公立醫(yī)院運營管理實踐研究
——以湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為例

●蘭 靜

一、公立醫(yī)院推行運營管理的迫切性

（一）從宏觀上講衛(wèi)生健康事業(yè)改革發(fā)展對公立醫(yī)院推行運營管理提出了新要求

1.習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上的講話指明了衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展方向，即要抓好現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，推動醫(yī)院管理模式和運營方式轉(zhuǎn)變。要顯著提高醫(yī)院管理的科學化、精細化、信息化水平，規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高服務能力和運行效率[1]。

2.國務院辦公廳和國家衛(wèi)生健康委員會均從政策層面強調(diào)推動建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要性。號稱公立醫(yī)院“國考”的國家三級公立醫(yī)院績效考核也對醫(yī)院運營效率提出了要求，財政部要求各類經(jīng)濟組織大力推進業(yè)財深度融合。

3.2020 年6 月28 日《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》（國衛(wèi)財務函〔2020〕262 號）：醫(yī)院可以單獨設(shè)置運營管理部門，或者確定具有牽頭負責運營管理職能的內(nèi)設(shè)機構(gòu)，積極推行運營助理、價格協(xié)管員制度等，輔助協(xié)同臨床業(yè)務科室加強科室內(nèi)部運營和價格管理工作[2]。

（二）微觀上醫(yī)院持續(xù)良性運營面臨挑戰(zhàn)

1.公立醫(yī)院面臨的經(jīng)濟環(huán)境迫切需要加強運營管理，不僅關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)水平，更要關(guān)注醫(yī)院運營管理：資源競賽不再是目的，投入合理資源，提供患者最適宜的治療，獲得對應醫(yī)保資金補償，才是正確良性的業(yè)務運營閉環(huán)。

2.公立醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力迫切需要提高運行效益：取消藥品和耗材加成，財政新的補償機制在逐步形成，但尚未完全建立，醫(yī)院的運營成效發(fā)生了變化，有三分之一的公立醫(yī)院在體制機制改革下發(fā)生了虧損。收支平衡，略有結(jié)余的定位有所改變。

3.公立醫(yī)院運營管理的現(xiàn)實問題。目前，很多醫(yī)院存在以下現(xiàn)實問題：如重醫(yī)療管理輕運營管理；重資源獲取輕資源使用評價；重規(guī)模總量輕效率效益；運營管理組織構(gòu)架未能建立，或又有的運營管理部門與業(yè)務部門融合差，無法形成良好的合力；部分醫(yī)院總會計師制度未建立；醫(yī)院業(yè)務范圍廣、專業(yè)種類多，缺乏跨學科復合型運營管理人才；信息整合難，數(shù)據(jù)挖掘難，難以高效支撐科學決策等一系列問題。

4.受新冠肺炎疫情的影響，公立醫(yī)院的經(jīng)營仍未完全恢復到疫前水平，公立醫(yī)院亟需實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)提質(zhì)、增效、降本和控費，實現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展。

（三）國外醫(yī)院管理情況

美國實行兩套權(quán)力體系，即醫(yī)院經(jīng)營管理體系和獨立自治的醫(yī)療體系，實現(xiàn)經(jīng)營管理與醫(yī)療基本分離。美國醫(yī)院的雇員主要由管理人員和醫(yī)技護理人員組成。醫(yī)生一般為自由職業(yè)者，不屬于任何一家醫(yī)院，組成醫(yī)務人員委員會。醫(yī)生（團體）與醫(yī)院是協(xié)作關(guān)系，根據(jù)工作領(lǐng)取薪酬。

英國實行獨立法人地位的醫(yī)院托拉斯，實現(xiàn)經(jīng)營管理與醫(yī)師管理基本分離。醫(yī)院經(jīng)營管理體系：醫(yī)院管理者只領(lǐng)導醫(yī)師以外的組織，一般由醫(yī)務、護理、管理、后勤部門組成。獨立的醫(yī)師管理體系，即醫(yī)師組織直接屬于董事會管理。醫(yī)院與醫(yī)生是雇傭和被雇傭的關(guān)系。

（四）我國臺灣地區(qū)長庚醫(yī)院運營管理情況

長庚醫(yī)院實行“醫(yī)管分工合治”的組織架構(gòu)，醫(yī)療專業(yè)體系負責醫(yī)療管理，總部各功能委員會負責整個醫(yī)療管理；科主任負責科室醫(yī)教研以及醫(yī)務行政等規(guī)劃，執(zhí)行推動與輔導考級等；管理體系負責運營管理（參謀和服務），行政中心負責醫(yī)院整個運營管理；?？平?jīng)營助理由行政中心直接派駐，其主要工作職責是配合科主任擬定科室內(nèi)部的規(guī)章制度、完成科室的各項經(jīng)濟分析（如：科室經(jīng)營數(shù)據(jù)分析、科室大型設(shè)備的經(jīng)營效益分析等）、參與科室內(nèi)部績效二次分配和科室成本管理等一系列工作，為科主任管理科室提供數(shù)據(jù)支持和決策建議。

（五）我國華西醫(yī)院管理情況

華西醫(yī)院從2004 年開始率先探索大型綜合醫(yī)院職業(yè)化、專業(yè)化管理模式，成立了運營部，由院長主管，是醫(yī)院各職能部門工作在科室的延伸和執(zhí)行。運營管理部是以“溝通、服務、創(chuàng)新”為宗旨，，隸屬于醫(yī)院，服務于科室的橫向、樞紐式運營團隊。臨床科室設(shè)立?？七\營助理和專科秘書，?？七\營助理的工作職責是配合科主任管理科室內(nèi)部人、財、物，協(xié)助完成科室流程設(shè)計及優(yōu)化，科室質(zhì)量管理等工作；?？泼貢鴦t是配合完成科室的事務性工作，如：醫(yī)療、教學、科研、后勤和防疫等等。

根據(jù)國外國內(nèi)部分醫(yī)院的實踐經(jīng)驗，推進業(yè)財融合，強化內(nèi)部運營管理，能夠有效緩解運行壓力，有利于促進醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、精細化、信息化，總體提升醫(yī)院內(nèi)部資源配置效率和運營管理效益。

二、公立醫(yī)院運營管理的概念

公立醫(yī)院運營管理是以全面預算管理和業(yè)務流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫(yī)院內(nèi)部運營各環(huán)節(jié)的設(shè)計、計劃、組織、實施、控制和評價等管理活動的總稱，是對醫(yī)院人、財、物、技術(shù)等核心資源進行科學配置、精細管理和有效使用的一系列管理手段和方法[3]。

醫(yī)院運營管理既是體現(xiàn)業(yè)（業(yè)務流程管理）財（預算、成本、績效）融合的理念，也是動態(tài)管理（設(shè)計、計劃、組織、實施、控制、評價等）與靜態(tài)管理（管理手段與方法、制度體系）的有機結(jié)合。公立醫(yī)院成立運營管理委員會，可以單獨設(shè)立運營管理部門，也可以指定專門的部門牽頭，在院長和總會計師的直接領(lǐng)導下，對接醫(yī)院的所有科室，開展工作。同時，公立醫(yī)院在運營管理中應完善規(guī)章制度、明確組織架構(gòu)和職責權(quán)限，聚焦人、財、物、技術(shù)等核心資源，通過部門協(xié)同以及數(shù)據(jù)共享實現(xiàn)業(yè)財融合[4]。

醫(yī)院的運營管理部門應由不同專業(yè)領(lǐng)域，如：財務管理、計算機工程、人力資源管理、臨床醫(yī)學、物價管理、病案質(zhì)量管理和工程管理等學科的人員共同組成，充分運用科學的管理方法和工具，將運營管理的理念深入到醫(yī)院的各個核心業(yè)務流程，如:醫(yī)、教、研、防等控制環(huán)節(jié)中，促進業(yè)財深度融合，實現(xiàn)以財務管理促進業(yè)務運營的規(guī)范化和科學化，以業(yè)務應用推動財務工作服務、保障和管控作用的充分發(fā)揮。

三、湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院運營管理探索

湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是國家三級甲等中西醫(yī)醫(yī)院，醫(yī)院暫未單獨設(shè)立運營管理部門，指定了財務部門牽頭，履行運營管理部門的相關(guān)職能。

通過近幾年的運營管理探索，醫(yī)院各項工作取得了較為長足的發(fā)展。

（一）決策支持

財務中心與臨床業(yè)務科室建立了長效的溝通及管理機制：參加臨床科室交班，每周院科運營通報；每月在醫(yī)院中層干部例會上通報各科室（分院）的運營情況；每月召開運管會，院長簽發(fā)整改通知書（含單病種費用控制、材料、藥品控制)；每月召開經(jīng)管會分析測算各院區(qū)、科室的績效，按時發(fā)放績效工資，并積極做好績效答疑溝通；半年（年底）召開半年（全年）運營分析會、科室年度目標責任進度通報分析會以及各種專題調(diào)研會，加強醫(yī)院各層面對運營問題的掌握及解決方案的落地。

（二）資源配置

1.人力資源。醫(yī)院實行按需設(shè)崗，按崗定人，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，合理比例。醫(yī)院分醫(yī)、護、技和工勤系列四種類型，以不同的管理方式進行人員的增補。如：醫(yī)師系列，主要是按計劃增補。由人力資源部和醫(yī)務部在調(diào)查醫(yī)師的年齡、職稱結(jié)構(gòu)、科室醫(yī)生的主要工作效率和工作量完成情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院的年度目標和規(guī)劃，報院長辦公會集體討論各科室的進人計劃。護理系列，和醫(yī)師系列一樣，也是按計劃增補。護理部定期梳理各個病區(qū)的護理人員人數(shù)、崗位分級和工作量情況，根據(jù)醫(yī)院床位、病人的規(guī)模，制定全院護理人員的總體規(guī)劃。醫(yī)技系列的進人計劃，主要是考慮由于臨床的床位和收治變化，可能帶來醫(yī)技工作量的增幅、大型設(shè)備的增加數(shù)量，根據(jù)量本利分析，擬定進人計劃。臨床工勤系列則是在部門職責和崗位職責的基礎(chǔ)上，充分考慮現(xiàn)有編制，在調(diào)研基礎(chǔ)上逐步建立以科室工作量為基礎(chǔ)的各類工勤人員配置標準。

近五年來，醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化，具體見下圖：

2021 年6 月底，臨床醫(yī)技人員占全院人員比重87.8%，五年來占比逐年增加，較2017 年上半年上升了3.9 個百分點；行管后勤人員占比12.2%，五年來占比逐年下降，較2017 年上半年下降了3.9 個百分點。

2.設(shè)備資源。醫(yī)院實行需求導向，事先評估，全面分析，動態(tài)追蹤的管理模式。所有設(shè)備采購前，醫(yī)院相關(guān)部門都要對設(shè)備作事前評估，如：需求評估（汰舊、增購、新進），相關(guān)條件準備（患者來源、人才儲備、空間準備、物價醫(yī)保），投資效益分析（投資成本，回收期限，耗材試劑、資金成本），專業(yè)層面（技術(shù)領(lǐng)先性、學科發(fā)展需求）。設(shè)備投入使用后，做好事后監(jiān)督，定期對設(shè)備動用率分析效果評價。另外，全院資產(chǎn)在院內(nèi)協(xié)同調(diào)劑，即以醫(yī)院資產(chǎn)、動用率為準繩中心制，在全院內(nèi)協(xié)同調(diào)劑、成本分攤。

3.床位資源。醫(yī)院對床位資源，實行效用結(jié)合，整合共享，動態(tài)追蹤的管理方式。在充分聽取各臨床科室意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實際，鼓勵有閑置床位的科室將床位共享，整合資源，明確科室相互借用設(shè)備的收入分成比例，鼓勵設(shè)備在全院范圍內(nèi)實現(xiàn)資源共享，進一步提高醫(yī)院的資源使用效率。

4.醫(yī)療組長負責制的實踐。醫(yī)院自2016 年開始在神經(jīng)外科、普通外科和骨科實行醫(yī)療組長負責制，經(jīng)過5 年的實踐，醫(yī)療組長負責制極大程度上提高了醫(yī)生的積極性，醫(yī)生的工作責任心也進一步加強，績效工資分配也更加合理，實現(xiàn)了權(quán)責利的統(tǒng)一。目前，醫(yī)院準備在全院全面推行醫(yī)療組長負責制。

醫(yī)療組長負責制是建立在科室管理下的模式核心，目的是調(diào)動各醫(yī)療組的積極性，強調(diào)將責權(quán)和義務直接考核至醫(yī)療組，秉持“分組不分家”理念?？剖夜芾硐碌尼t(yī)療組長負責制醫(yī)療責任的考核，以醫(yī)療組長為主，醫(yī)療組長對下級醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量負主要責任，科主任負管理責任。醫(yī)療組長負責制是一種生產(chǎn)力方式的重組，是醫(yī)療組長負責制的崗位管理制度，更是建立以醫(yī)療組工作負荷、技術(shù)難度、醫(yī)療質(zhì)量為主的考核體系[5]。

醫(yī)療組長的遴選非常嚴格：達到資格才能申請獲醫(yī)療組授權(quán)；要與醫(yī)療組崗位工作內(nèi)容相符；醫(yī)療組競聘上崗。一般來說，醫(yī)療組的床位資源：外科8～10 張床；內(nèi)科12～15 張床。每周每個醫(yī)療組有2～3 個手術(shù)日。每個醫(yī)療組配1～2 名助手，4～5 名基本層人員。

加強公立醫(yī)院運營管理需要理論結(jié)合實際，更要指導實際，全面溝通，入心入腦，從全維度、多角度講策略，進行業(yè)務思維，軟硬支持（“硬”是信息系統(tǒng)以及產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，“軟”是各種數(shù)據(jù)分析技術(shù)與管理工具），但對業(yè)務的理解和思考，永遠高于數(shù)據(jù)分析技術(shù)和管理工具的選擇。只有推動業(yè)財?shù)纳疃热诤?，才能實現(xiàn)公立醫(yī)院運營管理的科學化、精細化，從而促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。