基于數(shù)字化的浙江省蒼南縣“三位一體”醫(yī)?；鸨O(jiān)管對策研究

●李 航

從《2020 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，全國基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%左右，蒼南縣的基本醫(yī)療保險參保率則高達99%以上，雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氩粩嘣鲩L，但醫(yī)保支出同樣大幅提升，導致醫(yī)?；鸾Y(jié)余率逐年下降。而且在醫(yī)?；鸬倪\行中，也不斷出現(xiàn)醫(yī)保欺詐等風險，這使得醫(yī)保基金監(jiān)管工作刻不容緩，結(jié)合地方實際采取科學合理的醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，提升監(jiān)管質(zhì)量與效率，探索創(chuàng)新監(jiān)管模式十分迫切。同時在數(shù)字化時代，大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”等技術(shù)的出現(xiàn)，也為醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式創(chuàng)新提供了支持。

一、醫(yī)?；鸨O(jiān)管概述

（一）醫(yī)?；鸨O(jiān)管理論

“三位一體”監(jiān)管是指以數(shù)字信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，通過付費方式改革、智能審核、事后稽核方法，對醫(yī)保基金實現(xiàn)全過程監(jiān)管。“三位一體”監(jiān)管模式的提出，一方面考慮到醫(yī)?；疬\行相關(guān)三方的信息不對稱問題，另一方面也充分考慮醫(yī)?；疬\行中的“利益驅(qū)使”因素。實際上，在醫(yī)保基金穩(wěn)定運行過程中，兩定機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員三者獲得的信息是不對稱的，這導致醫(yī)保市場失靈，從而加大了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的難度。此外在利益的驅(qū)使下，醫(yī)保各方均在追求效益最大化，醫(yī)、保、患之間進行監(jiān)管博弈，在貪婪、機會、需要、暴露因素的共同作用下，容易滋生舞弊，進而對醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來挑戰(zhàn)。基于以上分析，本文創(chuàng)新性地提出“三位一體”監(jiān)管模式，市場失靈理論、利益相關(guān)者理論、舞弊理論、博弈論等是主要理論基礎(chǔ)。

（二）醫(yī)?；鸨O(jiān)管框架

監(jiān)管主體：政府醫(yī)保部門，面對市場失靈與信息不對稱，發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，獲取博弈中的有利位置。

監(jiān)管對象：參保人員、醫(yī)務(wù)人員、兩定機構(gòu)。

監(jiān)管方式：預(yù)付制管理、數(shù)字信息化監(jiān)管、第三方監(jiān)管、多部門協(xié)同監(jiān)管。預(yù)付制管理中應(yīng)積極探索混合型支付制度，包括DIP 付費、DRGs 付費等，積極推進醫(yī)?；鹂傤~付費管理模式；數(shù)字信息化監(jiān)管中建立醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)動態(tài)全過程監(jiān)管；在第三方監(jiān)管中試行“醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員”制度，在多部門協(xié)同監(jiān)管中打造“醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)信用體系”樣本。

監(jiān)管內(nèi)容：監(jiān)管對象在醫(yī)保基金運行過程中出現(xiàn)的違法、違規(guī)、違理等行為，比如醫(yī)保欺詐、定價超物價限價、超量配藥、無指征住院等行為。

二、蒼南縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)?；鸨O(jiān)管發(fā)展進程及主要工作方法

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療基金監(jiān)管領(lǐng)域的不斷滲透，蒼南縣自2001 年起不斷完善互聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)和智慧醫(yī)療系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)、處方流向的監(jiān)管。《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險地點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師庫的通知（浙醫(yī)保[2012]5 號）》發(fā)布后，蒼南縣在醫(yī)保管理部門的牽頭下，建立了定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，對醫(yī)療服務(wù)從業(yè)人員加強了協(xié)議監(jiān)管、基礎(chǔ)信息監(jiān)管和醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點監(jiān)管。2020 年依托《國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準數(shù)據(jù)庫》，統(tǒng)一醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、醫(yī)保藥店、醫(yī)保定點機構(gòu)代碼，強化了醫(yī)保監(jiān)管。

蒼南縣醫(yī)?；鸶顿M方式經(jīng)過了按項目付費、按床日付費、按病種付費等付費方式改革，于2019 年開始實行總額預(yù)算為核心的付費方式，2021 年開始門診按人頭付費的付費方式，并在“醫(yī)共體”建設(shè)的基礎(chǔ)上，進一步優(yōu)化支付方式改革，初步形成以總額預(yù)算為核心，多種付費方式相結(jié)合的復合型醫(yī)保費用結(jié)算管理辦法。醫(yī)?；饘徍朔绞揭步?jīng)歷了人工審核向智能審核的過渡，引入計算機輔助、大數(shù)據(jù)輔助審核的“陽光醫(yī)?！敝悄軐徍吮O(jiān)管，進一步提升了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的數(shù)字化水平。2020 年，由蒼南縣醫(yī)保局牽頭成立了蒼南縣醫(yī)保基金稽核服務(wù)中心，發(fā)布了《蒼南縣醫(yī)療保障局關(guān)于聘請醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員的通知》，這標志著稽查手段與第三方監(jiān)管改革的不斷推進，進一步強化了監(jiān)督力量和水平。

（二）“三位一體”的監(jiān)管模式

一是蒼南縣醫(yī)保局不斷加強數(shù)字化、“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺建設(shè)，通過醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)加強信息共享水平，減少信息不對稱帶來的市場失靈問題，并不斷加強醫(yī)師庫、“陽光醫(yī)保”等數(shù)字化平臺的建設(shè)力度；二是深入解讀國家相關(guān)醫(yī)保改革政策，落實醫(yī)改精神，加快支付方式改革步伐，進一步完善了總額預(yù)算模式，完善監(jiān)管機制；三是在“醫(yī)共體”建設(shè)的基礎(chǔ)上，強化了兩定審核的重要地位，以總額預(yù)算為導向，完善項目付費審核方式，落實審核機制與基金監(jiān)管，加強對新增兩定單位的管理，建立兩定單位審核工作會議制度，促進兩定單位規(guī)范管理；四是注重全過程管理，完善了稽核工作制度，將稽核工作貫穿事前、事中、事后。由此，蒼南縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管建立了以數(shù)字化為基礎(chǔ)，付費方式改革、智能審核、事后稽核的“三位一體”監(jiān)管模式。

（三）存在的問題分析

近幾年來，蒼南縣不斷加快醫(yī)保基金監(jiān)管改革，并取得一定成效，但在實際調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，依然存在以下幾個方面的問題：

一是蒼南縣雖然啟動了定點醫(yī)療機構(gòu)信用體系建設(shè)工程，但尚處于試點階段，還未取得復制、推廣的成果，其醫(yī)保誠信尚待加強。從目前來看，雖然不斷加強兩定醫(yī)療單位的監(jiān)管，但依然存在“寬進嚴管”的一些問題，對醫(yī)保定點的要求不算高，這也使得一些兩定單位在利益驅(qū)使下出現(xiàn)博弈失衡，進而醫(yī)保欺詐問題時有發(fā)生。

二是醫(yī)保基金監(jiān)管力量薄弱，面對日益增長的參保人員數(shù)量與定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量，受限于編制限制，稽查人員數(shù)量不足，專業(yè)化水平有待提升，監(jiān)管制度不完善，無法保證稽查人員的監(jiān)督執(zhí)法工作開展。

三是復合型支付方式改革需進一步深化和完善，目前蒼南縣醫(yī)保局關(guān)于支付方式改革的重點方向是總額付費管理，且僅在“醫(yī)共體”內(nèi)試點實施。實踐中發(fā)現(xiàn)，總額預(yù)付方式雖然有許多優(yōu)點，但也有一些弊端，比如宏觀調(diào)控與微觀處理功能的改變、基本藥物制度的推進、兩定單位服務(wù)結(jié)構(gòu)變化、人口年齡結(jié)構(gòu)變化與病種結(jié)構(gòu)變化等因素，都會對總額預(yù)付制度帶來挑戰(zhàn)和影響，這就需要進一步加強大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用，利用大數(shù)據(jù)分析解決一些特殊問題。

四是數(shù)字化建設(shè)水平還需進一步提升，“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用程度不高，全信息監(jiān)管能力尚待加強。在大數(shù)據(jù)應(yīng)用方面，數(shù)據(jù)存在質(zhì)量與安全問題，安全措施面臨挑戰(zhàn)；在宏觀體系內(nèi)，數(shù)據(jù)共享難，很多兩定單位并不愿意數(shù)據(jù)共享，而且不同兩定單位的數(shù)據(jù)標準化程度低，匯交數(shù)據(jù)質(zhì)量差，這也導致數(shù)據(jù)利用效率不高。

三、“三位一體”的醫(yī)保基金監(jiān)管對策

（一）明確監(jiān)管目標，堅持收支平衡原則

醫(yī)保部門要深入解讀國家最新的相關(guān)政策文件，準確領(lǐng)悟指導精神，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金監(jiān)管的目標要求，制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管目標體系和工作原則。醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹熬让X”，在保障居民生命健康安全中發(fā)揮極為重要的作用，因此應(yīng)將保障醫(yī)療服務(wù)水平作為首要目標，同時還要堅持控制費用與保障醫(yī)療水平平衡的原則。在監(jiān)管工作中，要結(jié)合“醫(yī)共體”與醫(yī)保局簽署協(xié)議的具體情況，制定醫(yī)療服務(wù)保障考評體系，加強對兩定單位的考核評估力度，建立醫(yī)療服務(wù)與費用相關(guān)的關(guān)聯(lián)明細，防止因控費而降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

結(jié)合蒼南縣醫(yī)?；疬\行實際情況，要進一步完善醫(yī)?；鹗罩胶夤芾?。當前環(huán)境來看，參保擴面、提高繳費比例等傳統(tǒng)措施效果已不明顯，因此加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、節(jié)省醫(yī)?；鹬С觯潜ＷC醫(yī)?；鹗罩胶獾挠行悸泛头较?。此外，醫(yī)保部門要通過合作博弈方式，尋找收支的最佳均衡點，一方面允許兩定機構(gòu)適度發(fā)展，另一方面也應(yīng)避免過度服務(wù)和誘導醫(yī)療等問題，鼓勵主動控費，并制定完善的管理制度，獎罰并重。

（二）提升監(jiān)管能力，營造監(jiān)管氛圍

考慮到目前蒼南縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的實際，以及對醫(yī)療保險相關(guān)者的寬松發(fā)展環(huán)境，在后續(xù)的監(jiān)管工作中，要總結(jié)國家醫(yī)保政策和指導思想，通過宣傳教育的方式，提升社會公眾對醫(yī)?；鸨O(jiān)管重要性的認知，營造良好的社會氛圍，共同關(guān)心醫(yī)?；鸢踩Ｔ趯嵺`工作中，不僅要通過傳統(tǒng)媒體進行宣傳教育，還可充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)優(yōu)勢，建設(shè)醫(yī)保公眾號、醫(yī)保平臺、醫(yī)保新媒體等社交平臺，宣傳醫(yī)?；鸨O(jiān)管知識，并加大溝通交流力度，引發(fā)社會的廣泛討論，從而達到警示效果和宣傳效果。

根據(jù)醫(yī)保基金監(jiān)管的實際需求，從增加人員配備、提高監(jiān)管人員專業(yè)素養(yǎng)、賦予行政執(zhí)法權(quán)、提升信息收集與處理能力等幾個方面加大工作力度，提升監(jiān)管能力。在試點的基礎(chǔ)上，積極響應(yīng)國家《關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》的指導思想，進一步強化“醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)信用體系”建設(shè)項目，通過“采信、評信、用信”的基本評價方法，推進行業(yè)自律，實現(xiàn)看病就醫(yī)守信激勵和失信懲戒。此外，要深入開展“聘請醫(yī)保基金社會監(jiān)督員”的項目，并總結(jié)經(jīng)驗，形成具有推廣價值的成果，進而加強第三方監(jiān)管能力。要強化多部門聯(lián)動，與衛(wèi)生、市場監(jiān)督、公安、物價等部門緊密合作，建立固定的聯(lián)動工作小組，提升監(jiān)管質(zhì)量。

（三）強化參與人員管理，完善復合型支付方式

醫(yī)保基金監(jiān)管工作實踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保欺詐等問題所涉及的對象，主要是參保人員與醫(yī)療服務(wù)人員或機構(gòu)，因此在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中要強化醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保機構(gòu)和參保人員的管理。對于參保人員，制定定期檢查制度，推廣使用統(tǒng)一的“醫(yī)?？ā?，適當限制參保人員的就醫(yī)流動性，加大醫(yī)保欺詐行為的懲治力度，推廣信用評分制度，并設(shè)置對應(yīng)的獎懲措施。對于醫(yī)師與機構(gòu)，在“醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)信用體系”的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)師與機構(gòu)的誠信檔案，制定清晰的積分累計考核制度，以及準入與推出機制，加強互聯(lián)網(wǎng)平臺管理。

進一步加強總額預(yù)付費制度改革，在總額預(yù)付制度基礎(chǔ)上，完善項目付費、病種付費、人頭付費的靈活運用方式，完善復合型支付。在醫(yī)保局與“醫(yī)共體”簽訂的總額付費管理協(xié)議基礎(chǔ)上，堅持“總額包干、結(jié)余留用、超支分擔”的原則，制定總額預(yù)算指標，對醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療費用實施精確化管理。此外，醫(yī)保局還應(yīng)進一步加強醫(yī)藥集中采購工作力度，降低成本，進而減少開支，達到總額控制的目標。

（四）強化大數(shù)據(jù)應(yīng)用，拓寬監(jiān)管路徑

深入解讀《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》的指導思想，醫(yī)保部門應(yīng)重視醫(yī)療大數(shù)據(jù)，加強對大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，以及對大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用。在全縣范圍內(nèi)依托“醫(yī)共體”建設(shè)，搭建統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺，強化機構(gòu)間的數(shù)據(jù)共享，利用大數(shù)據(jù)準確識別違法、違規(guī)、違理的醫(yī)保欺詐行為。要進一步完善并深化大數(shù)據(jù)相關(guān)功能，包括轉(zhuǎn)化應(yīng)用、分析服務(wù)、在線工具、醫(yī)療服務(wù)案例查閱等，完善分析功能，為加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提供數(shù)據(jù)支持。還需建設(shè)數(shù)據(jù)安全管理體系，保證數(shù)據(jù)安全與一致性，構(gòu)建全局管理體系，確保大數(shù)據(jù)的規(guī)范化管理。此外在數(shù)字化時代，醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作也應(yīng)體現(xiàn)數(shù)字化意識和互聯(lián)網(wǎng)思維，建設(shè)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用人才隊伍，應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)拓寬監(jiān)管路徑。

綜上，醫(yī)保基金監(jiān)管是保障城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度持續(xù)穩(wěn)定運行的關(guān)鍵，需加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的力度，完善監(jiān)管工作體制，積極探索與當?shù)貙嶋H相適應(yīng)的“三位一體”監(jiān)管模式，加大互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代技術(shù)的應(yīng)用，構(gòu)建系統(tǒng)平臺，并通過醫(yī)保支付改革、智能審核、事后稽核等手段，實現(xiàn)醫(yī)保基金全過程監(jiān)管。