基于“少陽主樞”理論探討COPD合并焦慮抑郁的中醫(yī)病機*

王麗萍，曲妮妮

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110000

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110034

慢性阻塞性肺?。–OPD）是世界范圍內(nèi)高度流行的一種慢性病，已發(fā)展成為我國最常見慢性病之一。它是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的常見呼吸道疾病，并呈進(jìn)行性發(fā)展，具有顯著的肺外效應(yīng)，可影響到全身的器官和系統(tǒng)。近年來大量研究顯示，我國每年有數(shù)萬人死于COPD，給社會及現(xiàn)代醫(yī)療均帶來沉重負(fù)擔(dān)，因其遷延難愈，患者極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。有研究證實焦慮和抑郁等負(fù)性情緒可增加對慢性阻塞性肺病急性惡化、甚至死亡風(fēng)險[1]，在COPD患者中，合并焦慮和抑郁的相對風(fēng)險分別為1.27和2.29[2]。COPD病人患抑郁癥的概率較一般人群顯著增高，其中重度的慢性阻塞性肺疾病患者并發(fā)抑郁癥的風(fēng)險是輕中度的2.5倍[3]，并且COPD合并焦慮抑郁的發(fā)生率明顯高于其他慢性疾病[4]。如果患者一直受焦慮和抑郁癥狀的影響，可能因不依從治療和堅持戒煙而致疾病反復(fù)發(fā)作；或通過損害免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生直接影響，從而易患感染，導(dǎo)致惡化的頻率增加，從而進(jìn)一步降低患者生活質(zhì)量[5]。而抑郁癥患者在臨床中不易被發(fā)現(xiàn)，故重視焦慮抑郁等負(fù)性情緒的診斷與治療具有重大臨床意義。

目前國內(nèi)對COPD合并抑郁焦慮的研究不多，中醫(yī)對其發(fā)病機制的探討較少。在人類提倡新型治療模式——“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)”下，逐漸趨同于祖國醫(yī)學(xué)核心理論的整體觀念，為了更好的管理和治療慢阻肺疾病，我們需要重視心理疾病對慢阻肺的不良影響。現(xiàn)將從“少陽主樞”的角度探討COPD合并抑郁焦慮的中醫(yī)病機，以期為臨床治療提供新思路。

“少陽主樞”理論淵源

“少陽主樞”最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，《素問·陰陽離合論》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”， 樞，指“戶”的轉(zhuǎn)軸，即門軸[6]。太陽為巨陽，氣盛已極而為開，在表，主一身陽氣的外散敷布，就像門戶打開的狀態(tài)一樣；陽明為二陽合明，氣弱在表之里而為闔，主一身陽氣的蓄積收納，同門戶關(guān)閉狀態(tài)；而少陽在表里之間，是轉(zhuǎn)輸陽氣的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，猶如一扇門的開合需要門軸一樣，主宰著機體陽氣內(nèi)外開闔的功能，維持人體正常生命活動。少陽主樞不僅表現(xiàn)在陽氣升降布散的作用，而且對氣血津液的輸布運行和暢調(diào)情志等方面具有重要的調(diào)節(jié)作用。

1 少陽主樞理氣機

“開闔樞”理論高度概括氣行氣化之理?！俺鋈肷怠笔侨梭w氣機運動的基本形式，氣機的出與未出，半出、半未出正符“開闔樞”學(xué)說的自然機理。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[14]說：“肝生于左，肺藏于右”、“左右者，陰陽之道路也?！笨梢越忉尀楦螌倌荆佑谙陆?，具有生發(fā)喜調(diào)達(dá)之性，故從左升為陽道；肺屬金，位居上焦，且有肅殺收斂之性，故從右降為陰道。因此，肝的升發(fā)可以使下降之氣復(fù)上，肺的肅降使上升之氣復(fù)降，而肝肺升降有序離不開少陽三焦這一“道路樞紐”的暢達(dá)，從而共同維持氣機的條達(dá)。若少陽樞機不利，三焦和肝膽疏泄失職，氣機郁遏，痰熱上逆于肺而致咳喘發(fā)作，治療當(dāng)以清熱化痰、宣暢氣機為主，樞機得以出入正常，平復(fù)之道，氣血調(diào)暢，機體平正。

2 少陽主樞行津液

臟腑是經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)，少陽三焦不僅可以調(diào)節(jié)全身氣機的升降，還是津液代謝的重要樞紐。全身水津液的代謝調(diào)節(jié)與五臟六腑密切相關(guān)，是一個非常復(fù)雜的過程，是多個臟腑一系列的生理功能共同作用的結(jié)果?？筛爬閇7]上則通過“肺”通調(diào)水道，調(diào)控體內(nèi)津液的代謝過程；中以脾“運化輸布”，輸泄精微和廢物；下輸腎與膀胱“蒸騰氣化”，調(diào)控水液代謝共同協(xié)作完成。那么，能夠推動津液從上中下三焦順利完成代謝的重要因素是暢達(dá)的氣機和道路之樞。因此，若樞機不利，不僅可以影響氣機的升降，無力推動津液的運行與輸布；也會影響三焦決瀆功能，則津液為阻，濁液不行，聚濕生痰。

3 少陽主樞調(diào)情志

《內(nèi)經(jīng)》[14]中記載神、魂、魄基本統(tǒng)管人的精神思維?；隇殛枤?，魄即為陰神，魂魄一陰一陽并行而共生，而少陽是其陰陽轉(zhuǎn)化的樞紐，使陰陽升降相得，則精神情志佳，故不病。人的五臟情志皆取決于膽主決斷，膽疏泄正常則謀略有度，不失定奪，故人的情緒變化離不開少陽樞機，因為少陽樞機具有啟動陽氣運行，溝通臟腑表里陰陽氣血，調(diào)理情志及決斷應(yīng)變的功能[8]。

4 少陽主樞合陰陽

《注解傷寒論》云“一陰一陽謂之道，偏陰偏陽謂之疾”，揭示陰陽轉(zhuǎn)化是動態(tài)平衡的過程，若二者偏頗至一定程度而失去平衡則人體機能失常而發(fā)為疾病。六經(jīng)辨證，調(diào)和陰陽，少陽為樞，少陽為動靜的支點，具有“衡”和“合”的特點，從而保持陰陽平衡的中和之態(tài)。

少陽樞機不利為COPD合并焦慮抑郁狀態(tài)的核心病機

中醫(yī)學(xué)中并無“慢阻肺相關(guān)性焦慮、抑郁狀態(tài)”這一病名的記載，目前，根據(jù)其臨床特點等主要將焦慮、抑郁歸屬為中醫(yī)的“郁病”“百合病”“臟躁”“梅核氣”等范疇，將慢性阻塞性肺疾病可歸屬于中醫(yī)“肺脹”“喘證”“咳嗽”等范疇。歷代醫(yī)家提出“痰”“瘀”、“虛”是COPD的主要致病因素，郁癥以“氣郁”為首的“六郁論”為主要致病因素。樞機不利是該病發(fā)病的核心病機，“氣”“虛”“痰”“瘀”等致病因素既可影響樞機之軸，故樞機不利，作用于“痰瘀夙根”，致咳、痰、喘病癥發(fā)作、加重和遷延，相互影響，但無論孰因孰果，總不離樞機之變，氣機升降出入失和。

1 正虛邪伏，升降失調(diào)，樞機不利

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD的病機總屬本虛標(biāo)實，病位在肺，與脾、腎、心、肝等臟腑功能失調(diào)有關(guān)，病理因素與痰阻、血瘀及臟腑氣血陰陽失衡有關(guān)。臨床分為發(fā)作期、緩解期和慢性遷延期。其總病機可概括為以肺氣虛為主的氣機逆亂，后期兼以痰濁瘀血諸邪相互搏結(jié)于肺，如隋·巢元方《諸病源候論·咳逆短氣候》所云：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅肺不能宣暢，故咳逆短乏氣也。”可見氣機的升降失調(diào)是咳嗽、喘息的主要原因，肺氣虛又是產(chǎn)生肺氣脹滿而不泄的主要原因，邪乘機而入致肺氣郁閉是中心環(huán)節(jié)。

慢阻肺在慢性遷延期或緩解期常有虛中邪結(jié)，正氣虧虛驅(qū)邪無力，邪盛正衰，邪伏日久，加重正氣虧虛，正虛與邪實互為因果，終致樞機不利，升降失常，氣血失和，木郁則金逆，致咳喘頻作，氣積于胸肺，脹滿而郁閉，見胸脅脹悶不舒，急躁、善太息等癥狀。若肺氣不降，則一身之氣皆郁，影響心腦神志，亦可出現(xiàn)情志病變。故爾，樞機不利，三焦決瀆失職，體內(nèi)氣機升降失常，水液代謝紊亂，氣滯痰濁血瘀等阻于肺絡(luò)，肺失于宣降，則不能正常輸布脾所運化的水谷精微上奉于腦竅，則頭目失養(yǎng)，腦神不主，發(fā)為郁癥[10]。久病肺虛，制肝無權(quán)，疏泄失常，肺氣不降，其氣郁閉，久郁化火，灼液生痰成瘀，故內(nèi)有情志不舒，外有邪氣侵絡(luò)，勢必又會影響少陽對氣機的轉(zhuǎn)樞，從而導(dǎo)致樞機不利，可以說這是一種虛而難行的郁。

2 痰瘀損絡(luò)，阻滯樞機，郁擾神明

慢性阻塞性肺疾病初期病位在肺，久及脾腎，后則及心，以肺、脾、腎三臟虧虛為主要病理性質(zhì)，總屬本虛標(biāo)實，其中肺氣虛為發(fā)生、發(fā)展的根本條件，痰、濕、瘀為關(guān)鍵因素貫穿疾病始終[15]。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述中，慢性阻塞性肺疾病的主要病理特征為氣道黏液高分泌狀態(tài)相符。研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者較正常人的氣道粘液分泌得多，導(dǎo)致纖毛功能失調(diào)，并且貫穿于慢阻肺整個病程中[11]，有醫(yī)者[12]認(rèn)為，肺脹患者出現(xiàn)咳痰、喘息的關(guān)鍵在于肺腎陽虛，推動及溫煦能力減弱，津液輸布障礙，痰瘀互結(jié)，壅滯于肺，導(dǎo)致氣機升降失常。在臨床上長期慢性的、過多的黏液分泌，造成慢阻肺患者氣道阻塞、氣流受限，黏膜纖毛功能受到影響，加重黏液栓形成，進(jìn)一步加重咳喘癥狀，肺氣受損，宣降失常，津液失布，子盜母氣，脾氣失調(diào)，轉(zhuǎn)樞不利，生痰飲成，母病及子，腎氣失司，腎不納氣，呼吸氣短難續(xù)，腎虛無力行水就則清濁不布，聚而生痰成飲，三焦膜原管道受阻，從而導(dǎo)致樞機不利，阻礙氣機，臟腑陰陽氣血轉(zhuǎn)樞失調(diào)，而使心神失養(yǎng)，氣機運行失暢，則易發(fā)郁癥。若抑郁不舒，氣機不達(dá)，樞機不利，氣血不和，開闔失常，故佐胸脅悶痛，善太息。

“初病在氣，久病在血”，元代朱震亨在《丹溪心法》中論道：“肺脹而嗽……此痰挾瘀血礙氣而病”指出肺脹痰瘀互阻損傷肺絡(luò)的病機?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為肺結(jié)構(gòu)的重塑是COPD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著COPD進(jìn)展，炎癥反復(fù)侵潤，內(nèi)膜增生，管腔狹窄，長期慢性缺氧使肺小動痙攣而肺血管重構(gòu)，最終肺循環(huán)阻力增加形成肺動脈高壓。氣滯血瘀日久阻于肺絡(luò)，加重肺絡(luò)虛損。痰凝血瘀久伏于肺絡(luò)，邪氣蘊結(jié)于肺內(nèi)，都可損傷機體正常的功能。

COPD以肺絡(luò)虛損為根本，肺氣虧虛無力推動血行，其痰濁、瘀血等病理因素由絡(luò)脈傳變，而人體是一個有機的整體，除了肺脾腎三臟虛損，其他臟器功能必然也受影響，其中尤以心、腦功能失調(diào)最為顯著。肺朝百脈，肺心兩脈相通，若肺氣郁閉，則心血不行，故循環(huán)不利，血脈瘀阻肺絡(luò)，瘀邪易合他邪為患，加劇肺氣雍塞，氣機升降失常，導(dǎo)致樞機不利。而少陽樞機不利，肝氣抗逆，肝郁血瘀；或肝郁橫犯脾土，使脾失健運，水濕停聚，而成痰郁，影響氣機升降及氣血津液代謝，血不利則為水，痰濁血瘀因運而生，可演變?yōu)椤皻庋祷饾袷场敝糇C。

3 邪滯少陽，觸動夙根，氣機郁滯

慢阻肺患者普遍存在免疫機能下降，抵御外邪能力低下，對外感治病因素極為敏感，易患感冒和繼發(fā)感染，而引起病情反復(fù)和發(fā)展加重。若邪犯少陽，樞機不利，影響上焦肺之氣的升降出入失常，導(dǎo)致慢阻肺急性發(fā)作或加重；或本有痰瘀伏肺之根，又外邪引觸而發(fā)，留滯三焦，樞機不利，氣機失和，使咳痰喘反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。臨床上，病情遷延或加重亦可加重精神心理壓力，如憂郁寡歡、恚怒憤懣等，均可使肝氣郁結(jié)，“肝旺”失于條達(dá)，肝肺失和，陰爭陽擾，陰陽失調(diào)，樞機不利，肺氣上逆而致COPD急性發(fā)作或癥狀加重，形成惡性循環(huán)，正為樞機不利，陰陽失和的病機使然。

綜上，COPD合并郁癥可概括為以氣機升降失調(diào)為主的樞機不利為病機關(guān)鍵，三焦氣化失司，肝失疏泄，臟腑陰陽氣血失調(diào)等情況時，故心神失養(yǎng)，氣機運轉(zhuǎn)不暢，均可出現(xiàn)郁證。有學(xué)者[13]認(rèn)為，肺脹的發(fā)生與肝失疏泄有一定關(guān)聯(lián)，有力證明了“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”的說法。因為肝主疏瀉，不僅調(diào)暢氣機，還能調(diào)節(jié)水液代謝。肝主疏瀉功能失常，可致使水液代謝失調(diào)，進(jìn)一步滋生痰液。所以，肺脹的治療，還應(yīng)注意肝氣的調(diào)達(dá)，樞機暢達(dá)。氣行則水行，少陽肝膽之氣疏泄作用是調(diào)暢全身樞機的關(guān)鍵，少陽六郁之始在氣郁，氣郁之始在少陽，因此，治郁關(guān)鍵在疏泄少陽。

小 結(jié)

慢性阻塞性肺疾病與焦慮抑郁二者相互影響，一方面，慢性病容易并發(fā)抑郁，但反過來抑郁又會導(dǎo)致患者原有癥狀加重，因此形成惡性循環(huán)。另一方面，患者因反復(fù)加重而住院，活動受限，生命安全感缺乏，而增加病死率?？偟母爬▉碚f，是因為氣機不暢所致，痰瘀不僅是肺脹與郁病二者共同的病理產(chǎn)物，也是致病因素。“少陽為樞”主要為氣機之樞，少陽不和，樞機不利，氣機升降失常是慢阻肺合并焦慮抑郁發(fā)作的核心。《金匱要略》言“若五臟元真通暢，人即安和”，少陽之樞開闔正常，則轉(zhuǎn)樞氣機升降有度，推動水液正常代謝，從而維持氣機調(diào)達(dá)，情志得暢。若少陽樞機不利，氣推動血、津液的運行受阻，氣血不暢，痰濁瘀血等病理產(chǎn)物積于胸中，導(dǎo)致咳嗽、喘息，久而久之氣郁化火，火擾神明，導(dǎo)致焦慮抑郁。