄，導(dǎo)致鼾證的發(fā)生與發(fā)展。其中脾虛為本，痰瘀為標(biāo)，且為主要病理因素，貫穿于OSAHS疾病始終。若脾氣旺盛，肺氣充足，肺通調(diào)水道、朝百脈功能正常發(fā)揮，則水濕易化、痰濁能除、瘀血自消。因此，選方六君子湯加味，攻補(bǔ)兼施，健脾益氣，祛痰行瘀。脾氣健運(yùn)，則喉肌得養(yǎng)，肌肉緊湊，上氣道功能得以改善，痰瘀阻結(jié)征象減輕，睡眠呼吸暫停等癥狀緩解。

3 結(jié)語

肺與脾胃，以母子相應(yīng)，關(guān)系極為密切。在結(jié)構(gòu)方面，肺主皮毛，脾主肌肉，皮肉相連，合為肌腠，以護(hù)人體；在功能方面，肺脾統(tǒng)稱“三陰之藏”，肺主氣司呼吸，脾主運(yùn)化而將水谷化為精微，肺吸入的自然界清氣與脾運(yùn)化的水谷之精氣，同化為機(jī)體的生命之氣，此謂“肺為攝氣之龠，脾為元?dú)庵浮?。另外，肺脾同為水液代謝的重要臟器，水液的上騰下達(dá)，皆為肺脾的升降之功，以“肺氣布散，脾氣滲利，胃氣蒸化”，而使水液瀉而不留。結(jié)合肺脾相互為用和相生的關(guān)系，臨床采用“培土生金法”，通過補(bǔ)脾氣而使肺氣充足，發(fā)揮治理調(diào)節(jié)全身的功能以及通調(diào)水道下輸膀胱的作用。