腎性血尿的中西醫(yī)研究進(jìn)展*

苗蓓亮 ，于麗 ，張燕偉 ，李靜 ，楊洪濤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科，天津 300120）

腎小球源性血尿即腎性血尿（GH）為血尿的重要類型，是指由各種腎小球疾病引起的血尿，為多種腎臟疾病常見的臨床表現(xiàn)[1]。因腎性血尿早期癥狀不明顯及認(rèn)為其預(yù)后良好，容易被忽視而延誤治療。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病也越來越重視，進(jìn)行了相關(guān)的研究[2]。而中醫(yī)治療該病歷史悠久、療效顯著，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文總結(jié)歸納了該病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展及中醫(yī)對(duì)該病的證型認(rèn)識(shí)，現(xiàn)淺述如下。

1 腎性血尿的西醫(yī)研究進(jìn)展

1.1 流行病學(xué) 土耳其的一項(xiàng)為期10年的全國(guó)回顧性調(diào)查研究表明，在3 394例原發(fā)性腎小球疾病患者中，有1 699例患者有血尿的臨床表現(xiàn)，占50.1%；1 733例腎病綜合征患者中有609例出現(xiàn)血尿，占35.8%；1661例非腎病綜合征患者中有1 090例出現(xiàn)血尿，占64.2%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)伴有血尿患者的收縮壓、血尿素氮、血肌酐、白蛋白、細(xì)菌尿水平均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的增高[3]。西班牙的一項(xiàng)研究分析了全國(guó)腎小球腎炎數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行腎活檢的19 895例患者中肉眼血尿（GH）和鏡下血尿（mH）的患病率，發(fā)現(xiàn)血尿的總發(fā)病率為 63%（GH8.6%，mH55.1%），女性相對(duì)更常見（女性 64.7%，男性 62.4%）[4]。捷克對(duì)1994-2011年全國(guó)31個(gè)腎活檢中心的數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，納入的10 472例患者中，伴有血尿的患者比率為74.6%[5]。通過上述研究發(fā)現(xiàn)，腎性血尿發(fā)病率約為50%～65%，發(fā)病年齡比較廣泛，女性相對(duì)較男性常見，兒童更容易出現(xiàn)肉眼血尿，而鏡下血尿在成人中更常見。目前關(guān)于腎性血尿的流行病學(xué)研究文獻(xiàn)非常有限，期待今后能加強(qiáng)此方面的研究。

1.2 產(chǎn)生機(jī)制 既往認(rèn)為腎性血尿病變比較輕微，預(yù)后良好，無需特殊治療。但近年來許多研究表明腎性血尿的出現(xiàn)提示了腎小球?yàn)V過屏障（GFB）功能障礙或損傷，紅細(xì)胞（RBCs）通過該障礙或損傷從腎小球毛細(xì)血管進(jìn)入尿道[6]。而腎小球?yàn)V過屏障障礙或損傷可能與腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和表層的受損、腎小球基底膜的障礙、系膜區(qū)改變、足細(xì)胞受損有關(guān)[7]。至于紅細(xì)胞具體如何穿過腎小球?yàn)V過屏障，其機(jī)制仍不太清楚。目前認(rèn)為可能與有毒分子在腎小球?yàn)V過屏障異常沉積、免疫炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[8-9]，仍有待進(jìn)一步的探究驗(yàn)證。而在基底膜正常的患者可能與紅細(xì)胞本身異常有關(guān)。目前研究發(fā)現(xiàn)腎小球腎炎中存在紅細(xì)胞免疫功能變化、膜負(fù)電荷減少、CD35分子表達(dá)減少，可能與血尿的發(fā)生有關(guān)[10-11]，但具體機(jī)制仍不甚清楚。

1.3 病理類型 近年來越來越多的研究表明腎性血尿的腎穿刺活檢的病理表現(xiàn)多種多樣，應(yīng)引起臨床高度的重視[12]。如單娟萍[13]、劉春[14]、何志軍[15]等對(duì)腎性血尿患者的腎活檢資料發(fā)現(xiàn)，腎性血尿患者的病理類型主要為IgA腎病、系膜增生性腎炎、微小病變腎病、狼瘡性腎炎、ANCA相關(guān)性血管炎、薄基底膜腎病等。不同的病理類型其血尿的表現(xiàn)不一，對(duì)腎臟遠(yuǎn)期預(yù)后的影響也不盡相同，現(xiàn)對(duì)于重點(diǎn)的病理類型分述如下。

1.3.1 IgA腎病 IgA腎病（IgAN）為腎性血尿的最常見原因，也是全球范圍內(nèi)最常見的腎炎類型。前述西班牙的研究發(fā)現(xiàn)，在其納入的19 895例患者中，2 922例為IgAN，占14.7%，為最常見的病理類型。IgAN中伴血尿的患者共2 606例，占89.1%；其中577例為肉眼血尿（19.7%）；2 029例為鏡下血尿（69.4%）[4]。谷曉娟[16]也在其納入的 490 例 IgAN中研究發(fā)現(xiàn)，有111例出現(xiàn)了肉眼血尿，占22.7%；196例出現(xiàn)了鏡下血尿，占40%。王艷等[17]對(duì)70例腎小球疾病腎穿刺活檢結(jié)果分析也顯示，血尿的主要病理類型為IgAN。

在IgAN血尿發(fā)作期間，可以檢測(cè)到循環(huán)半乳糖缺陷型IgA1（抗原）與抗聚糖IgG（自身抗體）結(jié)合的免疫復(fù)合物增加[18]。這些循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在系膜區(qū)，誘導(dǎo)系膜增殖和相關(guān)炎癥介質(zhì)的分泌（包括細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子和醛固酮/血管緊張素），這些炎癥介質(zhì)可誘導(dǎo)足細(xì)胞和近端小管上皮細(xì)胞損傷，破壞了GFB結(jié)構(gòu)，使紅細(xì)胞從尿中排出[19]。同時(shí)在IgA的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭杏肐gA1蛋白酶治療可以減少IgA1的沉積，從而顯著減少血尿[20]。另外，Cox等[21-22]研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作血尿的IgAN患者，其趨化因子受體CX3CR1表達(dá)上調(diào)，同時(shí)其CX3CR1的唯一配體fractalkine表達(dá)也增強(qiáng)，提示CX3CR1-fractalkine軸可能也參與了IgAN肉眼血尿的形成。

血尿?qū)gAN的預(yù)后影響目前仍存在爭(zhēng)議。Sevillano等[23]對(duì)112例IgAN患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)14年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)持續(xù)性血尿患者發(fā)生ESRD或腎功能下降＞50%的比例顯著高于隨訪中輕度血尿或無血尿患者，提示血尿的程度及持續(xù)時(shí)間對(duì)IgAN患者的預(yù)后有顯著影響。Yu等[24]對(duì)中國(guó)1 333例原發(fā)性IgAN患者隨訪也證實(shí)了血尿是腎臟疾病進(jìn)展的中度危險(xiǎn)因素，與腎衰竭的發(fā)展密切相關(guān)，而血尿的緩解可以降低54%的腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。重要的是，其發(fā)現(xiàn)鏡下血尿?qū)δI衰竭影響可與蛋白尿相互作用，尤其在蛋白尿＞1.0 g/d的患者中作用更顯著。而DAmico等[25]納入了23個(gè)研究IgAN腎衰竭危險(xiǎn)因素的隊(duì)列，其中僅有4項(xiàng)研究調(diào)查了鏡下血尿的情況，而且僅有1項(xiàng)研究將其作為腎衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素報(bào)道，故其認(rèn)為血尿不能反應(yīng)腎臟損傷的程度。Le等[26]對(duì)中國(guó)1 155例IgAN肉眼血尿與非肉眼患者比對(duì)研究發(fā)現(xiàn)，肉眼血尿的IgAN患者腎臟損害較輕，預(yù)后相對(duì)良好，推測(cè)可能與疾病能被早期發(fā)現(xiàn)治療有關(guān)。鑒于這些相互矛盾的結(jié)果，因此最近的一項(xiàng)國(guó)際風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具沒有將血尿作為一個(gè)關(guān)鍵變量[27]。

1.3.2 系膜增生性腎炎 系膜增生性腎炎在中國(guó)也是常見的一種腎炎類型[28]。趙建雙等[29]對(duì)38例膜增生性腎炎的臨床及病理分析發(fā)現(xiàn)，81.6%的患者會(huì)出現(xiàn)鏡下血尿。曹娟等[30]亦對(duì)116例系膜增生性腎炎臨床分析發(fā)現(xiàn)，其中有29例出現(xiàn)單純性血尿；42例為血尿伴有輕度蛋白尿，提示其主要臨床表現(xiàn)為血尿或（和）蛋白尿。達(dá)展云等[31]對(duì)172例腎性血尿患者的病理分析發(fā)現(xiàn)，有56例患者為系膜增生性腎炎，約占32.55%。劉樹軍等[32]對(duì)120例腎性血尿患者的臨床病理研究發(fā)現(xiàn)，系膜增生性腎炎為僅次于IgA腎病的病理類型。劉金祥等[33]亦對(duì)113例混合性血尿患者的病因研究發(fā)現(xiàn)，在51例單純性腎小球疾病中以IgA或非IgA系膜增生性腎炎為主，且病理改變多提示病變的活動(dòng)性。前述西班牙研究亦發(fā)現(xiàn)系膜增生性腎炎為腎性血尿的第四位病理類型[4]。因此提示系膜增生性腎炎為腎性血尿的重要病理類型之一。

1.3.3 狼瘡性腎炎 血尿是狼瘡性腎炎的重要臨床表現(xiàn)之一[34]。張怡[35]對(duì)狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，在其納入的277例患者中有36例出現(xiàn)了單純血尿（15.9%）、110例為血尿合并蛋白尿（48.4%），故血尿伴有蛋白尿?yàn)槠涑Ｒ姷呐R床表現(xiàn)。前述西班牙的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)[4]，在其納入的1 876例狼瘡性腎炎患者中，有1 178例臨床表現(xiàn)為血尿，約占62.98%。

1.4 血尿與終末期腎病 既往認(rèn)為血尿只是一些腎臟疾病的臨床表現(xiàn)。然而，現(xiàn)在多項(xiàng)研究指出血尿的存在可顯著增加進(jìn)展為終末期腎病（ESRD）的風(fēng)險(xiǎn)。以色列為期22年的1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，隨訪了3 690例持續(xù)性單純鏡下血尿患者，發(fā)現(xiàn)有0.7%的患者進(jìn)展為ESRD，雖然比率不高，但是對(duì)比無鏡下血尿的患者，風(fēng)險(xiǎn)還是升高的，沒有血尿的普通人群ESRD風(fēng)險(xiǎn)只有0.045%[36]。另一項(xiàng)研究亦表明合并血尿的慢性腎臟疾?。–KD）患者進(jìn)展到ESRD的速度明顯快于單純蛋白尿患者，證實(shí)了血尿與ESRD增加的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[37]。大型的CRIC隊(duì)列同樣探討了血尿患者是否比無血尿患者預(yù)后更差，血尿是否為CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。其納入了21～74歲的各個(gè)種族的CKD1-3期的成年患者，血尿的存在是主要的預(yù)測(cè)因素，中位隨訪7.3年，觀察指標(biāo)包括eGFR較基線下降50%及更多或進(jìn)展到ESRD或死亡。共納入了3 272例患者，1145例（29%）在基線時(shí)觀察到血尿，發(fā)現(xiàn)伴血尿的患者eGFR下降速率、進(jìn)展到ESRD及死亡風(fēng)險(xiǎn)在觀察的前兩年內(nèi)顯著增加，提示血尿與CKD進(jìn)展和死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[38]。同樣的結(jié)果也被EPPIC臨床實(shí)驗(yàn)所證實(shí)[39]。糖尿病腎病是發(fā)達(dá)國(guó)家CKD的首要原因，而來自日本的1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血尿與糖尿病腎病患者ESRD風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)[40]。相關(guān)的薈萃分析也表明腎性血尿?yàn)镋SRD或eGFR下降50%的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[41]。因此，基于上述研究證據(jù)，筆者認(rèn)為血尿與ESRD增加的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，應(yīng)該被納入到CKD進(jìn)展的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素中。

2 腎性血尿的中醫(yī)證型研究進(jìn)展

腎性血尿?qū)僦嗅t(yī)學(xué)“血證”“溺血”“尿血”“溲血”等范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腎性血尿缺乏相對(duì)有效的治療方法，而中醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。但對(duì)于其主要證型的認(rèn)識(shí)尚未達(dá)成統(tǒng)一，通過對(duì)文獻(xiàn)梳理總結(jié)出主要證型，淺述如下。

2.1 標(biāo)實(shí)證

2.1.1 外感風(fēng)熱證 此證多見于伴上呼吸道感染的腎性血尿患者。臨床多表現(xiàn)為鏡下血尿或肉眼血尿，發(fā)熱或微惡風(fēng)寒，咽喉腫痛，泡沫尿，誘因多為上呼吸道感染，舌紅或舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。多由于外感風(fēng)熱之邪，從口鼻而入，咽喉為必經(jīng)之關(guān)隘，循足少陰之脈至腎，繼而損傷腎絡(luò)，產(chǎn)生血尿。如《諸病源候論》云：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血”。研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)上呼吸道感染是腎性血尿纏綿難愈的重要誘因[42]。李順民[43]認(rèn)為腎性血尿常因風(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)咽喉而反復(fù)發(fā)作，多用蟬花、牛蒡子、連翹以疏風(fēng)清熱利咽治療。王耀光[44]亦常從肺論治腎性血尿，在急性上呼吸道感染后出現(xiàn)肉眼血尿，強(qiáng)調(diào)要及時(shí)截?cái)嘈皻庖苑榔淙肜?，常用金銀花、連翹、黃芩、牛蒡子、淡竹葉、薄荷、荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶等以“清上撤下”，使得“源清則流自潔”。風(fēng)熱外襲，燔灼腎絡(luò)證亦為雷根平[45]辨治腎性血尿的重要證型之一，亦常用銀翹散加蒲黃、梔子炭、白茅根、旱蓮草等涼血止血藥治療。劉偉敬[46]也認(rèn)為風(fēng)熱之邪在腎性血尿發(fā)病中起重要作用，多用麻黃、杏仁、桔梗治療。李樹綱等[47]對(duì)自擬疏風(fēng)清熱涼血方（金銀花、牛蒡子、僵蠶、蟬蛻、忍冬藤、土茯苓、紫草、茜草、馬鞍草、貓爪草）治療風(fēng)熱之邪所致腎性血尿的療效觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)證候積分和腎功能相關(guān)指標(biāo)（血尿素氮、血肌酐、腎小球?yàn)V過率）較對(duì)照組顯著改善，提示祛風(fēng)清熱涼血法對(duì)腎性血尿外感風(fēng)熱證療效顯著。

2.1.2 火熱熾盛證 此證為腎性血尿的常見證型。臨床多表現(xiàn)為尿色鮮紅，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)，同時(shí)伴有實(shí)熱證的其他癥狀。本證多由于感受熱邪或外邪入里化熱或情志不舒、郁而化熱，而灼傷腎絡(luò)，迫血妄行形成血尿。如《血證論·吐血》云：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)”。病位主要在于下焦，如《金匱要略》言：“熱在下焦者，則尿血”。張大寧[48]認(rèn)為各種原因致熱移下焦，循經(jīng)入腎，注于膀胱，擾動(dòng)血室，而致尿血不止。李明權(quán)[49]認(rèn)為主要在于心經(jīng)有熱，下移小腸，灼傷陰絡(luò)，發(fā)為血尿。常表現(xiàn)為心煩不寐、口渴面赤、小便短赤，治以清心利水導(dǎo)熱下行，多選用導(dǎo)赤散合小薊飲子加減治療，常選用生地、木通、淡竹葉等育陰清熱，佐以大小薊、藕節(jié)止血；若心煩不寐明顯，加清心安神的黃連、梔子。于敏等[50]認(rèn)為各種原因?qū)е赂位鹂菏?，灼傷血絡(luò)，血液妄行，由尿道而出，發(fā)為血尿。常表現(xiàn)為小便黃赤、急躁易怒、口干苦等，治用清肝瀉火，方用加味逍遙散加水牛角、小薊、生地黃等涼血之品治療。吳康衡[51]辨治紫癜性腎炎所致的血尿時(shí)遵循“疹出太陰，斑出陽明”的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其多由脾胃積熱所致，創(chuàng)制了雙瀉湯（梔子、防風(fēng)、石膏、蘆根、秦艽、連翹），該方以錢乙瀉黃散為基礎(chǔ)，加強(qiáng)了清散脾胃伏火之效，用蘆根、石膏瀉陽明之熱，秦艽、防風(fēng)散陽明伏火（火郁發(fā)之），連翹、梔子清心經(jīng)熱毒，而成雙瀉之構(gòu)架。祁愛蓉等[52]對(duì)小薊飲子治療40例實(shí)熱證血尿患者進(jìn)行了臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其能明顯改善患者的臨床癥狀，減少尿紅細(xì)胞，臨床療效顯著。

2.1.3 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證 此證為腎性血尿纏綿難愈的重要證型。臨床表現(xiàn)多為小便短赤或鏡下血尿纏綿難愈，大便腥臭稀溏，脘腹脹悶，或伴有口黏、惡心，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。多由于外感寒濕或濕熱之邪入里或嗜食肥甘厚味釀生濕熱或腎主水障礙而生濕濁、蘊(yùn)久化熱，濕熱交阻，循經(jīng)下注，損傷腎絡(luò)而成血尿。趙振昌[53]認(rèn)為濕性纏綿難解，是血尿反復(fù)發(fā)作的重要原因之一。張大寧[48]也認(rèn)為“濕熱為患，血尿纏綿，病勢(shì)反復(fù)，難收速效。宜持法守方，徐徐圖之，不可性急藥猛，反逆病勢(shì)”，同時(shí)根據(jù)三焦辨治，濕熱傷肺而發(fā)為血尿者，多用藿樸夏苓湯加減治療；濕熱蘊(yùn)于中焦而發(fā)血尿者，多用三仁湯加減治療；濕熱蘊(yùn)于下焦而發(fā)血尿者多用八正散合茵陳五苓散加減治療。吳康衡[51]亦認(rèn)為濕熱為腎性血尿的常見原因，而且認(rèn)為中焦?jié)駸嶙C為臨床常見證型，多用半夏瀉心湯去甘補(bǔ)之人參、甘草、大棗，加清利止血之魚腥草、石韋治療；上焦?jié)駸嵴叨嗉嫜什坎贿m癥狀，常用自擬方木賊貫眾煎（木賊、貫眾、射干、郁金、枇杷葉、土茯苓、僵蠶、木蝴蝶）治療；下焦?jié)駸嵴叨嗉嬗忻黠@的小便異常，常用黃芩滑石湯、四妙散（去牛膝加益母草）、自擬方復(fù)方苦參散（白頭翁湯加苦參、紅藤、敗醬草、千里光）治療。藍(lán)方等[54-55]對(duì)尿血消1號(hào)（貓須草、薏苡仁、三七、大薊、小薊）治療60例濕熱型慢性腎小球腎炎血尿患者臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)，可改善濕熱型慢性腎小球腎炎血尿患者中醫(yī)證候積分，降低血尿白介素-6水平及尿紅細(xì)胞數(shù)，其作用機(jī)制可能是抑制了血TNF-α、血IL-6的生成而達(dá)到治療及保護(hù)腎臟的作用。趙元?jiǎng)譡56]也觀察了八正散治療濕熱型腎性血尿30例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總有效率為86.7%，患者癥狀及體征均有明顯的改善。

2.1.4 腎絡(luò)瘀阻證 此證多與久病入絡(luò)密切相關(guān)。臨床多表現(xiàn)為尿色暗紅，腰通、常為固定刺痛、夜間加重，肢體麻木，或伴有腎小球硬化，舌紫黯有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下絡(luò)脈瘀紫，脈細(xì)澀或結(jié)代。多由于各種原因而致瘀血阻滯腎絡(luò)，血不循經(jīng)，溢于脈外，發(fā)為血尿。張大寧[48]認(rèn)為瘀血既是腎性血尿的病理產(chǎn)物，又是致病因素，常貫穿于病程始終。劉玉寧[57]也認(rèn)為各種邪氣一旦深入腎絡(luò)，易伏藏于腎絡(luò)之中，以致腎絡(luò)瘀阻，血不歸經(jīng)，而出現(xiàn)血尿。李明權(quán)[49]針對(duì)腎絡(luò)瘀阻證常以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方，配合全蝎、地龍、水蛭等蟲類藥以搜剔腎絡(luò)，尤善用丹參，認(rèn)為其“功同四物”。馬濟(jì)佩[58]在治療瘀血而致血尿時(shí)，常用止血祛瘀或祛瘀通絡(luò)或祛瘀生新法治療，多用三七、丹參、赤芍、沒藥、水蛭、大黃、琥珀、半枝蓮、當(dāng)歸、牡丹皮、川芎、生蒲黃治療。韋芳寧[59]針對(duì)本證常用血府逐瘀湯加減治療，若血瘀明顯者，常加蒲黃、三七、茜草、川芎、丹參、牛膝等治療。雷根平[45]針對(duì)本證常用當(dāng)歸芍藥散合柴胡舒肝散加減，若瘀血征象嚴(yán)重者，加蟲類藥，如全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、水蛭、地龍等。王云飛等[60]觀察了益腎湯1號(hào)（當(dāng)歸、赤芍、生地黃、牡丹皮、益母草、丹參、連翹、銀花、板藍(lán)根、茜草、小薊、水牛角、公英、白茅根、砂仁、甘草）治療60例腎性血尿血瘀證患者，結(jié)果顯示尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞指標(biāo)下降幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示該方可有效改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。林燕等[61]通過臨床實(shí)驗(yàn)客觀評(píng)價(jià)了活血化瘀法在治療腎性血尿中的臨床療效，結(jié)果證實(shí)腎性血尿的治療過程中重用活血化瘀藥能顯著提高普通辨證論治的療效。

2.2 本虛證

2.2.1 脾腎虧虛證 此證為本虛證的常見類型。臨床表現(xiàn)多為久病血尿，色淡紅，腰膝酸痛，疲倦乏力，顏面或肢體浮腫，或伴納少、腹脹，大便溏薄，舌淡紅、有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。多由于久病或者素體脾腎虧虛，脾虛失于統(tǒng)攝，血無所主而逸于脈外，發(fā)為血尿；腎虛失于封藏，血無所藏而從尿道而出，發(fā)為血尿。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“中氣虛弱，不能攝血，又兼命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而脫出也”。張琪[62]強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾益腎為治療腎性血尿的普遍規(guī)律。趙玉庸[63]也認(rèn)為脾腎虧虛證為腎性血尿常見的本虛證，多用黃芪、茯苓、炒白術(shù)健脾益氣，續(xù)斷、寄生、杜仲、菟絲子補(bǔ)益腎精治療。司福全[64]在治療此證時(shí)，常在補(bǔ)脾益腎的基礎(chǔ)上，加用升提法，常用風(fēng)藥如升麻、桔梗、青風(fēng)藤等以助升提。許陵冬[65]針對(duì)此證型常用參芪地黃湯加減治療。黃文政[66]常用補(bǔ)中益氣湯合無比山藥丸加減治療此證型。陳曉溪等[67]觀察了無比山藥丸加減治療100例腎氣不固型腎性血尿的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證候積分、尿液理化指標(biāo)等較對(duì)照組明顯改善，臨床療效確切。馬東如[68]觀察了補(bǔ)脾益腎止血法治療隱匿性腎炎血尿的臨床療效，結(jié)果證實(shí)了補(bǔ)脾益腎止血法對(duì)于脾腎虧虛證患者有明顯療效。

2.2.2 氣陰兩虛證 此證為病程較久的證型。臨床表現(xiàn)多為鏡下血尿，氣短乏力，腰膝酸軟，口干，手足心熱，舌淡或淡紅，少苔偏干，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)而無力。多由于久病耗傷氣陰或素體氣陰兩虛或瘀血化熱傷陰所致。管競(jìng)環(huán)[69]認(rèn)為氣陰兩虛證為腎性血尿的常見證型，多用補(bǔ)中益氣丸合六味地黃丸加減治療。王世榮[70]強(qiáng)調(diào)在治療腎性血尿要?dú)怅庪p補(bǔ)以善預(yù)后，且不易復(fù)發(fā)，多運(yùn)用參芪地黃湯合水陸二仙丹加減治療。葛京帝等[71]基于現(xiàn)代文獻(xiàn)探討了中醫(yī)藥治療腎性血尿的用藥規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎性血尿的常見病機(jī)為氣陰兩虛，以益氣養(yǎng)陰、涼血止血為基本原則，常用高頻藥為黃芪、白茅根、生地黃、墨旱蓮等。代莉娜[72]觀察了扶正止血方（參芪地黃湯加蒲黃炭、三七粉、白茅根、仙鶴草、鱉甲、生地榆）治療61例氣陰兩虛型腎性血尿患者，其最終總有效率達(dá)90.32%，鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少，提示益氣養(yǎng)陰法對(duì)于氣陰兩虛證的腎性血尿臨床效果明確。

2.2.3 陰虛火旺證 此證亦為腎性血尿的多見證型。臨床表現(xiàn)多為尿色鮮紅，咽干口燥，潮熱盜汗，心煩失眠，腰膝酸軟，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。多因年齡增長(zhǎng)，陰氣自半或房勞過度或嗜食溫燥，耗傷腎陰而致虛火亢盛，灼傷腎絡(luò)，迫血妄行而見血尿。李明權(quán)[49]針對(duì)此證多用知柏地黃湯以滋陰降火，若患者低熱，在加清虛熱之地骨皮、白薇，尤喜用石斛一藥，認(rèn)為其養(yǎng)陰效果極佳。韋芳寧[59]常用六味地黃丸加減治療，使陰復(fù)而血自寧，陰虛重者加枸杞子、女貞子、旱墨蓮，熱重者加黃芩、知母、黃柏、白花蛇舌草、夏枯草。黃文政[73]善用滋水清肝飲加涼血止血之生地榆、地錦草、石韋治療，強(qiáng)調(diào)治療血尿時(shí)不可一味止血，須在辨證的基礎(chǔ)上，酌加涼血止血之品，以標(biāo)本同治。遠(yuǎn)方[74]針對(duì)此證型常用六味地黃丸合二至丸合小薊飲子加減治療。姚春雷[75]觀察了保腎寧血湯（女貞子、旱蓮草、三七粉、當(dāng)歸、生地黃、牡丹皮、小薊、阿膠、地榆、白茅根、黃芪、大黃）治療40例腎性血尿的患者，結(jié)果顯示中醫(yī)臨床癥狀改善情況及離心尿鏡檢紅細(xì)胞水平，治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，腎性血尿發(fā)病率仍相對(duì)偏高，其出現(xiàn)提示了腎小球?yàn)V過屏障的損傷，與炎癥、氧化應(yīng)激及紅細(xì)胞分子自身改變密切相關(guān)，同時(shí)其病理類型表現(xiàn)多樣，更是CKD進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素之一，因此臨床上要重視腎性血尿，早期積極進(jìn)行腎活檢以明確診斷，后結(jié)合腎性血尿的主要證候：外感風(fēng)熱證、火熱熾盛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、腎絡(luò)瘀阻證、脾腎虧虛證、氣陰兩虛證、陰虛火旺證，準(zhǔn)確辨證，明確兼夾證，隨證施治，中西醫(yī)結(jié)合以更好的改善腎性血尿患者臨床預(yù)后。