基于“三辨”模式探討強直性脊柱炎的中醫(yī)辨治思路

朱爽 齊繼鵬 張志嬌 吳洋

摘要：強直性脊柱炎是一種全身性免疫性疾病，發(fā)病原因和機制尚不明確，炎癥的發(fā)生以中軸關節(jié)和肌腱韌帶骨附著點炎為主。該病具有纏綿難愈，易反復發(fā)作的特點，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。“三辨”模式是基于中醫(yī)體質(zhì)學說相關與傳統(tǒng)的中醫(yī)辨治相結(jié)合而構(gòu)建的一種診療模式，從“辨病-辨體-辨證”出發(fā)，系統(tǒng)總結(jié)強直性脊柱炎的診斷和治療。強調(diào)臨證時首先辨病確定其中西醫(yī)病名，把握其病因病機;其次辨體預估疾病發(fā)方向，指導臨床組方用藥;然后辨證確立具體證型，隨勢辨證。運用此模式辨治強直性脊柱炎，為中醫(yī)治療該病提供新的診治思路。

關鍵詞：強直性脊柱炎;三辨模式;中醫(yī)辨治

中圖分類號：R684.3?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）01-0019-04

Discussion on TCM Differential Treatment Ideas of Ankylosing Spondylitis Basedon the Model of “Three Differentiations”

ZHU Shuang1， QI Ji-peng1， ZHANG Zhi-jiao1， WU Yang2

（1. The First Clinical Medical College of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650650 China;2. Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine/The First Affiliated Hospital of Yunnan Universityof Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021， China）

【Abstract】Ankylosing spondylitis is a systemic immune disease. The cause and mechanism of the pathogenesis are not clear. The inflammation is mainly caused by inflammation of axial joints and tendon-ligament bone attachment points. The disease has the characteristics of lingering， difficult to heal and recurring， which seriously affects the patient's quality of life. The “Three Differentiations” model is a diagnosis and treatment model based on the combination of TCM constitution theory and traditional TCM differential treatment. Starting from the “differentiation-disease， differentiation-body and differentiation-syndrome”， the diagnosis and treatment of ankylosing spondylitis are systematically summarized. It is emphasized that when clinical syndromes are diagnosed， the names of western medical diseases should be determined first， and its etiology and pathogenesis should be grasped， and secondly， the disease direction should be estimated by body differentiation to guide the clinical prescription and medication， and then actual syndrome type should be established by the differentiation which followed by tend. The use of this model to diagnose and treat ankylosing spondylitis may provide new diagnosis and treatment ideas for TCM treatment of the disease.

【Key words】Ankylosing Spondylitis; Three-Differentiation Model; TCM Differential Treatment

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以侵犯中軸關節(jié)為主的慢性進展的炎性脊柱關節(jié)病，臨床表現(xiàn)主要為炎性腰背部疼痛、晨僵、脊柱畸形以及活動受限等癥狀，伴或不伴周圍關節(jié)炎、肌腱端附著點炎、關節(jié)外表現(xiàn)[1-3]。本病臨床呈現(xiàn)青壯年男性群體患病率較高、病程纏綿難愈、易反復發(fā)作、致殘率較高、嚴重影響患者工作和生活的特點[4-5]。本病的發(fā)病原因和機制尚不明確，西醫(yī)主要以非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、生物制劑等治療為主，疾病后期可手術治療，可不同程度的緩解和控制病情，改善患者的生活質(zhì)量，但長期使用西藥毒副作用較大、療效不穩(wěn)定、價格昂貴等缺點[6-9]。中醫(yī)藥治療本病具有一定優(yōu)勢，

中醫(yī)藥注重整體調(diào)節(jié)，具有增效減毒、安全性高、治療方法多樣等優(yōu)勢[4，10-11]，近年來逐漸受到廣大臨床工作者認可和患者的接受。

中醫(yī)古籍中沒有AS中醫(yī)病名的確切記載，根據(jù)臨床癥狀的不同可歸屬于中醫(yī)學“痹證”“脊痹”“骨痹”“腎痹”“大僂”等病證范疇[12]?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！端貑枴す强照摗酚涊d：“督脈為病，脊強反折”?！端貑枴け哉撈吩唬骸耙远龃苏邽楣潜浴潜圆灰?，復感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。《素問·生氣通天論》記載：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)精，開闔不得，乃生大僂”。中醫(yī)認為本病系先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，而致肝腎虧損、腎陽虛衰、督脈寒凝，風寒濕熱邪氣侵襲腎督之脈，氣血運行受阻，邪氣留滯經(jīng)絡關節(jié)，從而導致疾病的發(fā)生。本病以內(nèi)虛為本，邪實為標。沈家驥教授[13]認為肝腎虛損，督脈虧空是發(fā)病之本，寒濕痹阻是病機關鍵;彭江云教授[14]認為本病主要為“陽虛邪湊”;焦樹德教授[15]認為本病的內(nèi)因主要是腎督陽虛，加之寒邪入侵等外來因素的影響，內(nèi)外合邪致病，陽氣不化，寒邪內(nèi)盛，而致脊柱傴僂;多數(shù)醫(yī)家亦贊同腎虛督寒、肝腎虧虛為其基本病機[16-19]。

1 三辨模式在AS診治中的應用

“辨病-辨體-辨證”模式在AS診治中具有重要的臨床指導意義，通過查閱相關文獻和臨床研究報道發(fā)現(xiàn)，臨床辨治AS時在名稱上常統(tǒng)稱為“大僂”“痹證”，近代醫(yī)家焦樹德根據(jù)AS脊背曲俯、病情深重的發(fā)病特點將其命名為“大僂”，后世醫(yī)家大多沿用此病名至今，認為病名的統(tǒng)一有利于中醫(yī)“有病可治”。其次是AS的中醫(yī)體質(zhì)，不同的體質(zhì)類型在疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后轉(zhuǎn)歸中起著重要的作用，并制約和影響著疾病證候的形成與演變，體質(zhì)是可變可調(diào)的，應時刻根據(jù)體質(zhì)的狀態(tài)調(diào)整處方用藥。證候是疾病的本質(zhì)所在，由體質(zhì)和疾病共同決定，證候不是一成不變的，疾病的不同階段證候有所不同，因此任何時候都應該仔細審查疾病的辨證，貫徹整個病程。

1.1 AS的辨病論治 辨病即辨疾病，涵蓋了疾病的所有信息，可以從宏觀角度審視疾病整個動態(tài)過程與規(guī)律，把握體質(zhì)和證候的內(nèi)在本質(zhì)，具體包括對中西醫(yī)病名的辨識。臨證時從疾病的整體出發(fā)，準確地把握疾病的發(fā)病特點和核心病因病機，以及疾病發(fā)展過程中主要矛盾的變化規(guī)律，為臨床選方用藥的方向提供準確的思路[20-21]。“三辨模式”中辨病應放于首要位置，首先要明確疾病的診斷，AS屬于西醫(yī)病名，中醫(yī)可歸屬于“痹證”“大僂”病范疇，臨證時常以“大僂”病進行辨病論治。沈家驥教授[13]認為，在AS的發(fā)病初期，病性屬本虛標實，疾病以寒濕之邪侵襲為主而致經(jīng)絡痹阻，治以祛邪兼顧扶正;隨著疾病的發(fā)展，遷延不愈，久病耗傷正氣，導致機體氣虛，此時病因病機以腎虛督虧、肝腎不足為主，治以當扶補正氣為主。劉健教授[22]認為AS以脾腎虧虛為本，外感六淫為標，辨病論治時強調(diào)應根據(jù)病情的不同階段辨證論治，急性期以祛邪為主，兼以扶正，病情穩(wěn)定期以扶正為主。

1.2 AS的辨體論治 辨體即辨體質(zhì)，是根據(jù)體質(zhì)狀態(tài)與特點尋求發(fā)病與治療的規(guī)律。中醫(yī)體質(zhì)具有相對穩(wěn)定性、綜合的特性，受先天遺傳和后天獲得的多因素影響，主要呈現(xiàn)人體生理、心理、形態(tài)結(jié)構(gòu)等方面的狀態(tài)，決定了中醫(yī)證候的形成與疾病的從化[23]。而中醫(yī)證候的特征中包含了中醫(yī)體質(zhì)的特征[24-25]?！鹅`樞·百病始生》中記載：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人?！贝怂^“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。由此可以看出，體質(zhì)與現(xiàn)代醫(yī)學的遺傳因素相類似，在疾病發(fā)生中發(fā)揮著重要作用。疾病辨證時只有熟悉掌握患者的體質(zhì)特點，才能準確把握疾病本質(zhì)，從而提高疾病辨證的準確度，體質(zhì)差異的不同與個體對藥物的反應性和耐受性的不同密切相關。辨體論治體現(xiàn)了個體化治療，如體強者，藥物劑量可重，藥性可悍;體弱者，藥物劑量宜輕，藥性宜柔和，體質(zhì)辨證是指導臨床組方用藥的重要依據(jù)。

通過中醫(yī)望聞問切的四診方法，結(jié)合“中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標準（ZYYXH/T157-2009）”[26]以及王琦教授提出的著名九大體質(zhì)，運用《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》對AS患者進行體質(zhì)辨識，測定其屬于何種體質(zhì)。有研究[27]表明，AS患者多屬于偏頗體質(zhì)，以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)常見，認為AS最基本的體質(zhì)特征是陽氣不足，并推測AS發(fā)病的重要原因可能是陽虛和氣虛體質(zhì)，其中濕熱體質(zhì)是AS發(fā)病過程的體質(zhì)特點，而且病程的遷延不愈可能會加重氣虛，加重病情，因此積極、及時的治療可以改善患者預后。錢佳麗等[28]研究發(fā)現(xiàn)，AS患者中陽虛和痰濕偏頗體質(zhì)的比例較高;舒尚義[29]認為陽虛質(zhì)和痰濕質(zhì)對于AS的發(fā)生有很大影響。體質(zhì)是可變可調(diào)的，通常人的體質(zhì)是復合型體質(zhì)，并不是單純一種體質(zhì)，在環(huán)境或治療等因素改變的情況下體質(zhì)是動態(tài)變化的，體質(zhì)可通過藥物和健康運動等方式改變，體質(zhì)的改變有利于疾病的轉(zhuǎn)歸。對于AS患者，臨床以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)體質(zhì)為多，治療時注重補腎陽、扶助正氣、健脾利濕。通過體質(zhì)的調(diào)節(jié)，維持氣血陰陽平衡和諧的體質(zhì)狀態(tài)，增強人體的正氣，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提升患者生命質(zhì)量。

1.3 AS的辨證論治 辨證論治是中醫(yī)的精髓所在，AS病性以內(nèi)虛為本，邪實為標，正如《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《內(nèi)經(jīng)》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，治法當以祛邪為主，兼以扶正;《脾胃論·脾胃勝衰論》有云：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長……。脾病則下流乘腎，土克水……”寓意一則脾胃虛弱，陽氣不生，二則祛風濕藥多為苦溫辛散之品，易傷脾胃，故辨治時當顧護脾胃;《素問·上古天真論》云：“七八，肝氣衰，筋不能動?！备沃鹘睿I主骨，肝腎虧損則俯仰不利，治以應補益肝腎;《靈樞·本藏》記載：“是故血和則經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣?！盇S易致氣血痹阻，治療時當配伍行氣活血藥，以調(diào)和氣血。彭江云教授[30-31]秉承吳生元教授之學術思想，對AS進行辨證施治，寒濕痹阻證：治以溫經(jīng)通絡、散寒除濕;濕熱痹阻證：治以清利濕熱，益腎壯骨;痰瘀痹阻證：治以化痰祛瘀、活血通絡;腎虧督寒證：治以溫腎強督、蠲痹通絡;肝腎陰虛證：治以滋補肝腎、強筋壯骨;AS中晚期氣血不足，益氣養(yǎng)血、活血通脈。臨證時隨勢辨證，精妙配伍，攻補兼施，在治療中取得了滿意的療效。沈家驥教授[13]辨證論治AS，寒濕侵襲證：治以祛寒除濕、補腎活血。方藥予自擬三烏蠲痹湯合桂枝湯化裁;肝腎督虧證：治以調(diào)補肝腎、溫通督脈、活血止痛，方藥予自擬三烏蠲痹湯合獨活寄生湯化裁并輔以“腰四味”;濕熱阻絡證：治以清熱除濕、補腎活血，方藥予二妙散合補腎活血湯化裁;同時活血通絡法貫穿疾病治療始終。

2 小結(jié)

辨病-辨體-辨證的診療思想由王琦教授明確提出，作為一種獨立的中醫(yī)診療模式，其蘊藏著幾千年來中醫(yī)學基礎理論的誕生與發(fā)展。該模式從綜合角度出發(fā)，通過把握疾病、體質(zhì)、證候的內(nèi)在聯(lián)系，精準施治以達到預防和治療疾病的目的。AS作為一種以脊柱關節(jié)為主要病變的慢性關節(jié)炎，常累及髖關節(jié)、骶髂關節(jié)、脊柱等多個部位，嚴重降低了人們的生活質(zhì)量，發(fā)病年齡也呈現(xiàn)下降趨勢。運用“三辨”模式治療AS有其獨特的優(yōu)勢和特色，“三辨”模式是可變可調(diào)的，臨證時應根據(jù)患者情況進行調(diào)整，具體情況具體分析，辨病、辨體和辨證在臨床應用時有主次順序之分，在分清主次的基礎上將三者有機結(jié)合起來，抓住疾病的本質(zhì)，進行合理的干預，根據(jù)每個患者的具體情況設定因人而異的診療方案。臨證時結(jié)合AS的發(fā)病特點，將“三辨”模式靈活地運用于AS的中醫(yī)診療中，提倡辨病先行，重視辨體，精準辨證，中西醫(yī)綜合治療，臨床上往往取得滿意的療效。同時重視對患者的生活指導以及心理疏導，讓患者得到更好更快的診治。

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（收稿日期：2021-08-02）