基于樞機(jī)理論探討柴胡類方治療肺纖維化的運(yùn)用思路*

蔡松，張立山，邢效銘，史雨宸，王金娥

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科，北京 100700）

肺纖維化（PF）是一種原因未明的、慢性進(jìn)行性的肺間質(zhì)疾病，是各種間質(zhì)性肺疾病（ILD）發(fā)展到晚期的結(jié)果，有較高的病死率[1-2]。PF可見以間質(zhì)彌漫性滲出、浸潤及纖維化瘢痕取代肺泡組織為主的病理改變，其臨床癥狀包括干咳、氣短、乏力及進(jìn)行性加重的呼吸困難等[3-4]。目前臨床上治療本病的藥物主要是吡非尼酮及尼達(dá)尼布，雖可延緩肺功能的下降，但不良反應(yīng)亦較為明顯[5]，而中醫(yī)藥在PF的治療上則發(fā)揮著重要作用[6]。中醫(yī)認(rèn)為PF屬于“肺痿”“肺痹”的范疇，現(xiàn)代醫(yī)家多從臟腑辨證角度辨治PF，亦有不少醫(yī)家運(yùn)用經(jīng)方治療本病[7]。基于樞機(jī)理論對PF的認(rèn)識，本文將從三焦腠理的角度出發(fā)，探討PF與少陽的關(guān)系，及以柴胡類方從少陽論治PF的運(yùn)用思路。

1 PF與少陽的關(guān)系探討

1.1 少陽為樞的理論內(nèi)涵 樞機(jī)理論最早源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·陰陽離合論》中有言：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！比枮樘?、陽明、少陽，是陽氣的3種運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，陽氣的消長趨勢呈現(xiàn)為開、闔、樞3種不同表現(xiàn)。樞，即氣機(jī)交接的樞轉(zhuǎn)之地，是調(diào)整陽氣門戶開闔的關(guān)鍵，為陽氣運(yùn)行的支點(diǎn)，陽氣的正常運(yùn)行有賴少陽樞機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[8]。

少陽為樞，此樞機(jī)是表里之樞、陰陽之樞、元?dú)饨蛞哼\(yùn)行之樞[9]。三陽之中，太陽主表，為六經(jīng)之藩籬，陽明中土，在內(nèi)主里，得病后無所復(fù)傳，兩者之間，半表半里之少陽即為表里之樞，因此病在少陽樞機(jī)，則邪氣可經(jīng)少陽內(nèi)傳陽明。同樣少陽為陰陽之樞，少陽正氣不足，樞機(jī)不利，邪氣可內(nèi)傳三陰，若兼寒濕則病涉太陰，若陽虛陰盛則病傳少陰，循經(jīng)表里相傳則病入厥陰。少陽包括膽與三焦，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》對三焦有具體的論述，認(rèn)為三焦是“決瀆之官”，可以運(yùn)行津液，為“原氣之別使，主持諸氣”，其中上焦“受氣而營諸陽者也”，中焦“受氣取汁，變化而赤，是謂血”，下焦“滲而俱下，濟(jì)泌別汁”，因此三焦可宣通氣機(jī)，運(yùn)行水液，化生氣血[10]，為人體元?dú)饨蛞哼\(yùn)行之樞。少陽為樞，代表著少陽具有條暢氣機(jī)、疏泄胃腸、樞轉(zhuǎn)氣液，決瀆水道的功能[11]。

1.2 三焦腠理是PF的病位 三焦與肺關(guān)系密切。三焦屬少陽，為決瀆之官，是人體津液的運(yùn)行通道，具有輸布衛(wèi)氣，溫煦皮膚腠理，通行元?dú)猓魉練饣茸饔肹12]?！鹅`樞·本俞》言：“少陽主三焦，下焦將腎臟，上焦將肺臟也”，《靈樞·經(jīng)脈》中：“三焦手少陽之脈……入缺盆，布膻中”都說明三焦與肺經(jīng)絡(luò)相連的特點(diǎn)。肺為氣之主，結(jié)合《脾胃論·五臟之氣交變論》中所述：“三焦于肺為用”，及章虛谷“凡表里之氣莫不由三焦升降出入”，可知三焦與肺共同調(diào)節(jié)人體氣的運(yùn)行；肺為華蓋，可通調(diào)水道，三焦為決瀆之官，可布散津液，因此三焦與肺共同調(diào)節(jié)人體水液的輸布，使“水精四布”，津液運(yùn)達(dá)全身各處。肺失宣降，可影響三焦氣機(jī)，從而病及三焦；而三焦氣化不利，氣滯或者水郁，均可阻礙肺氣之宣降，從而病及肺臟。故三焦與肺經(jīng)絡(luò)相連，生理上共同調(diào)節(jié)氣機(jī)與水液運(yùn)行，病理上則相互影響。

腠理的實(shí)質(zhì)為細(xì)胞間質(zhì)，歸屬三焦?！督饏T要略》中明確論述了三焦與腠理的關(guān)系：“腠者，是三焦通會元真之處，為血?dú)馑ⅰ＠碚?，是皮膚臟腑之文理也?！睂τ陔砝淼睦斫猓荒軆H局限于表腠的范圍，應(yīng)包括人體各處組織的間隙紋理[13]?！鹅`樞·本藏》言：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！闭f明元?dú)庥赡I而出，經(jīng)三焦和膀胱的氣化作用，需通過腠理這一功能單位作用于全身各處。田合祿[14]在《內(nèi)經(jīng)真原》中對腠理有進(jìn)一步的認(rèn)識，認(rèn)為腠理為“三焦腑”，而細(xì)胞間質(zhì)屬于腠理的范疇：“理就是細(xì)胞與細(xì)胞組合排列的紋理。細(xì)胞與細(xì)胞排列之間的空隙，或稱間質(zhì)之處就是腠，合稱腠理。此處通行營衛(wèi)氣血，是組織交換之處，符合腑能藏能瀉的特點(diǎn)?！币虼穗砝淼膶?shí)質(zhì)為細(xì)胞間質(zhì)，是一身氣血津液升降出入的道路，也是發(fā)揮三焦功能的基本單位[15]。

PF病在三焦腠理。PF的病位在肺間質(zhì)，位于肺實(shí)質(zhì)之間，類似于細(xì)胞間隙而無具體形態(tài)，包括結(jié)締組織、淋巴管、神經(jīng)纖維和血管等，為氣血、津液往來之處，可實(shí)現(xiàn)血液與肺組織細(xì)胞間的物質(zhì)交換，符合三焦“有名無形……呼吸升降，水谷往來，皆待此以通達(dá)”（《圣濟(jì)總錄》）的特點(diǎn)。同時(shí)組織細(xì)胞的廢物排出進(jìn)入肺間質(zhì)，具備腑之“瀉而不藏”的特性，則符合“濁陰歸六腑”的特點(diǎn)。三焦為六腑之一，腠理為三焦腑，因此肺間質(zhì)屬于三焦腠理。結(jié)合本病，從病位角度而言，PF的病位在肺間質(zhì)，即中醫(yī)之腠理，為三焦腑，歸屬少陽，故中醫(yī)上可以從少陽的角度認(rèn)識本病。

1.3 少陽樞機(jī)不利是PF的關(guān)鍵病機(jī) 少陽為樞，喻之于人體，即謂表里之間，方有執(zhí)在《傷寒論條辨》中對少陽所在之位有具體的解釋：“往來寒熱者，邪入軀殼之里、臟腑之外，兩界之隙地，所謂半表半里，乃少陽所主之部位也?！惫识訇査?，在人體之隙地，包括了三焦腑腠理，在肺則包括了肺間質(zhì)。少陽樞機(jī)不利，三焦之氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，津液輸布失調(diào)，產(chǎn)生痰飲、瘀血并阻滯于腠理，肺之間質(zhì)為痰、瘀等病理產(chǎn)物阻滯，影響組織氣血交換。此時(shí)，患者表現(xiàn)以肺氣郁痹為主，形成肺痹。氣血痹阻，日久則肺臟失養(yǎng)，肺葉痿弱不用，亦可導(dǎo)致肺痿。

《傷寒論》言：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。”此條同樣說明了少陽病的形成與腠理有密切關(guān)系。若氣血不足，腠理開泄，邪入少陽，影響營衛(wèi)津液運(yùn)行，從而影響少陽樞機(jī)。少陽已病，若其人為陽旺之軀，病邪易傳陽明，則少陽陽明同?。蝗羝淙怂伢w脾弱，病邪易傳太陰，則少陽太陰同病。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所言：“升降之機(jī)失度，初傷氣分，久延血分。”故少陽樞機(jī)不利，可因氣機(jī)升降失度而病及血分，氣滯血瘀，產(chǎn)生瘀血。瘀血產(chǎn)生后又進(jìn)一步滯塞腠理，使少陽樞機(jī)不利的狀態(tài)進(jìn)一步加重，肺之郁痹更甚，推動(dòng)PF的病情進(jìn)展。

總而言之，PF為邪犯三焦腠理，影響少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，連及太陰、陽明，或由少陽病涉血分，產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物并進(jìn)一步阻于肺之間質(zhì)，或痹或痿，最終形成PF。故少陽樞機(jī)不利在PF的形成和發(fā)展中有重要意義，是PF的關(guān)鍵病機(jī)。

2 柴胡類方治療PF的運(yùn)用思路

柴胡類方包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加芒硝湯等方，用以治療傷寒少陽病為主的疾病。PF的關(guān)鍵病機(jī)為少陽樞機(jī)不利，通過和解少陽、通利三焦的方法進(jìn)行治療，可通行氣血、輸布津液，使三焦腠理氣血和暢，因此臨床上可運(yùn)用柴胡類方治療PF。

2.1 少陽本證—小柴胡湯 因腠理開泄或氣血不足，邪氣經(jīng)腠理侵及三焦，可影響樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，出現(xiàn)少陽樞機(jī)不利。若PF患者見干咳、胸悶及活動(dòng)耐力下降，伴見咽干、口苦、脈弦或細(xì)等表現(xiàn)，則為氣機(jī)郁滯、少陽樞機(jī)不利的結(jié)果，屬于少陽本證。此類PF患者雖少見明顯的喘息、氣短等癥，但因病及少陽，血弱氣盡，無力抗邪而出現(xiàn)久咳、胸悶，癥狀纏綿反復(fù)。本證除“口苦、咽干、目眩”的提綱證外，還可見“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”等諸多表現(xiàn)，這是因?yàn)樯訇柸惯B通表里內(nèi)外，涉及范圍較廣，故癥狀多樣，同理“或胸中煩而不嘔……或咳”等或然見癥亦是三焦氣機(jī)不暢、氣化不利的表現(xiàn)[16]，此時(shí)以小柴胡湯和解少陽，暢達(dá)三焦，以使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)得利，腠理間元真通暢、氣血安和。

小柴胡湯是少陽本證的代表方?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡可“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，以柴胡升散、清熱，可運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，升降舒郁，稟少陽春生之氣而能推陳致新，故為少陽之主藥。柴胡、黃芩，疏解少陽，可散氣機(jī)郁滯導(dǎo)致的少陽熱郁，半夏、生姜，辛開散邪，通利腠理，可散樞機(jī)不利所致的少陽水郁，人參、大棗、炙甘草補(bǔ)中培元，助中焦化生氣血，扶正以祛邪，亦可防邪內(nèi)傳。本方需要去滓再煎，以取其柔和之氣，如此7味藥并用，可宣達(dá)氣血、通利三焦，故服藥后能使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”（《傷寒論》）。

2.2 少陽陽明—大柴胡湯、柴胡加芒硝湯 少陽已病，若其人素體陽盛，病邪易傳陽明，出現(xiàn)少陽陽明同病，此時(shí)氣機(jī)郁滯程度加重，氣郁化火，形成在里之熱結(jié)。若PF患者見喘息、短氣或胸悶，甚則心下痞硬或滿痛、活動(dòng)后加重，并見口干、口苦、心煩欲嘔、大便秘結(jié)、或嘔而下利、舌苔黃膩、脈沉弦有力者，為少陽氣郁化熱入里，形成陽明燥結(jié)，阻滯氣機(jī)，是為少陽陽明同病，此時(shí)需用大柴胡湯和解少陽，瀉熱清里。本方在小柴胡湯的基礎(chǔ)上去人參、甘草，重用生姜降逆止嘔，加枳實(shí)、大黃瀉熱蕩實(shí)、導(dǎo)滯行氣，加芍藥配大黃以行血通絡(luò)，推陳致新，可疏散三焦腠理之郁滯，以和暢氣血，通利樞機(jī)。

若PF患者陽明燥結(jié)較輕，除少陽見證以外仍見日晡潮熱、大便偏干或干結(jié)、苔厚或黃、脈滑數(shù)有力等陽明里熱的表現(xiàn)，此時(shí)為邪氣久踞少陽，氣結(jié)不降，內(nèi)傳陽明導(dǎo)致燥熱津傷，氣機(jī)結(jié)滯，此時(shí)具備“胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱”等柴胡加芒硝湯證的表現(xiàn)，需用柴胡加芒硝湯解少陽之郁、泄陽明之熱。此方取小柴胡湯和解少陽，加入可“主治五藏積聚，久熱胃閉，除邪氣，破留血腹中淡實(shí)結(jié)搏”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）的芒硝以瀉熱去實(shí)，軟堅(jiān)潤燥，從而通暢腸胃氣機(jī)，恢復(fù)少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.3 少陽太陰—柴胡桂枝干姜湯 邪犯少陽，樞機(jī)不利，致使三焦氣化、決瀆失司，津液失布，形成水飲，病涉太陰；或本有太陰虛寒，脾失健運(yùn)，致使少陽邪傳太陰，兩經(jīng)同病，水濕不化，聚飲成痰，而成少陽水郁。若PF患者見胸悶、乏力、短氣或呼吸困難，并出現(xiàn)心煩、小便不利、頭汗出、口苦、口渴、舌胖苔白或滑、脈弦滑等表現(xiàn)，是少陽太陰同病，為少陽樞機(jī)不利兼有水飲內(nèi)結(jié)。此時(shí)已見“胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩”的柴胡桂枝干姜湯證，需用柴胡桂枝干姜湯疏達(dá)三焦，溫化水飲。此方為小柴胡湯去半夏、生姜、人參、大棗，加干姜、桂枝散寒通陽，天花粉、牡蠣散結(jié)化飲，寒溫并用，解水郁以利樞機(jī)，使三焦腠理無痰飲停聚，氣機(jī)升降得復(fù)，肺間郁痹得以疏解。

2.4 少陽夾瘀—柴胡湯的合方運(yùn)用 肺的生理功能多體現(xiàn)在主氣、司呼吸及通調(diào)水道等方面，肺之病理變化則多表現(xiàn)為氣機(jī)失調(diào)或痰飲內(nèi)阻，正因如此，與ILD早期存在“微瘀”病態(tài)相類似，PF雖因少陽樞機(jī)不利而產(chǎn)生肺瘀血，但因“積滯而未壅塞”，故早期血瘀證之表現(xiàn)并不典型[17-18]。PF的發(fā)展過程中可產(chǎn)生瘀血，而血瘀證的形成卻也導(dǎo)致纖維化進(jìn)一步加重[19]，可見瘀血是PF形成和發(fā)展的重要病理因素[20]。

因此邪在少陽，樞機(jī)不利，可使氣機(jī)升降失常，氣機(jī)郁滯而導(dǎo)致血瘀，形成少陽夾瘀。早期或?yàn)闅馐祷蛱碉嫷人谏w，但隨著病情發(fā)展，此類PF患者多有夜間干咳或胸悶氣短等癥于夜間加重，除口苦、咽干等還多見面色發(fā)暗或唇紫，舌質(zhì)暗或紫，或見瘀點(diǎn)瘀斑，脈多見細(xì)或細(xì)澀。此時(shí)可用小柴胡湯合桃核承氣湯，以和解少陽、活血化瘀、疏通腠理，可“隨其所結(jié)而攻之”，行散滯塞于肺間質(zhì)的瘀血，從而減輕PF患者的病情發(fā)展。

少陽與他經(jīng)合病時(shí)也可兼夾血分病變[21]。少陽證的PF患者，隨疾病深入而兼見陽明或太陰時(shí)，亦能導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生，病在陽明則多從熱化、燥化，火熱則煎熬血液，津傷則血失承載，血行不暢，壅滯成瘀，此時(shí)可予大柴胡湯合桂枝茯苓丸瀉熱散結(jié)、活血行瘀；若其人素體脾弱，則邪易傳至太陰，病涉太陰則多從寒化、濕化，寒則凝滯血脈，形成血瘀，濕則聚飲成痰，阻滯氣血運(yùn)行，導(dǎo)致營血淤滯而產(chǎn)生瘀血，此時(shí)可以柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散和解少陽、行血化飲。

PF患者由于邪氣痹阻肺絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，瘀血阻滯于腠理，日久不愈，正虛而瘀血干結(jié)于內(nèi)，形成干血[22]。治療干血可用《金匱要略》中的大黃蟲丸，而此方治療PF的效果已得到初步驗(yàn)證[23]。臨床上有部分患者可見納差、腹?jié)M、面目黯黑、唇甲紫暗、皮膚干燥甚至皴裂，此時(shí)需以四逆散疏利氣機(jī)，合大黃蟲丸濡潤其干，以破開凝滯久瘀之干血，從而延緩PF患者的病情發(fā)展。

3 小結(jié)

少陽是人體表里之樞、陰陽之樞，亦是人體元?dú)饨蛞哼\(yùn)行之樞。PF為邪犯三焦腠理，影響少陽樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，連及太陰、陽明，或由少陽病涉血分，產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物并進(jìn)一步阻滯腠理，最終形成PF。少陽樞機(jī)不利是PF的關(guān)鍵病機(jī)，臨床上可從少陽的角度辨治PF，根據(jù)是否存在兩經(jīng)同病及兼夾血瘀的不同，選用小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯等方進(jìn)行治療，必要時(shí)亦可將柴胡類方與其他方劑合方運(yùn)用。本文基于樞機(jī)理論，探討運(yùn)用柴胡類方從少陽辨治PF的應(yīng)用方法，以期拓寬思路，指導(dǎo)臨床。