局部枸櫞酸抗凝的持續(xù)性腎臟替代治療管路壽命影響因素研究進(jìn)展

陳仲斌，潘靈愛，呂 靜，3，劉 藝，謝彩霞*

1.電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院，四川 610072；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院；3.川北醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

局部枸櫞酸抗凝的持續(xù)性腎臟替代治療(RCA-CRRT)的管路壽命是指在使用局部枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)的連續(xù)性腎臟替代 治 療(continuous renal replacement therapy，CRRT)過程中透析管路的使用時(shí)間[1-2]。常見的一次性透析管路預(yù)期使用時(shí)間為72 h。崔慶宏等[3]研究顯示，我國多數(shù)RCA-CRRT 的管路壽命為12～48 h,與預(yù)期使用時(shí)間（72 h）相差甚遠(yuǎn)。且研究發(fā)現(xiàn),我國RCA-CRRT的管路壽命未達(dá)到預(yù)期導(dǎo)致的非計(jì)劃下機(jī)率為25.40%～66.70%[4-6]，其可引起失血、感染率增加、醫(yī)護(hù)人員工作量增大、醫(yī)療資源浪費(fèi)、病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等一系列臨床問題[7]?，F(xiàn)對(duì)局部枸櫞酸抗凝的機(jī)制及RCA-CRRT 的管路壽命影響因素進(jìn)行綜述，以期為病人擬定個(gè)體化透析方案、提高RCA-CRRT 的管路壽命，降低RCA-CRRT 非計(jì)劃下機(jī)率提供參考。

1 枸櫞酸抗凝的機(jī)制

枸櫞酸抗凝是CRRT 首選的抗凝方式[8]，具有濾器生物相容性好、管路壽命長(zhǎng)、出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)。枸櫞酸是一種抗凝物質(zhì)，能螯合參與機(jī)體內(nèi)外凝血途徑的鈣離子（凝血因子Ⅳ）[9]，其在CRRT 過程中的抗凝機(jī)制為將枸櫞酸從引血端泵入，與血液中的游離鈣離子螯合形成小分子螯合物枸櫞酸鈣，降低透析管路內(nèi)血液游離鈣離子濃度，進(jìn)而阻斷凝血級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)透析管路局部抗凝[10]，螯合物枸櫞酸鈣經(jīng)靜脈端回到病人體內(nèi)，通過肝臟的三羧酸循環(huán)代謝為碳酸氫根和鈣離子[11]。在回血端泵入鈣劑以補(bǔ)充CRRT 過程中經(jīng)濾器丟失的鈣離子可維持病人體內(nèi)游離鈣離子濃度，使血液中鈣離子濃度保持相對(duì)穩(wěn)定。枸櫞酸抗凝不影響病人凝血功能[12]。

2 RCA-CRRT 管路壽命的影響因素

2.1 機(jī)體內(nèi)環(huán)境

2.1.1 膜后鈣離子濃度 膜后鈣離子濃度是指在RCA-CRRT 過程中，經(jīng)枸櫞酸螯合后的管路內(nèi)游離鈣離子濃度，可反映管路抗凝效果，與管路壽命相關(guān)[13]。Zhang 等[14]研究表明，RCA-CRRT 的管路壽命與膜后鈣離子濃度具有相關(guān)性。目前認(rèn)為，膜后鈣離子濃度的目標(biāo)范圍為0.25～0.35 mmol/L[15]。James 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膜后鈣離子濃度下降為0.80 mmol/L 時(shí)，管路血液凝集啟動(dòng)速度及血凝塊聚合速度變慢；當(dāng)膜后鈣離子濃度下降為0.50 mmol/L 時(shí)，管路血液凝集啟動(dòng)速度降低至正常凝血功能的2 倍，血凝塊聚合速度降低至正常凝血功能所需的3 倍；當(dāng)膜后鈣離子濃度下降為0.33 mmol/L 時(shí)，管路血液凝集啟動(dòng)速度與血凝塊聚合速度降至最慢，管路血液抗凝效果最佳。但胡新等[17]研究后認(rèn)為，膜后鈣離子濃度目標(biāo)范圍應(yīng)為0.20～0.40 mmol/L。劉娜娜等[18]研究后指出，膜后鈣離子濃度應(yīng)在0.50 mmol/L 以內(nèi)。James 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與膜后鈣離子濃度在0.33 mmol/L 以內(nèi)相比，膜后鈣離子濃度為0.33～0.50 mmol/L 時(shí)管路抗凝效果較好，需螯合管路中游離鈣離子的枸櫞酸劑量減少，因枸櫞酸輸注過多引起的代謝性堿中毒和枸櫞酸中毒等并發(fā)癥發(fā)生率降低[19-20]?？梢?，膜后鈣離子濃度是RCA-CRRT管路壽命的影響因素。臨床上在控制膜后鈣離子濃度時(shí)也需考慮其代謝性并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

2.1.2 血小板數(shù)量 血小板是由骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞質(zhì)裂解脫落生成具有生物活性的小塊胞質(zhì)。血小板受外界因素刺激后活化，發(fā)生聚集、黏附和釋放反應(yīng)，釋放致密體、血小板活化因子等多種物質(zhì)，可啟動(dòng)凝血過程，激活的血小板主要參與凝血過程中X 酶復(fù)合物和凝血酶原復(fù)合物的形成[21]。血小板是血液形成血凝塊的重要組成部分。局部枸櫞酸抗凝是通過阻斷血液中凝血因子Ⅳ實(shí)現(xiàn)管路抗凝[22]。Califano 等[23-24]研究證實(shí)，血小板數(shù)量是RCA-CRRT 管路壽命的影響因素。Dunn 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，危重病人在接受枸櫞酸抗凝的CRRT 時(shí)，血小板數(shù)量偏低是枸櫞酸管路的一個(gè)保護(hù)因素，血小板數(shù)量偏高是枸櫞酸管路壽命較長(zhǎng)的一個(gè)危險(xiǎn)因素?？梢姡“鍞?shù)量與枸櫞酸抗凝共同影響RCA-CRRT 管路的抗凝效果，血小板是枸櫞酸抗凝管路中濾器血凝塊形成影響因素之一，影響枸櫞酸抗凝管路壽命。透析管理者可根據(jù)病人血小板數(shù)量調(diào)整膜后游離鈣離子的目標(biāo)范圍，對(duì)于血小板數(shù)量偏低的病人，RCA-CRRT 的膜后目標(biāo)鈣離子濃度范圍可適當(dāng)放寬；對(duì)于血小板數(shù)量正?；蚱叩牟∪?，RCA-CRRT 的膜后鈣離子濃度應(yīng)維持在正常目標(biāo)范圍。目前，尚未檢索到此方面的直接研究，今后需進(jìn)一步探討。

2.1.3 機(jī)體凝血功能 機(jī)體凝血功能由人體凝血和抗凝血平衡機(jī)制維持，一旦失衡就會(huì)出現(xiàn)機(jī)體凝血功能紊亂，發(fā)生凝血功能障礙，表現(xiàn)為高凝或低凝狀態(tài)。常見的機(jī)體凝血功能評(píng)價(jià)指標(biāo)為活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)和凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)[26]。李克佳等[7]對(duì)重癥病人CRRT 過程中的非計(jì)劃下機(jī)相關(guān)因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)PT 和APTT 是影響RCA-CRRT 管路壽命的因素。Ko?ka 等[27]研究結(jié) 果也顯示，PT 和APTT 是枸櫞酸管路壽命的影響因素。張凱悅等[28]通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)枸櫞酸抗凝相比，枸櫞酸聯(lián)合小劑量低分子量肝素抗凝能延長(zhǎng)RCA-CRRT 管路壽命。Valle 等[29]以新型冠狀病毒肺炎病人為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，RCA 病人RCA-CRRT 的管路壽命比局部枸櫞酸鈉聯(lián)合小劑量低分子量肝素抗凝病人短?？梢?，病人機(jī)體凝血功能是RCA-CRRT 管路壽命的影響因素，當(dāng)病人機(jī)體處于高凝狀態(tài)時(shí)，可追加小劑量低分子量肝素，以提高機(jī)體凝血功能，延長(zhǎng)RCA-CRRT的管路壽命。

2.2 儀器參數(shù)

2.2.1 靜脈壺液面高度 靜脈壺液面高度是指CRRT 過程中血液在靜脈壺的水平高度。已有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)靜脈壺液面過高時(shí)，靜脈壺上端的血液處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，血液分層并形成纖維蛋白環(huán)，導(dǎo)致靜脈壺血凝塊形成[30]；當(dāng)靜脈壺液面過低時(shí)，血流形成氣-血接觸面，也可發(fā)生凝血[31]。靜脈壺液面高度不同其發(fā)生凝血的風(fēng)險(xiǎn)不同[32]。王欣然等[33]建議靜脈壺液面保持在壺高的4/5 水平。此外，由于靜脈壺下端有防止血栓進(jìn)入病人體內(nèi)的濾網(wǎng)，當(dāng)血流經(jīng)過靜脈壺時(shí)靜脈壺內(nèi)會(huì)產(chǎn)生湍流，激活血液凝血系統(tǒng)，容易誘發(fā)壺壁血栓形成，因此靜脈壺是管路中最易形成血凝塊的部位[34]。為了降低靜脈壺內(nèi)血栓形成，延長(zhǎng)RCA-CRRT 的管路壽命，畢曉紅等[35]提出兩段式抗凝，即將枸櫞酸分為兩段泵入，一段在引血端泵入，另一段在靜脈壺泵入。多項(xiàng)研究顯示，兩段式抗凝可減少靜脈壺內(nèi)血凝塊形成，延長(zhǎng)管路壽命[36-41]。可見，靜脈壺液面高度是管路壽命的影響因素，將靜脈壺液面控制在適宜高度及采用兩段式抗凝可降低靜脈壺血凝塊發(fā)生率，延長(zhǎng)RCA-CRRT的管路壽命。

2.2.2 管路血流速度 管路血流速度是指透析管路每分鐘的血流量，其由擠壓泵管的機(jī)械力量產(chǎn)生，正常情況下管路血流速度為120～180 mL/min[42]。查麗玲等[4]研究發(fā)現(xiàn)，管路血流速度與管路壽命具有相關(guān)性。理論上，當(dāng)管路血流速度相對(duì)較慢時(shí)，血液停留在管路的時(shí)間較長(zhǎng)，與濾器接觸的時(shí)間延長(zhǎng)，凝血系統(tǒng)易被激活，管路形成血凝塊的風(fēng)險(xiǎn)增大，管路壽命縮短；當(dāng)管路血流速度相對(duì)較快時(shí)，血液在管路的停留時(shí)間較短，凝血系統(tǒng)不易被激活，血凝塊形成風(fēng)險(xiǎn)降低，管路壽命延長(zhǎng)[43]。但Sansom 等[44]研究發(fā)現(xiàn)，血流速度為200～250 mL/min 的連續(xù)靜脈血液透析濾過與血流速度為100～130 mL/min 的連續(xù)靜脈血液透析濾過相比，管路壽命差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.97）。Fealy 等[45]研究發(fā)現(xiàn)，血流速度為150 mL/min與血流速度為250 mL/min的CRRT 管路壽命差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.37）。任衛(wèi)紅等[46]研究顯示，管路血流速度越快，枸櫞酸和鈣離子接觸時(shí)間越短，影響管路中枸櫞酸和鈣離子螯合，影響管路抗凝效果。目前，管路血流速度對(duì)RCA-CRRT管路壽命的影響程度尚未明確，需更多研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平 RCA-CRRT 過程中的干預(yù)措施對(duì)RCA-CRRT 的管路壽命有影響，如體外循環(huán)監(jiān)測(cè)頻率、操作反應(yīng)速度、CRRT 機(jī)器關(guān)注度[2]等。同時(shí)，RCA-CRRT 中的枸櫞酸和鈣劑調(diào)節(jié)與儀器報(bào)警處理對(duì)管路管理也十分重要。已有研究顯示，儀器報(bào)警后血泵停轉(zhuǎn)超過3 min CRRT 管路中靜置血液將發(fā)生血漿-血細(xì)胞分層，出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的血液凝集[47]。醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)水平不足，無法快速、高效地處理治療過程中出現(xiàn)的報(bào)警問題，管路內(nèi)血液無法及時(shí)回輸至病人體內(nèi)，將加速管路血液凝集，縮短管路壽命。方秀花等[48]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工作時(shí)間少于3 年的低年資透析護(hù)士常無法單獨(dú)應(yīng)對(duì)CRRT 治療過程中出現(xiàn)的報(bào)警，且無法采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施，將增加濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)?？梢姡t(yī)護(hù)人員技術(shù)水平與RCA-CRRT 的管路壽命密切相關(guān)[2,49]，透析管理者應(yīng)加強(qiáng)透析人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，保證醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)水平滿足臨床需要。

3 小結(jié)與展望

RCA-CRRT 的管路壽命受膜后鈣離子濃度、血小板數(shù)量、機(jī)體凝血功能、儀器參數(shù)及醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平等因素影響。透析治療前應(yīng)評(píng)估病人機(jī)體凝血功能、血小板數(shù)量等指標(biāo)，擬定適合病人的個(gè)體化透析方案；透析治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)管路內(nèi)膜后鈣離子濃度及全身游離鈣濃度，及時(shí)調(diào)節(jié)枸櫞酸及鈣劑泵入量和速度，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；治療結(jié)束后應(yīng)及時(shí)評(píng)估透析治療效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高技術(shù)水平，延長(zhǎng)管路壽命，降低非計(jì)劃下機(jī)率。RCA-CRRT 的管路壽命受多種因素影響，如何量化相關(guān)因素，建立預(yù)測(cè)模型，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行RCA-CRRT 管路管理、延長(zhǎng)管路壽命，有待進(jìn)一步研究。