康復(fù)新液聯(lián)合中醫(yī)曠置術(shù)治療高位肛周膿腫的臨床療效

王兵，嚴(yán)慧，梁彥

江蘇省鎮(zhèn)江市東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院鎮(zhèn)江醫(yī)療區(qū) 江蘇鎮(zhèn)江 212000

肛周膿腫是感染或損傷發(fā)生在肛門腺或毛囊，并且炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散至肛周的一種急性感染性疾病[1]。如得不到及時(shí)治療可能會(huì)導(dǎo)致Fournier壞疽等致命性疾病，而免疫功能低下則明顯增加起死亡率[2]。治療的有效方法是切開引流，然而單純的引流術(shù)會(huì)增加成瘺的風(fēng)險(xiǎn)，但若直接切開瘺管又可能損傷肛門括約肌并導(dǎo)致功能障礙，引發(fā)肛門失禁，且復(fù)發(fā)率較高[3]。有研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，針對(duì)高位或多間隙膿腔，曠置術(shù)將有效避免組織大面積損傷，可保護(hù)肛門括約肌的功能，減少膿腫復(fù)發(fā)和肛瘺形成。術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)與多種因素有關(guān)，例如炎癥、生長因子缺乏、瘢痕形成等，且各個(gè)因素之間又相互依存、相互影響，因此為組織修復(fù)提供良好的生長環(huán)境利于創(chuàng)面愈合。由美洲大蠊提取而成的康復(fù)新液是一種中藥制劑，有效成分包括多元醇、多肽類、促生長因子等，具有加速組織修復(fù)、消除炎癥水腫等多種功效[6]。本研究將康復(fù)新液與中醫(yī)曠置術(shù)相結(jié)合，納入60例高位肛周膿腫患者，通過觀察創(chuàng)面質(zhì)量（疼痛、水腫、分泌物）評(píng)分、創(chuàng)面愈合率及肉芽組織中Hyp含量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、瘢痕大小，探討康復(fù)新液聯(lián)合中醫(yī)曠置法治療對(duì)高位肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013年李春雨主編的《肛腸病學(xué)》[7]，具體如下：①癥狀：肛門周圍突發(fā)腫脹、疼痛，活動(dòng)或者坐臥位時(shí)疼痛更為明顯，可伴有發(fā)熱、惡寒、乏力等全身癥狀；部分無明顯疼痛者可伴有肛門墜脹不適、大便不盡、小便不利等癥狀。②體征：肛周局部可出現(xiàn)紅腫、觸痛（+）、皮溫增高的腫物，指檢可觸及肛門直腸腫物或硬結(jié)，化膿后可觸及波動(dòng)感，齒線處可觸及壓痛、凹陷的肛隱窩或呈凸起的硬結(jié)，肛門鏡下可見感染的肛隱窩充血、紅腫，時(shí)有膿液自內(nèi)口外流流出。③若膿腫范圍較大、位置較深時(shí)，可行盆腔MRI或CT檢查以明確膿腫的位置及范圍等。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，具體如下：①肛周局部紅腫疼痛，有波動(dòng)感，全身癥狀一般不明顯，此類膿腫多是位于肛提肌以下間隙的低位肛癰，包括坐肛周皮下膿腫、括約肌間隙膿腫、骨直腸間隙膿腫。②患者出現(xiàn)高熱、乏力、寒戰(zhàn)、脈數(shù)等全身癥狀，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，局部穿刺可在深部抽出膿液，此類膿腫多位于肛提肌以上間隙為高位肛癰，包括直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸粘膜下膿腫。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合肛周膿腫中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③均適合且愿意行手術(shù)治療者；④患者及家屬出院后已掌握術(shù)后護(hù)理方法及對(duì)本研究知情且自愿接受治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)或其他類型的肛周膿腫患者；②月經(jīng)期或妊娠期女性不適手術(shù)者；③全身性疾病或心、腦、腎等重要臟器功能不全者；④近期口服或外用其他藥物或?qū)λ盟幬镞^敏者；⑤合并痔瘡、肛瘺等肛腸疾??；⑥未按規(guī)定用藥或未定時(shí)復(fù)診等依從性較差者。

2 一般資料

選取2021年6月—2022年6月就診于東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院鎮(zhèn)江醫(yī)療區(qū)外科確診為高位肛周膿腫患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組各30例。其中對(duì)照組：男18例，女12例，平均年齡（35.6±9.2）歲；平均病程（11.2±6.2）d；觀察組：男21例，女9例，平均年齡（37.4±10.4）歲；平均病程（13.2±5.3）d。兩組基線資料對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（性別：χ2=0.659，P=0.417；年齡：t=-0.647，P=0.520；病程：t=-0.611，P=0.543）。

3 方法

3.1 手術(shù)方法 術(shù)前完善相關(guān)檢查，術(shù)前指診探查膿腫的原發(fā)內(nèi)口、主病灶、走向及侵襲范圍。處理低位膿腔時(shí)，在截石位6點(diǎn)鐘方向做一直達(dá)膿腔的放射梭形切口，分離膿腔纖維隔待膿液排凈后清理膿腔壁壞死組織。曠置膿腫波及的周圍組織，在兩側(cè)分別作放射梭形切口并擴(kuò)大、修剪各切口。處理高位膿腔時(shí)用中彎鉗沿創(chuàng)口向深部鈍性分離肛提肌，將外括約肌深層和肛提肌以上膿腔敞開沖洗，乳膠管置入膿腔以充分引流，將橡膠圈貫穿膿腔，最后用凡士林紗條填塞外加塔形紗布覆蓋。

3.2 術(shù)后處理 術(shù)后兩組常規(guī)予抗感染、營養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。術(shù)后第1天早晨開始換藥，2次/d。對(duì)照組：換藥前囑以高錳酸鉀外用片（規(guī)格 0.1g/片，廠家濟(jì)南康福生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H37022233）配成1：4000溶液坐浴熏洗，10 min/次，換藥時(shí)使用貝復(fù)濟(jì)（260IU/cm2）噴涂于創(chuàng)面，然后用浸有貝復(fù)濟(jì)的紗條填塞創(chuàng)腔（規(guī)格 63000IU/瓶，廠家 珠海億勝生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 S10980077），最后用無菌紗布覆蓋，換藥直至創(chuàng)面完全愈合。觀察組：患者坐浴方法同對(duì)照組，換藥時(shí)選擇康復(fù)新液（規(guī)格 100ml/瓶，廠家 湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 Z43020995）沖洗，康復(fù)新液紗條填塞較大創(chuàng)腔，換藥方法及頻次、時(shí)間均同對(duì)照組。

4 觀察指標(biāo)

4.1 創(chuàng)面質(zhì)量評(píng)分 分別于術(shù)后第3、7d對(duì)兩組創(chuàng)面質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：使用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)創(chuàng)面疼痛評(píng)分，水腫及分泌物評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[9]，水腫評(píng)分：0分為無水腫；1分為創(chuàng)面輕度隆起、有皮紋；2分為創(chuàng)面中度隆起、皮紋不明顯；3分為創(chuàng)面重度隆起、皮膚發(fā)亮、無皮紋。分泌物評(píng)分：0分為無分泌物滲出，1分為滲出分泌物少、未浸透敷料；2分為滲出分泌物浸透敷料、滲出面積≤2 cm；3分為滲出分泌物浸透敷料、滲出面積＞2 cm。

4.2 創(chuàng)面愈合率 分別于術(shù)后第7、14、21d時(shí)計(jì)算創(chuàng)面愈合率，以術(shù)后第1d時(shí)創(chuàng)面初始面積為基數(shù)，按照公式計(jì)算創(chuàng)面愈合率=（初始面積-當(dāng)前面積）/初始面積×100%[10]。

4.3 Hyp水平 別于術(shù)后第7d、14、21d時(shí)取創(chuàng)面肉芽組織，稱取約0.2g組織樣本于玻璃管中并將其剪碎，加入2mL提取液，110℃烘箱消化2～6h直至組織消化完全，16000rpm室溫離心20min，取上清液并調(diào)節(jié)pH至6～8范圍，蒸餾水定容至4mL，用氯胺T法測(cè)Hyp含量（試劑：羥脯氨酸測(cè)試盒，上海酶聯(lián)20210506；儀器：LX300型微量離心機(jī)，海門市其林貝爾儀器制造有限公司；電熱恒溫鼓風(fēng)干燥箱，上海躍進(jìn)醫(yī)療器械廠；752PC型紫外可見分光光度計(jì)，上海光譜儀器有限公司）。

4.4 創(chuàng)面愈合時(shí)間、瘢痕面積 以創(chuàng)面完全上皮化的時(shí)間為愈合時(shí)間，以痕邊緣示蹤法測(cè)量瘢痕大小[11]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定性資料比較采用c2檢驗(yàn)；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布時(shí)，兩組均數(shù)比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布時(shí)，兩組數(shù)據(jù)分布比較采用秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)），同組治療前后中位數(shù)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組創(chuàng)面質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)后第3d，兩組創(chuàng)面愈合質(zhì)量評(píng)分相比，無顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后第7d，兩組愈合質(zhì)量評(píng)分均較術(shù)后第3d有明顯下降（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組愈合質(zhì)量評(píng)分降低更為顯著（P＜0.05）。如表1。

表1 兩組創(chuàng)面質(zhì)量評(píng)分比較（）

表1 兩組創(chuàng)面質(zhì)量評(píng)分比較（）

注：與本組術(shù)后第 3d 比，*P＜0.05；與對(duì)照組比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) VAS評(píng)分 水腫評(píng)分 分泌物評(píng)分術(shù)后第3d 術(shù)后第7d 差值 術(shù)后第3d 術(shù)后第7d 差值 術(shù)后第3d 術(shù)后第7d 差值對(duì)照組 30 5.63±1.053.42±0.92*2.21±0.81 1.80±0.65 1.28±0.62* 0.53±0.71 2.00±0.791.12±0.67*0.88±0.72觀察組 30 5.49±1.082.17±0.88*#3.33±1.22# 1.63±0.54 0.73±0.49*# 0.89±0.63# 1.87±0.76 0.73±0.58*# 1.14±0.69#

2 兩組創(chuàng)面愈合率比較

術(shù)后第1d，兩組創(chuàng)面初始面積無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后第7d，兩組創(chuàng)面愈合率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后第14d，兩組創(chuàng)面愈合率均明顯高于術(shù)后第7d（P＜0.05），且觀察組創(chuàng)面愈合率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后第21d，兩組創(chuàng)面愈合率均明顯高于術(shù)后第14d（P＜0.05），且觀察組創(chuàng)面愈合率較對(duì)照組顯著升高（P＜0.05）。如表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合率及愈合時(shí)間比較（）

表2 兩組創(chuàng)面愈合率及愈合時(shí)間比較（）

注：與本組術(shù)后第7d比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后第14d比較，&P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

愈合率/%術(shù)后第7d 術(shù)后第14d 術(shù)后第21d對(duì)照組 30 15.76±1.31 19.29±8.51 48.30±8.51* 80.91±7.70*&觀察組 30 15.53±1.28 22.41±9.14 54.23±9.75*# 88.90±9.95*&#組別 例數(shù) 創(chuàng)面初始面積/cm2術(shù)后第1d

3 兩組Hyp水平比較

術(shù)后第7d，兩組肉芽組織Hyp水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)后第7d相比，術(shù)后第14d時(shí)兩組肉芽組織Hyp水平均明顯升高（P＜0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；與術(shù)后第14d相比，術(shù)后第21d時(shí)兩組肉芽組織Hyp水平均明顯升高（P＜0.05），且觀察組升高較對(duì)照組更顯著（P＜0.05）。如表3。

表3 兩組肉芽組織Hyp水平比較（）

表3 兩組肉芽組織Hyp水平比較（）

注：與本組術(shù)后第 7d比，*P＜0.05；與本組術(shù)后第 14d 比較，&P＜0.05；與對(duì)照組比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后第7d/g·L-1 術(shù)后第14d/g·L-1 術(shù)后第21d/g·L-1對(duì)照組 30 1.484±0.225 1.785±0.330* 2.020±0.540*&觀察組 30 1.575±0.207 2.052±0.353*# 2.453±0.4958*&#

4 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間及瘢痕面積比較

觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）；觀察組術(shù)后創(chuàng)面瘢痕面積明顯小于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）。如表 4。

表4 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間及瘢痕面積比較（）

表4 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間及瘢痕面積比較（）

與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時(shí)間/d 瘢痕面積/cm2對(duì)照組 30 31.63±4.62 6.28±1.80觀察組 30 29.30±2.91# 4.83±1.54

討 論

高位肛周膿腫是一種嚴(yán)重、復(fù)雜的膿腫類型，早期易失治誤治，診斷明確后首選手術(shù)治療，在充分引流時(shí)能正確找到內(nèi)口并徹底清除原發(fā)感染病灶是手術(shù)治療的基本原則[4]。目前手術(shù)以切開引流及一期根治術(shù)較為常用，但可能會(huì)造成肛周組織的大面積損傷，出現(xiàn)一系列術(shù)后并發(fā)癥[12-13]。我們研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)礦置術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合時(shí)間短及疼痛程度低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又可最大程度的清除壞死組織，減少術(shù)后并發(fā)癥等。因此，本研究中兩組均采用低位膿腫內(nèi)口一次性切開、高位膿腔曠置引流的術(shù)式，這樣既徹底清除了原發(fā)病灶，同時(shí)又保護(hù)了肛管直腸環(huán)，避免了組織的過度損傷。

康復(fù)新液富含多元醇類和多肽類，具有通利血脈、養(yǎng)陰生肌的功效，還可促進(jìn)參與創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞的快速增殖與分化，又有消除炎癥水腫，提高免疫等功能，在加速創(chuàng)面修復(fù)中發(fā)揮了諸多作用[14-15]。有體外實(shí)驗(yàn)證明，康復(fù)新液可促使表皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞快速增殖，促進(jìn)EGF、VEGF等生長因子的分泌，并且對(duì)成纖維細(xì)胞的遷移具有明顯作用[16]。也有研究通過建立大鼠傷口模型，發(fā)現(xiàn)康復(fù)新液可促進(jìn)創(chuàng)傷早期傷口的愈合，在促進(jìn)肉芽成熟及愈合中后期表皮增殖的同時(shí)，又在皮膚組織中發(fā)現(xiàn)了更多的新生毛細(xì)血管[17-18]。諸多研究證明，康復(fù)新液在體內(nèi)和體外均有明顯促進(jìn)傷口愈合的效果，確定了其在傷口愈合不同階段的潛在影響，但是康復(fù)新液在創(chuàng)面愈合過程中發(fā)揮的完整機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步調(diào)查。從結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，康復(fù)新液可提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，提高創(chuàng)面愈合率，縮短了愈合時(shí)間。

在早期愈合過程中，膠原蛋白可有效促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞的生成，促進(jìn)新生血管、肉芽組織再生，其中羥脯氨酸是膠原蛋白的基本成分，常被作為膠原蛋白合成的標(biāo)志[19]。在中后期的愈合中，膠原蛋白作為瘢痕組織最主要的ECM成分，隨著膠原的持續(xù)沉積和分解代謝，創(chuàng)面床中的肉芽組織將會(huì)被慢慢取代而形成瘢痕，其中膠原蛋白合成和降解的異常將直接導(dǎo)致病理疤痕的形成，致使機(jī)體創(chuàng)面異常修復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)[20]，在康復(fù)新液組的愈合皮膚中，沉積在創(chuàng)面床內(nèi)的I型和III型膠原蛋白的組成更接近正常皮膚，但不會(huì)恢復(fù)到創(chuàng)傷前狀態(tài)，表明康復(fù)新液具有一定的抗疤痕作用，但不能完全避免疤痕的形成。隨著治療的持續(xù)進(jìn)行，觀察組肉芽組織中Hyp水平升高更為顯著，表明康復(fù)新液可以更好的促進(jìn)膠原蛋白生成，療效優(yōu)于貝復(fù)濟(jì)。

總體而言，本研究所采用的手術(shù)方法也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)微創(chuàng)原則，不僅彌補(bǔ)了傳統(tǒng)引流術(shù)及根治術(shù)的缺陷，又為臨床有效避免肛門括約肌損傷的微創(chuàng)手術(shù)提供新思路。因此，康復(fù)新液聯(lián)合中醫(yī)曠置法治療高位肛周膿腫療效顯著，不僅可提高肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量、愈合率，加速膠原蛋白的生成，縮短了愈合時(shí)間及減少了術(shù)后疤痕大小，而且價(jià)格較低廉，值得進(jìn)一步推廣。