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    基于血濁理論探討化濁通絡(luò)定眩湯對(duì)后循環(huán)TIA眩暈癥的中醫(yī)診治*

    2022-02-09 13:30:54倪婕侯王君莊慧魁王新陸
    天津中醫(yī)藥 2022年12期
    關(guān)鍵詞:通絡(luò)血液

    倪婕 ,侯王君 ,莊慧魁 ,王新陸

    (1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250355;3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,濟(jì)南 250001)

    短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是缺血性腦卒中的高危信號(hào),25%的腦卒中患者發(fā)病前會(huì)發(fā)生TIA[1],其中后循環(huán)TIA為TIA最為常見的一種,眩暈為其主要癥狀,嚴(yán)重時(shí)可致人站立不穩(wěn)而摔倒,因而對(duì)后循環(huán)TIA患者進(jìn)行早期干預(yù),可有效降低腦卒中發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及避免摔倒而引起的其他病癥發(fā)生。王新陸教授針對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病譜的變化,從治未病角度出發(fā),創(chuàng)造性的提出了血濁理論[2],更符合中醫(yī)未病先防、既病防變的治療理念。血濁理論既與傳統(tǒng)的六經(jīng)、八綱、臟腑辨證相互補(bǔ)充、相得益彰,又與西醫(yī)學(xué)的血脂、血糖、血同型半胱氨酸、尿酸等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相對(duì)應(yīng),使中西醫(yī)辨證診療體系更為完善。莊慧魁教授通過多年對(duì)血濁理論的學(xué)習(xí)與應(yīng)用,創(chuàng)制了化濁通絡(luò)法及化濁通絡(luò)定眩湯,以期為臨床治療后循環(huán)TIA眩暈癥提供新的治療思路及方法。

    1 血濁理論的形成過程

    1.1 基于中醫(yī)理論對(duì)血濁的認(rèn)識(shí) “濁”在歷代文獻(xiàn)中出現(xiàn)較多,可形容稠厚或渾濁的物質(zhì),又可指代病邪,由于沒有系統(tǒng)描述,使得“濁”的應(yīng)用較為廣泛。諸多中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)中亦曾出現(xiàn)過對(duì)“血濁”的描述,“血濁”一詞首見于《靈樞·逆順肥瘦》,此時(shí)對(duì)于血濁的認(rèn)識(shí)尚停留在生理的初步層面。《靈樞·經(jīng)水》謂“血濁”為血的清濁程度超出其正常范圍,《素問·五臟別論》則認(rèn)為五臟濁氣致血濁,即體內(nèi)代謝產(chǎn)物異常致血失純潔,《靈樞·陰陽清濁》述若氣質(zhì)過于濃重,擾亂氣機(jī),血行艱澀,亦可成濁,《傷寒雜病論》中認(rèn)為血濁的產(chǎn)生與脾胃有關(guān),朱丹溪在《格致余論·澀脈論》中總結(jié)血濁的形成不外乎情志、飲食、外邪及用藥不當(dāng)4種原因,虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》中描述血濁生成的根源在于津液。古今文獻(xiàn)中雖多次出現(xiàn)“血濁”,但歷代醫(yī)家對(duì)“血濁”的認(rèn)識(shí)各不相同,這為“血濁”理論的形成提供了理論基礎(chǔ)。在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中,常將“血”作為一個(gè)整體進(jìn)行研究,血是一種“基本物質(zhì)”,構(gòu)成機(jī)體又具營養(yǎng)濡潤之用,在血的化源與循行中,中醫(yī)學(xué)者對(duì)于血液循行的重視度更高,使得少有醫(yī)家重視血“質(zhì)”,導(dǎo)致對(duì)“血”的論述多散見于血虛、血瘀等理論中。由于對(duì)血“質(zhì)”的認(rèn)識(shí)不夠充分且無系統(tǒng)性,使血的化生與循行兩者間的關(guān)系尚不明晰?;诖?,王新陸教授翻閱中醫(yī)書籍,認(rèn)真整理古今文獻(xiàn)中關(guān)于血的論述,探尋血濁的形成,辨析其屬性,探究血濁的致病機(jī)理及傳遍規(guī)律,明確血濁致病的臨床表現(xiàn),于1990年初步建立了血濁理論的框架,之后又結(jié)合大量的臨床實(shí)踐,以確切的臨床療效為基礎(chǔ),在21世紀(jì)初的《腦血辨證》一書中開創(chuàng)性的提出了新的“血濁”概念,認(rèn)為“血濁”病位在血,其含義有兩種:1)血液成分發(fā)生質(zhì)或量的改變。2)血液正常循行狀態(tài)異常改變[3]。

    “血濁”是一種病理狀態(tài),血濁一旦形成,會(huì)影響臟腑氣機(jī),從而變生他病。因此,對(duì)“血濁”進(jìn)行早期干預(yù),可有效防止患者疾病發(fā)生或病情進(jìn)展,與中醫(yī)“未病先防”“既病防變”的治未病思想不謀而合。血濁主要表現(xiàn)為血質(zhì)與血液循行異常。血液改變主要是指血液失其清純狀態(tài),血液中的有害代謝產(chǎn)物增多,有害代謝產(chǎn)物主要有脂質(zhì)、糖類、蛋白質(zhì)等,在臨床上表現(xiàn)為多種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異常[4],如血脂、血糖、血同型半胱氨酸、尿酸等,影響血液的清澈狀態(tài)。程敏[5]發(fā)現(xiàn)高血糖會(huì)導(dǎo)致患者血黏度增加;高血脂會(huì)引發(fā)脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)壁而形成斑塊;當(dāng)尿酸及同型半胱氨酸的水平超過正常范圍時(shí),會(huì)引起血小板聚集,進(jìn)而誘發(fā)血栓形成。血的正常循行狀態(tài)發(fā)生變化,宏觀上表現(xiàn)為全身血液運(yùn)行異常,在微觀角度即表現(xiàn)為血液流變學(xué)發(fā)生改變,主要表現(xiàn)為血黏度升高,致血行不暢。由此可見,血濁理論不僅適用于中醫(yī),亦符合西醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

    1.2 基于疾病致病因素的變化 現(xiàn)代諸多致病因素均可導(dǎo)致血濁的產(chǎn)生,影響血的正常生理功能。痰是由機(jī)體水液代謝障礙所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,呈凝滯狀態(tài),可導(dǎo)致濁邪的沉積,加重血濁;血瘀則是由于體內(nèi)外各種因素,致體內(nèi)血流不暢,血瘀于脈道致氣行不利,又可加重血濁;毒是多種因素所致的病理產(chǎn)物,侵襲人體,損害臟腑,影響氣血的正常運(yùn)行而形成血濁。

    1.3 基于疾病譜系的變化 疾病譜系的變化是推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的根本動(dòng)力[6]。在中國古代,傳染病高發(fā),嚴(yán)重危害著人類生命安全,如今隨著生活水平及醫(yī)學(xué)檢查手段的提高,傳染病已不再是危害人類生命的主要原因,而是一系列慢性病,因此在疾病早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)采取措施,可有效改善患者預(yù)后甚者阻斷疾病進(jìn)程,提高患者生活質(zhì)量。

    1.4 基于中醫(yī)病因體系學(xué)術(shù)創(chuàng)新的要求 隨著社會(huì)生活的快速發(fā)展,環(huán)境污染日益嚴(yán)重,生活節(jié)奏加快使得人們的精神壓力增大,不良習(xí)慣增多,對(duì)身體的損害也不可忽視。環(huán)境污染通過呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)影響肺及脾胃,直接或間接入血,使血失其清純狀態(tài);肺主一身之氣,肝主條達(dá)、調(diào)理全身氣機(jī),精神緊張使得肺之宣降、肝之疏泄失常;不良習(xí)慣主要為飲食及勞逸失當(dāng),水谷精微攝入的不足或過多均可影響脾胃運(yùn)化、升清,勞則耗氣,逸則氣行緩慢,皆致血行不利。

    血濁理論由王新陸教授提出,現(xiàn)已得到廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可并廣泛應(yīng)用于臨床。血濁理論的提出不僅豐富了中醫(yī)辨證體系,也為臨床醫(yī)師在臨床工作中提供了新的治療思路。

    2 血濁與后循環(huán)TIA眩暈癥

    眩暈癥屬中醫(yī)“眩暈”范疇。有關(guān)眩暈的論述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,稱之為“眩冒”“眩”?!鹅`樞·海論》認(rèn)為眩暈與髓海不足有關(guān);張仲景及朱丹溪等人則認(rèn)為痰飲為眩暈的主要致病因素,朱丹溪更是極力倡導(dǎo)“無痰則不作眩”;楊仁齋著《仁齋直指方》中載有“瘀滯不行,皆能眩暈”,汪機(jī)《醫(yī)讀》中亦載有“瘀血停蓄,上沖作逆,亦作眩暈”,指出血瘀亦可致眩。虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》中寫道“眩運(yùn)者,中風(fēng)之漸也”,提出了眩暈是中風(fēng)先兆的創(chuàng)新說法。

    血濁是指血液受體內(nèi)外各種致病因素影響,導(dǎo)致內(nèi)外環(huán)境失調(diào)、機(jī)體代謝失衡產(chǎn)生病理產(chǎn)物,血液失其清純狀態(tài)[7],引起血液變稠、變質(zhì)等。血濁一旦形成,若不能及時(shí)清除,長期蓄積體內(nèi)便蘊(yùn)為濁毒。濁毒易傷及五臟,導(dǎo)致經(jīng)氣逆亂、脈道攣急并阻滯血行;濁陰不降則清陽不升,會(huì)導(dǎo)致腦竅失養(yǎng),同時(shí)濁毒還可侵?jǐn)_腦神,都會(huì)出現(xiàn)眩暈、惡心等不適癥狀。眩暈還與情志、飲食、跌撲、年老體虛及久病勞倦等病因有關(guān)。歷代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)風(fēng)、痰、瘀、虛等因素在眩暈發(fā)病中的重要作用,以內(nèi)傷為主,血濁與濕、痰飲、瘀之間相互聯(lián)系又有區(qū)別[8],血濁理論的提出更新了眩暈致病學(xué)說對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)知,強(qiáng)調(diào)血濁是血管源性疾病根本原因。

    后循環(huán)TIA眩暈癥屬“眩暈”,但又與傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科中所論述的眩暈有所不同,后循環(huán)TIA所致眩暈的主要病機(jī)為腎虛髓空、濁瘀內(nèi)擾,病理因素為風(fēng)、痰、虛、瘀。1)風(fēng)邪。多因情志不遂,氣郁化火,風(fēng)陽上擾,或是感受風(fēng)邪,“高顛之上,惟風(fēng)可到”,上擾腦神而發(fā)為眩暈。2)痰邪。痰的產(chǎn)生多由肺失治節(jié)、脾失運(yùn)化、腎失開合所致,血濁的產(chǎn)生亦與肺、脾、腎三臟相關(guān),當(dāng)肺脾腎三臟功能異常時(shí),可致脈管內(nèi)血液渾濁形成血濁,亦可致津液代謝失常生成痰邪積聚脈外,日久凝聚成濁,痰濁中阻,影響臟腑正常功能,致清陽不升、濁陰不降,即“無痰不作?!?,腦神被擾,引發(fā)眩暈。3)腎虛。腎主水,司氣化,又主一身之陰陽,腎氣虛則腎之陰陽俱虛,氣虛無力行血,血液無力上行濡養(yǎng)腦竅,腦竅失養(yǎng)終致眩暈,與“無虛不作眩”相合。4)血瘀。血瘀致血無法正常循行,血液不能濡養(yǎng)腦竅,同時(shí)血瘀日久成為血濁,釀生濁毒,侵?jǐn)_腦神;風(fēng)、痰日久入絡(luò),腦絡(luò)被損,進(jìn)而影響血行,血液運(yùn)行不暢終致血瘀,其中《醫(yī)林改錯(cuò)》曰:“元?dú)饧忍?,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留為瘀”,可見腎虛日久亦可致瘀,侵?jǐn)_腦神。本文主要討論與血濁密切相關(guān)的痰、虛、瘀致病因素。

    后循環(huán)TIA眩暈癥的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、血液成分及血流動(dòng)力學(xué)改變等有關(guān)[9]。血液成分改變常表現(xiàn)為血糖、血脂等指標(biāo)的異常,從而導(dǎo)致斑塊形成、血管狹窄及血黏度增加,進(jìn)一步影響血流動(dòng)力學(xué),使得其由正常生理狀態(tài)下的層流轉(zhuǎn)為病理性的湍流,而這恰與血濁的生化基礎(chǔ)[10]相對(duì)應(yīng),且高血脂、高血糖、高同型半胱氨酸亦是后循環(huán)TIA眩暈癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。王新陸教授提出的血濁理論,與西醫(yī)生理、病理方面的認(rèn)識(shí)殊途同歸,豐富了從中醫(yī)學(xué)角度對(duì)血液及相關(guān)疾病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),為診療提供了新的思路與方法。

    3 化濁通絡(luò)法治療后循環(huán)TIA眩暈癥

    化濁通絡(luò)法是莊慧魁教授在其導(dǎo)師王新陸教授血濁理論的啟發(fā)下,結(jié)合自身學(xué)習(xí)經(jīng)歷和中醫(yī)臨床實(shí)踐總結(jié)提出的治療方法。莊慧魁教授結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論中對(duì)于眩暈病風(fēng)、火、虛、痰、瘀的病理因素的論述及王新陸教授《腦血辨證》《血濁論》等學(xué)術(shù)思想,認(rèn)為后循環(huán)TIA眩暈癥是在腎虛髓空的基礎(chǔ)上,加以勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、飲食不節(jié)、偏嗜煙酒等不良生活習(xí)慣,致津液不歸正化,在體內(nèi)形成痰濁,阻于脈道,日久致瘀;或痰瘀互結(jié)于脈道,濁毒日久而發(fā)為本病。其病機(jī)不外虛實(shí)兩端:虛者多為腎虛髓空,實(shí)者多為痰、瘀內(nèi)擾。莊慧魁教授認(rèn)為對(duì)后循環(huán)TIA眩暈癥的治療應(yīng)以補(bǔ)腎化濁、舒筋通絡(luò)、調(diào)達(dá)氣血為基本治則,故創(chuàng)制出化濁通絡(luò)定眩湯用于臨床治療。

    3.1 化濁通絡(luò)定眩湯藥物組成 化濁通絡(luò)定眩湯取自王新陸教授化濁行血湯[11]及莊慧魁教授經(jīng)驗(yàn)方天蝎散Ⅰ號(hào)方[12],藥物組成為:天麻12 g,全蝎12 g,柴胡 12 g,葛根 30 g,桂枝 6 g,決明子 30 g,焦山楂30 g,黨參 15 g,茯苓 15 g,白術(shù) 12 g,赤芍 15 g,丹參 30 g,陳皮 12 g,澤瀉 12 g,虎杖 30 g,甘草 6 g。此方以天麻、全蝎為君藥,柴胡、葛根、桂枝為臣藥,決明子、焦山楂、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、赤芍、丹參、澤瀉、虎杖為佐藥,甘草為使藥。

    3.2 化濁通絡(luò)定眩湯組方依據(jù) 天麻、全蝎為本方君藥,取自天蝎散Ⅰ號(hào)方之義,天麻具息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)、平抑肝陽之功,為治眩暈之要藥,又可祛外風(fēng)、通經(jīng)絡(luò),止風(fēng)邪所致之疼痛;全蝎性長于走竄搜絡(luò),可引諸藥直達(dá)病所,《成方便讀》中記載全蝎為“為搜風(fēng)之主藥”。兩藥共為君藥,剛?cè)岵?jì),使息風(fēng)通絡(luò)之力更著。柴胡、葛根升舉清陽,清陽得升則濁陰自降,濕邪得利則血濁可清;桂枝溫通血脈,助陽化氣,三者共奏升舉陽氣之功。決明子、焦山楂為佐藥,決明子質(zhì)潤,可升可降,味甘苦,歸肝、大腸經(jīng),善明目、潤腸通便,又可用于頭痛眩暈。《中華本草》述其應(yīng)用較為廣泛,記載其“清肝益腎,明目,利水通便”;焦山楂善消食健胃、行氣散瘀,常用于治療肉食積滯、瀉痢不爽。兩者擅清化而性平,共為佐藥可除濁邪、清血脈,而不致耗氣傷陰動(dòng)血。

    氣虛是眩暈發(fā)生的重要病機(jī),虛則氣機(jī)不暢,無力推動(dòng)血行,致血行澀滯,血液正常循行狀態(tài)改變,漸成瘀血,久之成濁;氣虛亦致水谷精微不能正常運(yùn)化,導(dǎo)致水液停聚于體內(nèi)而產(chǎn)生水濕痰飲等產(chǎn)物,使血液失其清純狀態(tài),致血濁形成?!夺t(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為氣虛必致血瘀。補(bǔ)氣可行氣運(yùn)血,輸布津液,酌加活血化瘀藥,效果更佳。黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺,白術(shù)健脾益氣、燥濕利水,茯苓利水滲濕兼健脾,三藥合用增其益氣之效;陳皮理氣健脾、燥濕化痰,補(bǔ)氣藥配伍行氣藥,方可使氣行條達(dá);赤芍清熱涼血、散瘀止痛,《用藥法象》謂赤芍可破瘀血,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其可除血痹,《名醫(yī)別錄》記載其“通順血脈,緩中,散惡血,逐賊血”,丹參味苦,性微寒,入心肝經(jīng),《本草正》載:“心、脾、肝、腎血分之藥?!薄侗静菥V目》述其可活血,丹參善活血祛瘀、通經(jīng)止痛,赤芍與丹參合用,活血之功更甚。以上諸藥合用,行血活血為主,化濁祛邪為輔,共為佐藥。此方中澤瀉、虎杖相配伍,亦為佐藥。澤瀉利水滲濕、化濁降脂,可泄腎濁,又與黨參、白術(shù)相伍,補(bǔ)瀉并用,相輔相成,化濁而不傷正?;⒄惹鍩崂麧?、散瘀止痛,入血行散,尤善用于血濁郁而化熱者。方中用為佐制藥,一防血濁污臟,耗傷陰血之弊,二防瀉濁行血,通利傷陰之嫌。甘草調(diào)和諸藥,為方中使藥。該方由16味藥組成,共奏補(bǔ)腎化濁,舒筋通絡(luò),調(diào)達(dá)氣血之功效。

    3.3 化濁通絡(luò)定眩湯的現(xiàn)代藥理研究 方中君藥天麻的主要活性成分天麻素可以干預(yù)神經(jīng)遞質(zhì)釋放、抗氧化及抗炎等[13],對(duì)多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有廣泛的治療作用,可保護(hù)神經(jīng)元,減少因后循環(huán)TIA所導(dǎo)致的神經(jīng)損傷[14]。國內(nèi)外研究表明全蝎對(duì)于抗血栓形成、抗凝、促纖溶、鎮(zhèn)痛等方面有較好的作用。柴胡皂甙A為柴胡的主要成分,具有抗炎作用,可顯著減輕腦損傷,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[15]。由葛根中分離的葛根素,已被證明具有抗高同型半胱氨酸血癥的作用[16],可有效改善血液成分,清除血濁。方中大部分藥物如決明子[17]、白術(shù)[18]、澤瀉、虎杖[19]等具有調(diào)節(jié)血糖血脂的作用,焦山楂[20]和甘草可抗動(dòng)脈粥樣硬化,茯苓[21]、赤芍[22]、丹參[23]三藥均具有抗炎、抗氧化的功能,丹參中有效成分丹參酮IIA已被證明有助于腦缺血再灌注損傷的恢復(fù)[24],桂枝[25]和白術(shù)可抗血小板聚集,方中諸藥合用,通過調(diào)脂、降糖、抗血栓形成及抗血小板聚集等作用,從疾病根本著手,使神經(jīng)保護(hù)作用更強(qiáng),有效降低后循環(huán)TIA眩暈癥發(fā)生率。

    4 結(jié)語

    血濁理論是王新陸教授從治未病角度提出的具有劃時(shí)代意義的創(chuàng)新理論,現(xiàn)已成功指導(dǎo)多個(gè)學(xué)科的臨床診治。在患者尚無臨床癥狀之前進(jìn)行中醫(yī)診治,可有效預(yù)防疾病的發(fā)生或延緩疾病的進(jìn)展,減輕病患痛苦及改善患者預(yù)后。莊慧魁教授學(xué)習(xí)血濁理論多年,結(jié)合自身長期臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為后循環(huán)TIA眩暈癥根本在于腎虛髓空、濁瘀內(nèi)擾,致腦竅失養(yǎng)或腦神被擾,故總結(jié)出化濁通絡(luò)法及化濁通絡(luò)定眩湯,通過補(bǔ)腎化濁、舒筋通絡(luò)、調(diào)達(dá)氣血治療血濁,療效確切,為臨床后循環(huán)TIA眩暈癥提出了一種新的診治思路與治療方法。

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