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    吳鞠通與張仲景三焦辨證學(xué)術(shù)思想探討

    2022-02-05 00:20:46宋旭東張坤巖王娟張永跟李端陳玉李凱
    云南中醫(yī)中藥雜志 2022年1期
    關(guān)鍵詞:吳鞠通張仲景傷寒論

    宋旭東 張坤巖 王娟 張永跟 李端 陳玉 李凱

    摘要:吳鞠通的《溫病條辨》是溫病學(xué)發(fā)展史上一部集大成之作。吳鞠通的“三焦辨證”的理論在治療溫病過(guò)程中,在辨別病位、區(qū)分病程、推斷病機(jī)、概括證型、決定治法、說(shuō)明傳變等方面都有突出作用。吳鞠通“三焦辨證”理論的臨床應(yīng)用,不僅使溫病學(xué)說(shuō)的辨證論治體系不再是單一的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,而且還溝通了仲景學(xué)說(shuō)的相關(guān)內(nèi)容。吳鞠通在張仲景學(xué)術(shù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上,結(jié)合了自己的臨床經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)立三焦辨證理論,無(wú)論是在對(duì)三焦的認(rèn)識(shí)上,還是在對(duì)治療三焦出現(xiàn)的病證運(yùn)用的理法方藥過(guò)程中,都有所繼承與發(fā)展。

    關(guān)鍵詞:三焦辨證;吳鞠通;張仲景;《傷寒論》;《溫病條辨》

    中圖分類號(hào):R22?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A?? 文章編號(hào):1007-2349(2022)01-0094-04

    三焦學(xué)說(shuō)最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,在《素問(wèn)·靈蘭秘典論》、《素問(wèn)·五臟別論》、《靈樞·本輸》等篇對(duì)三焦的定位、生理、病理都進(jìn)行了論述,奠定了三焦學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)?!秲?nèi)經(jīng)》中的三焦包括六腑之一的“三焦”以及劃分臟腑位置的“三焦”。而張仲景在臨床實(shí)踐中深受《內(nèi)經(jīng)》三焦學(xué)說(shuō)的影響。

    1 三焦辨證與《傷寒論》三焦學(xué)說(shuō)的理論淵源

    吳鞠通在其《溫病條辨》中指出:“《傷寒論》六經(jīng),由表入里,由淺及深,須橫看;《本論》論三焦,由上及下,亦由淺入深,須縱看,與《傷寒論》為對(duì)待文字,有一縱一橫之妙,學(xué)者誠(chéng)能合二書而細(xì)心體察,自無(wú)難識(shí)之證,雖不及內(nèi)傷,而萬(wàn)病診法,實(shí)不出此一縱一橫之外”[1]。

    吳氏所創(chuàng)三焦辨證特別強(qiáng)調(diào)邪氣傳變的臟腑定位,在指導(dǎo)臨床方面和完善辨證體系方面都有積極意義。在其“三焦為綱,病名為目”的大框架上,再結(jié)合六經(jīng)辨證和衛(wèi)、氣、營(yíng)、血辨證之長(zhǎng),有效的彌補(bǔ)了各自體系在辨證論治上的不足。溫病病程變化中縱與橫的關(guān)系,在吳鞠通提出三焦辨治綱領(lǐng)后,使得對(duì)此問(wèn)題能加清晰的了解并可以得到有效解決。不難看出,在吳鞠通的努力下,診療溫病的辨治體系已趨于完善。

    《傷寒論》云:“食谷欲嘔,屬陽(yáng)明也,吳茱萸湯主之。得湯反劇者,屬上焦也”?!皞帲吕恢?,心下痞鞭,服瀉心湯已,復(fù)以他藥下之,利不止,醫(yī)以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余糧湯主之”。從中可以看出張仲景在其《傷寒論》六經(jīng)辨證的診療體系之下,也熟練運(yùn)用三焦理論來(lái)區(qū)別病位,確立治法。而吳鞠通的《溫病條辨》在以三焦為綱,病名為目的大體結(jié)構(gòu)下,以六經(jīng)來(lái)確定溫病臟腑的病變部位?!秱摗け婷}法》云:“寸口脈陰陽(yáng)俱緊者,法當(dāng)清邪中于上焦,濁邪中于下焦。清邪中上,名曰潔也;濁邪中下,名曰渾也,陰中于邪,必內(nèi)慄也,表氣微虛,里氣不守,故使邪中于陰也。陽(yáng)中于邪,必發(fā)熱、頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、頸攣、腰痛、脛酸,所為陽(yáng)中霧露之氣,故曰清邪中上。濁邪中下,……三焦相溷,內(nèi)外不通,上焦怫郁,藏氣相熏,口爛食龂也。中焦不治,胃氣上沖,脾氣不轉(zhuǎn),胃中為濁,榮衛(wèi)不通,血凝不流。……陰陽(yáng)俱厥,脾氣孤弱,五液注下,下焦不盍,清便下重,令便數(shù)難,齊筑湫痛,命將難全”。上論對(duì)于上中下三焦的功能障礙所引起的病理變化進(jìn)行了詳細(xì)的描述,并能從中看出上中下三焦的獨(dú)立性和聯(lián)系性。吳鞠通深受此影響,特別在濕溫病中,濕邪與熱邪一陰一陽(yáng),治療時(shí)辨別邪氣的輕重,知其所在的部位,但總不離三焦的特點(diǎn)。治療以開(kāi)上,暢中,滲下為組方原則,隨癥側(cè)重,然健脾理氣始終貫穿其中。

    《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病篇》云“熱在上焦者,因咳為肺痿;熱在中焦者,則為堅(jiān);熱在下焦者,則尿血,亦令淋秘不通”,此論強(qiáng)調(diào)了熱邪侵犯三焦所引起的病理變化,“三焦竭部,上焦竭善噫,何謂也?師曰:上焦受中焦氣未和,不能消谷,故能噫耳。下焦竭,即遺溺失便,其氣不和,不能自禁制,不須治,久則愈”。指出了中焦在三焦病變中的特殊地位,《金匱要略·水氣病篇》曰:“上焦有寒,其口多涎”。《胸痹心痛短氣病篇》又有“今陽(yáng)虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也”的記載,用來(lái)解釋胸痹心痛是由上焦陽(yáng)虛,陰邪上乘所致。在辨證與治療中,張仲景熟練的應(yīng)用三焦理論,并對(duì)三焦各部的病理變化有所側(cè)重,突出了三焦雖各有分部,然實(shí)是相互作用,相互聯(lián)系的特點(diǎn)。

    綜上可以看出,關(guān)于對(duì)三焦與六經(jīng)的認(rèn)識(shí),無(wú)論張仲景還是吳鞠通觀點(diǎn)都是一致的,只是由于吳鞠通講的是感受溫?zé)嶂埃鴱堉倬罢f(shuō)的是感受寒濕邪氣。但都屬外感邪氣的范疇。所以說(shuō)在傳變過(guò)程中同中有異,異中有同。

    2 三焦辨證與《傷寒論》三焦學(xué)說(shuō)治法的繼承與發(fā)展

    《溫病條辨》以經(jīng)方為依據(jù),師古而不泥古。書中所載方劑204首,其中引用經(jīng)方約37首,經(jīng)方化裁變方約54首,師經(jīng)方立法而創(chuàng)制新方約16首,計(jì)107首,占書中方劑半數(shù)以上,可見(jiàn)吳氏深得仲景學(xué)說(shuō)秘奧[2]。

    2.1 遵循經(jīng)旨,引用經(jīng)方 制方必先識(shí)證立法,而后方可隨證立法制方。吳鞠通深謀經(jīng)方之旨,其治療溫?zé)岵r(shí),如所見(jiàn)證候與《傷寒論》病機(jī)癥狀相類似者,則師法仲景,啟用原方加減。如《傷寒論》曰:“傷寒脈浮滑,此表有熱,里有寒,白虎湯主之”?!稖夭l辨》則曰:“太陰溫病,脈浮洪,舌黃,渴甚,大汗,面赤,惡熱者,辛涼重劑白虎湯主之”均與仲景同法。以三焦辨治為例,若溫邪侵入上焦,因某些證候與太陽(yáng)經(jīng)證類似,吳鞠通則求于太陽(yáng)篇辨治之法。如春溫病初起,熱擾胸膈,證見(jiàn)舌微黃,寸脈盛,心中懊,起臥不安,欲嘔不得嘔,則用梔子豉湯清宣郁熱。風(fēng)溫衛(wèi)分表證不解,傳入氣分邪熱壅肺,證見(jiàn)身熱,汗出,咳喘,舌紅苔黃燥,則用麻黃杏仁甘草石膏湯清熱宣肺,止咳平喘。若溫邪傳入中焦,因多見(jiàn)陽(yáng)明經(jīng)證,吳氏則取陽(yáng)明篇辨治之法。凡邪入氣分,肺胃熱熾,呈現(xiàn)陽(yáng)明經(jīng)證者,以白虎湯為主治之方,以辛寒清熱,泄熱保津。腸腑熱結(jié),呈現(xiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證者,以承氣湯為主治之方,并隨證加減來(lái)治療諸多變證。溫邪深入下焦,耗爍真陰,病機(jī)近似少陰熱化證,吳氏則取法少陰篇辨治之法。如少陰溫病,陰虛火熾,心腎不交,證見(jiàn)身熱,心煩躁擾不得臥,脈細(xì)數(shù)則用黃連阿膠湯瀉壯火以堅(jiān)真陰。

    2.2 法同方同,古法活用 白虎湯在張仲景《傷寒論》中用于治療陽(yáng)明胃熱彌漫證,用其辛寒清熱的特性泄陽(yáng)明經(jīng)之熱邪。而吳鞠通則將其用于治療“太陰溫病,脈浮洪,舌黃,渴甚,面赤,惡熱者”與“陽(yáng)明溫病,面目俱赤,語(yǔ)聲重濁,呼吸俱粗,大便閉,小便澀,舌苔老黃,甚則黑有芒刺,但惡熱,不惡寒,日晡益甚者,脈浮洪躁甚者?!逼湓谂R床實(shí)踐過(guò)程中不僅擴(kuò)寬了診療白虎湯證的脈象,也使其臨床應(yīng)用由單純清胃熱擴(kuò)展到肺胃兩清。吳鞠通在理論聯(lián)系實(shí)際的過(guò)程中發(fā)現(xiàn),肺合皮毛,胃主肌肉,皮膚與肌肉的緊密相連,使得邪氣在從皮毛而入的過(guò)程中,不可避免的侵襲到肌肉而傳于胃。又因“肺手太陰之脈起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈,屬肺?!笨梢?jiàn),手太陰肺經(jīng)與胃的密切聯(lián)系。所以在溫病中胃熱與肺熱往往相互傳遞,同時(shí)受熱[3]。在此基礎(chǔ)上,吳氏進(jìn)一步創(chuàng)制出治療暑濕困阻中焦的白虎加蒼術(shù)湯清熱燥濕,治療氣血兩燔的化斑湯清氣涼血。

    在《傷寒論》中承氣湯被用于治療傷寒陽(yáng)明腑實(shí)證,而在《溫病條辨》中,吳鞠通根據(jù)其深厚的理論基礎(chǔ)和多年的臨床實(shí)踐,深明承氣之旨,將承氣湯用的可謂是出神入化。除《傷寒論》的三承氣湯外,還創(chuàng)制了五加減承氣湯,如腑實(shí)兼有正虛之新加黃龍湯;腑實(shí)兼有肺熱之宣白承氣湯;腑實(shí)兼有小腸熱盛之導(dǎo)赤承氣湯;腑實(shí)兼有竅閉之牛黃承氣湯;腑實(shí)兼有陰虛之增液承氣湯;在“中焦篇”第15條指出,溫病下后,熱結(jié)未去,或去而復(fù)聚,陰津受傷之候而投護(hù)胃承氣湯微和之。這六個(gè)方劑在三承氣湯的基礎(chǔ)上,針對(duì)熱結(jié)腸腑的兼證,靈活加減化裁,在治療過(guò)程中都起到了非常好的療效。從中可以看出吳鞠通深謀仲景思想,但師其法而不泥其方,在繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新,舉一反三,這種臨床思辨的能力,是值得后人學(xué)習(xí)的。

    復(fù)脈湯又名炙甘草湯,原方出自《傷寒論》,用于治療外感寒邪,心陽(yáng)受損之證。吳氏通過(guò)加減組方將其用治于下焦溫病,熱邪深入,真陰耗竭之證?!稖夭l辨·下焦篇》指出:“以復(fù)脈湯復(fù)其津液,陰復(fù)則陽(yáng)留,庶可不至于死也。去參、桂、姜、棗之補(bǔ)陽(yáng),加白芍收三陰之陰,故云加減復(fù)脈湯。在仲景當(dāng)日,治傷于寒者之結(jié)代,自有取于參、桂、姜棗復(fù)脈中之陽(yáng),……用古法而不拘用古方,醫(yī)者之化裁也”[1]。吳氏在此基礎(chǔ)上加減變化而成救逆湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯,大定風(fēng)珠。救逆湯與一甲復(fù)脈湯都是治療真陰耗損證的兼證,一個(gè)是治療有汗出不止的兼證,一個(gè)是治療大便溏泄的兼證。二甲復(fù)脈湯是由加減復(fù)脈湯加生牡蠣五錢、生鱉甲八錢組成,用于治療由于真陰耗損嚴(yán)重而出現(xiàn)的水不涵木,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的現(xiàn)象。三甲復(fù)脈湯是由二甲復(fù)脈湯加生龜甲組成,用于治療亡陰脫液嚴(yán)重,導(dǎo)致心陰大虧的癥狀。大定風(fēng)珠是由三甲復(fù)脈湯加雞子黃、五味子組成,其所治之證尤為嚴(yán)重,出現(xiàn)“時(shí)時(shí)欲脫”隨時(shí)都有亡陰亡陽(yáng)的危重證候。綜上可以看出“復(fù)脈輩”的這六個(gè)方劑,是治療溫病后期真陰耗損以至亡陰脫液的代表方劑。正如吳鞠通自述“復(fù)脈輩者,不過(guò)立法如此,臨時(shí)對(duì)癥,加減盡善,是所望于當(dāng)其任者”。

    半夏瀉心湯出自張仲景《傷寒雜病論》,治療寒熱錯(cuò)雜之痞證。其所治之證是由少陽(yáng)病誤下,導(dǎo)致中氣受傷,斡旋失司,氣機(jī)壅滯,而形成的痞證。方中半夏、干姜相配用以辛開(kāi)散結(jié),黃連、黃芩相配用以清熱降逆和胃,人參、大棗、甘草相配用以甘溫補(bǔ)脾,諸藥相合辛開(kāi)、苦降、甘補(bǔ)并用,以和中消痞。吳氏在繼承仲景運(yùn)用半夏瀉心湯治療痞滿、吐逆、下利等疾病的基礎(chǔ)上,還將半夏瀉心湯創(chuàng)造性的應(yīng)用于多種溫病治療過(guò)程中[4]。

    用于治療陽(yáng)明暑溫病之濕熱痞證半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實(shí)、杏仁方。用于治療暑溫伏暑濕熱彌漫三焦的方藥杏仁滑石湯,該方是由半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草,加厚樸、杏仁、陳皮、郁金、滑石、通草組成。用于治療寒濕病之寒痞實(shí)證的半苓湯,該方是半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草、黃芩,加茯苓、厚樸、通草組成。用于治療濕溫病之里虛內(nèi)陷證的人參瀉心湯加白芍方,該方是半夏瀉心湯去半夏、大棗、甘草,加枳實(shí)、白芍組成??v觀上述《溫病條辨》中半夏瀉心湯的化裁方,吳鞠通結(jié)合臨床實(shí)際,在繼承張仲景診治思路的基礎(chǔ)上,結(jié)合自己在臨床上的感悟,將瀉心湯方加減化裁,可見(jiàn)吳鞠通醫(yī)理之明。

    黃連阿膠湯在《傷寒論》中用于治療少陰病陰虛陽(yáng)亢,心腎不交證,細(xì)細(xì)分析其配伍特點(diǎn),可知清熱瀉火藥與補(bǔ)腎滋陰藥各占一半,且前者藥量更大,頗與前述之病機(jī)不合,吳氏在《溫病條辨》中明確指出是證“陰既虛而實(shí)邪正盛”[5]。方中重用黃連、黃芩合用苦寒清熱,瀉心火,通過(guò)瀉火“內(nèi)堅(jiān)真陰”。用白芍配阿膠,滋陰補(bǔ)腎,抑制亢陽(yáng)。雞子黃補(bǔ)脾,充養(yǎng)后天,養(yǎng)心而滋腎。然其攻邪之力大于扶正,所以吳鞠通所謂“邪少虛多者,不得與黃連阿膠湯”。且后文吳氏對(duì)此亦有發(fā)揮。其所創(chuàng)制暑傷心肺之連梅湯,用一味黃連清心瀉火,用阿膠滋腎救水,用麥冬甘寒滋陰,其烏梅與黃連合用酸苦泄熱,可見(jiàn)它是偏于滋腎水的方劑。連梅湯與黃連阿膠湯這兩個(gè)方劑都治心腎不交,都有瀉南補(bǔ)北的作用。前者證候是實(shí)中夾虛,以實(shí)為主。后者證候是虛中夾實(shí),以虛為主??梢?jiàn)吳氏思辨之詳盡,立法之完備。

    3 小結(jié)

    張仲景所著《傷寒論》將三焦學(xué)說(shuō)和六經(jīng)辨證體系有機(jī)結(jié)合,在生理、病理、病機(jī)、治法、方藥方面對(duì)三焦學(xué)說(shuō)的頗多闡發(fā),豐富了三焦學(xué)說(shuō)的內(nèi)涵,創(chuàng)立了治療上焦虛熱肺痿的麥門冬湯,虛寒肺痿的甘草干姜湯,中焦脾胃虛寒的吳茱萸湯、理中丸,胃熱熾盛的白虎湯,胃腸熱結(jié)的大小承氣湯,下焦有熱的赤石脂禹余糧湯,真陽(yáng)虛衰的四逆湯,具有調(diào)和三焦腑氣機(jī)的小柴胡湯等一些著名方劑。其中小柴胡湯的創(chuàng)立是《內(nèi)經(jīng)》“三焦是氣化的場(chǎng)所,三焦受邪則氣機(jī)逆亂”這一理論的直接體現(xiàn)。而理中丸以及白虎湯等一系列方,是補(bǔ)充了《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中“部位三焦說(shuō)”中焦受邪導(dǎo)致的機(jī)體生理功能失衡所出現(xiàn)的一系列病理問(wèn)題的解決思路。其中理中丸溫中焦之寒以收上焦之涎唾,甘草瀉心湯溫中焦之陽(yáng)虛以清上下二焦之陰火,甘草干姜湯溫中焦之陽(yáng)虛以制約下焦之陰水,甘姜苓術(shù)湯溫中焦之陽(yáng)虛以除下焦之寒濕[6]為代表的方劑提出了三焦各部間的相互影響,其中特別注重中焦在生理病理方面的地位。為后世三焦學(xué)說(shuō)的發(fā)展,特別是溫病學(xué)派三焦辨證的提出打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

    綜上所述,吳鞠通三焦辨證體系的建立和完善,離不開(kāi)對(duì)張仲景學(xué)術(shù)思想的深入學(xué)習(xí)和挖掘。吳鞠通將臟腑辨證、六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證融入三焦辨證的理論體系當(dāng)中,這才成就了《溫病條辨》在溫病學(xué)派崇高的歷史地位。

    參考文獻(xiàn):

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    [3]劉景源.溫病學(xué)講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:123.

    [4]李鑫輝,朱琳.從《溫病條辨》看吳鞠通對(duì)《傷寒論》半夏瀉心湯的繼承與發(fā)展[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2018,25(9):5-7.

    [5]顧武軍.吳鞠通對(duì)《傷寒論》的繼承與發(fā)展[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,25(2):84-86.

    [6]路瓊瓊,李軍祥,宋佳,等.《金匱要略》“三焦竭部”釋義及臨床應(yīng)用初探[J].中醫(yī)雜志,2020,61(2):177-178.

    (收稿日期:2021-07-15)

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