中西醫(yī)治療慢性心衰的研究進(jìn)展

王慧芳 楊雨民

摘要：慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，簡(jiǎn)稱慢性心衰）是多種心血管疾?。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬化心臟病、高血壓、心肌病等）進(jìn)展的晚期，主要為多種病因的影響，致使心臟的舒張和（或）收縮功能受損而引起的一組臨床綜合征，具有極高的發(fā)病率、住院率、死亡率等特點(diǎn)。近些年，隨著對(duì)CHF研究的不斷深入，中西醫(yī)治療CHF在一定程度上取得較好的效果，現(xiàn)對(duì)中西醫(yī)對(duì)CHF的認(rèn)識(shí)以及治療手段進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：慢性心衰;中醫(yī);西醫(yī);治療

中圖分類號(hào)：R541.6?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）01-0079-05

慢性心衰竭（CHF）是心血管疾病及相關(guān)疾病的最終致死原因。其主要表現(xiàn)為氣短、胸憋乏力、肢體水腫等癥。據(jù)2020版《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告》表明：目前我國(guó)心血管疾病患病人數(shù)正在不斷增加，全國(guó)大概有3.3億患者，其中CHF患者為890萬(wàn)，位于腦卒中及冠心病之后[1]。近期傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在CHF的臨床診療上均取得一定的成果，茲將近幾年中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)CHF的臨床治療概況進(jìn)行綜述。

1 CHF的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 病名 中醫(yī)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)最早并不存在CHF這一病名，但是在《皇帝內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》中記載的“心脹”、“心痹”、“心水”、“支飲”等與CHF臨床癥狀相吻合[2]?！靶乃ァ钡拿Q初次被孫思邈在《千金要方》中所記錄。2017年由中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的“十三五”《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]首次增加了心衰疾病的篇章，詳細(xì)的記錄該病的中醫(yī)證型及治則治法。

1.2 病因病機(jī) 病久耗傷、感受邪氣、情志所傷、勞倦內(nèi)傷等為CHF常見(jiàn)病因。其病位主要在心臟，還和脾臟、腎臟、肝臟、肺臟等密切聯(lián)系。CHF的病機(jī)主要為心氣、心陽(yáng)虧損。臨床表現(xiàn)多以心氣虛、氣陰兩虛及心陽(yáng)虛為虛證;以痰濁、水飲、瘀血為實(shí)證。正所謂“氣為血之帥”，充足的心氣有助于血液的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，心氣不足，則運(yùn)血不利，致使瘀血內(nèi)生，痹阻心脈，甚則血瘀水停，產(chǎn)生肢體水腫、心胸憋悶，喘息不得臥等癥狀?？偟脕?lái)說(shuō)，CHF的病機(jī)特點(diǎn)不外乎與虛、水、瘀三者有關(guān)。心氣、心陽(yáng)虧虛為主要病理因素，血瘀為主要病理環(huán)節(jié)，痰濁和水飲為最終病理產(chǎn)物[4-5]。

1.3 治療

1.3.1 中醫(yī)內(nèi)治法

1.3.1.1 單味中藥 在我國(guó)，中草藥治療CHF的歷史長(zhǎng)達(dá)幾千年。通過(guò)統(tǒng)計(jì)近年發(fā)表的臨床中外文獻(xiàn)資料，得出治療CHF最常用的中草藥為黃芪、附子、茯苓、丹參及人參等[6]。中藥黃芪是從豆科植物膜莢黃芪、蒙古黃芪以及臨近植物的干燥根中提取，其作為一種益氣溫陽(yáng)活血類藥物，始載于托名神農(nóng)的《本草經(jīng)》，經(jīng)多項(xiàng)研究證實(shí)在改善心肌能量代謝、抑制心肌肥厚及纖維化、加強(qiáng)心臟收縮舒張能力、保護(hù)心肌、利尿、抑制心室重構(gòu)等方面療效顯著[7-8]。有動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)[9]研究茯苓對(duì)心衰大鼠尿通道蛋白以及心功能的影響，結(jié)果表明：中藥茯苓可通過(guò)抑制水通道蛋白2表達(dá)，增加心衰大鼠尿液排出，減少水潴留形成，從而顯著改善其心臟收縮功能。丹參素是中藥丹參最重要的水溶性成分之一，有研究表明[10]，丹參素可以阻止高血壓或β腎上腺素激活引起的心肌纖維化，通過(guò)激活P53信號(hào)通路抑制醛固酮誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡，說(shuō)明丹參素對(duì)于由血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過(guò)度激活引起的心衰具有保護(hù)作用。附子主要通過(guò)增強(qiáng)心肌線粒體能量代謝、增強(qiáng)心率、升高心室內(nèi)壓變化速率、增強(qiáng)心室收縮壓和舒張壓、改善血流動(dòng)力學(xué)，從而達(dá)到治療CHF的目的[11]。

1.3.1.2 中成藥 近些年來(lái)，中成藥越來(lái)越被普遍應(yīng)用于CHF患者中，芪藶強(qiáng)心膠囊是我國(guó)首個(gè)具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，證實(shí)其對(duì)CHF具有明確治療效果的中成藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，芪藶強(qiáng)心膠囊[12]具有強(qiáng)化心功能、促進(jìn)排尿、抵抗炎性反應(yīng)的發(fā)生、干擾內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)的活性、減少心肌纖維化、阻止心肌細(xì)胞壞死，改善心肌能量代謝，促進(jìn)血管再生，改善內(nèi)皮功能，抑制心室重構(gòu)等作用，延緩CHF的進(jìn)展。有研究顯示[13]在基于傳統(tǒng)西醫(yī)治療上，長(zhǎng)期應(yīng)用養(yǎng)心氏片可以降低射血分?jǐn)?shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值和膽紅素?cái)?shù)值、提高6min步行距離，進(jìn)而改善CHF患者的心臟功能，抑制炎癥反應(yīng)，逐漸提高患者的運(yùn)動(dòng)耐受力。

1.3.2 中醫(yī)外治法

1.3.2.1 針灸治療 近年來(lái)，中醫(yī)針刺、艾灸在治療CHF上頻頻取得療效，其治療方式安全、有效、便捷，在臨床中普遍應(yīng)用。基于數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)[14]臨床治療CHF多選用內(nèi)關(guān)、足三里、神門、血海、心俞等穴，經(jīng)脈以手厥陰心包經(jīng)、任脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主。張雪峰等[15]在治療組西藥基礎(chǔ)上加關(guān)元、雙側(cè)血海、中脘、雙側(cè)郄門以毫針刺法完成針刺，得氣后留針20 min，點(diǎn)燃艾條置于針位，持續(xù)15 min后撤針，每日1次，持續(xù)施針3個(gè)月。結(jié)果表明針灸治療進(jìn)一步降低血漿腦鈉肽水平、射血分?jǐn)?shù)等，進(jìn)而使心臟功能改善。有研究表明[16]針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)治療CHF有明確的效果，緩解心慌乏力、胸悶、氣喘等癥狀，安全性良好，其機(jī)制可能與心肌纖維化的減少，進(jìn)而抑制心室重建有關(guān)。

1.3.2.2 穴位貼敷 中藥穴位貼敷基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，將中藥敷貼貼于心及心包經(jīng)的背俞穴、墓穴、經(jīng)絡(luò)穴，通過(guò)調(diào)整機(jī)體臟腑、寒熱、氣血平衡、疏通機(jī)體經(jīng)絡(luò)氣血，幫助患者排水利尿，消腫止喘，以達(dá)到治療CHF的目的。劉興穎[17]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)穴位貼敷，發(fā)揮強(qiáng)心利尿等作用，對(duì)CHF有不錯(cuò)療效，多數(shù)患者貼藥24h后，排尿量增加，可以減輕水腫、心悸等CHF癥狀。劉淑榮等[18]基于西醫(yī)常規(guī)上加穴位貼敷治療CHF的療效，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷法在患者心功能、6min步行試驗(yàn)、中醫(yī)證候等方面改善明顯，也對(duì)CHF患者利尿抵抗能力顯著改善，使CHF臨床癥狀較少，生活質(zhì)量提高。

2 CHF的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

2.1 發(fā)病機(jī)制 CHF發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前被視為與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、腎素-血管緊張素（RAS）系統(tǒng)激活、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性介質(zhì)釋放、細(xì)胞凋亡等密切相關(guān)，多種機(jī)制相互作用，最終致使心室發(fā)生重構(gòu)[19]。

2.2 治療措施

2.2.1 一般治療 為更加有效預(yù)防及減緩CHF的進(jìn)展，需要積極預(yù)防可能造成CHF誘發(fā)因素，如積極控制血壓、調(diào)脂、控制血糖、肥胖等。在改善生活方式方面，18年指南提出[20]：對(duì)于 NHYA 心功能分級(jí)在Ⅲ～Ⅳ級(jí) CHF 患者，建議嚴(yán)格限鈉（<3 g/d）攝入，急性發(fā)作者（<2 g/d）。

2.2.2 藥物治療

2.2.2.1 利尿劑 根據(jù)我國(guó)最新CHF指南[20]所述，利尿劑是治療CHF的一線藥物，對(duì)治療CHF至關(guān)重要。利尿劑主要通過(guò)干預(yù)腎小管重吸收鈉離子、氯離子，減少CHF患者鈉離子的潴留，進(jìn)而使靜脈回流通暢，減少肺淤血，改善患者活動(dòng)耐受性。體內(nèi)液體潴留較多的患者，首選以呋塞米為代表的高效利尿劑;輕度液體潴留而伴高血壓且無(wú)腎損害的CHF患者可用噻嗪類利尿劑，但痛風(fēng)者為禁忌;針對(duì)難治性水腫、低鈉血癥、利尿藥抵抗、腎功能損害患者，選用新型利尿劑-血管加壓素V2 受體拮抗劑（如托伐普坦）;對(duì)于電解質(zhì)紊亂，以低鉀為主的患者可用保鉀利尿劑，如氨苯蝶啶等。

2.2.2.2 RAS系統(tǒng)抑制劑 ACEI（angiotensin converting enzyme inhibitor）即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，亦稱血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制因子，是治療CHF的基石和首選藥品。凡是慢性心臟收縮功能不全，致使心臟輸血量減少均可使用ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受者。ACEI治療CHF的機(jī)制[21]：可以抑制血管的收縮、抑制緩激肽降解、擴(kuò)張小動(dòng)脈、小靜脈、使心臟前、后負(fù)荷減輕、增加冠脈血供、減緩心肌細(xì)胞凋亡、減少心肌纖維化、進(jìn)而抑制心室的重構(gòu)，改善長(zhǎng)期預(yù)后。ARB（angiotensin receptor blocker）即血管緊張素受體阻斷劑通過(guò)選擇性拮抗血管緊張素II的AT1型受體，作用于AT2受體，進(jìn)而舒張血管、調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、促進(jìn)醛固酮分泌、減少水鈉潴留、抑制交感神經(jīng)興奮等保護(hù)心臟作用，產(chǎn)生與ACEI類似的藥理作用[22]。對(duì)于不能耐受ACEI的患者如干咳、高血鉀等可更換ARB。

近年來(lái)最新抗衰藥物[23]：沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉是ARNI（angiotensin receptor neprilysin inhibitor）藥物中的一種。ARNI是一種血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，同時(shí)具有ARB和腦啡肽酶抑制劑作用，能抑制腦啡肽酶，降解緩激肽等血管活性物質(zhì)，對(duì)抗RAS系統(tǒng)過(guò)度激活引起的血管收縮、鈉水潴留和心臟重塑等作用。研究發(fā)現(xiàn)[24]CHF患者基于常規(guī)治療上加入沙庫(kù)巴曲纈沙坦能顯著提高患者運(yùn)動(dòng)耐受能力，干預(yù)CHF發(fā)生發(fā)展，縮小心室舒張末期內(nèi)徑，升高射血分?jǐn)?shù)，降低N端前腦鈉肽水平，降低藥物不良反應(yīng)。

2.2.2.3 β受體阻滯劑 近年[25]β受體阻滯劑、RAS抑制劑、醛固酮抑制劑，被稱為治療CHF的“金山角”藥物，將曾經(jīng)被禁用的β受體阻滯劑提升到重要治療位置。既往研究證實(shí)[26-28]，β受體阻滯劑在初期治療時(shí)可降低CHF患者的左心室射血分?jǐn)?shù)，但堅(jiān)持用藥超過(guò)2月后還可發(fā)揮扭轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的“生物學(xué)效應(yīng)”，可以抗心肌缺血，防止心肌纖維化，使心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)延緩或逆向翻轉(zhuǎn)。指南[20]強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑合理使用后，患者靜息心率控制在60次/min，如果不達(dá)標(biāo)，心率在70次/min以上，或因心衰無(wú)法增加其劑量時(shí)需要更換新型藥物伊伐布雷定。伊伐布雷定是首個(gè)選擇性、特異性阻斷竇房結(jié)細(xì)胞的if離子通道的藥物，其特點(diǎn)是減緩竇性心率的同時(shí)，不影響正常的心肌收縮力及心臟電傳導(dǎo)等，其問(wèn)世給CHF治療帶來(lái)了新希望。SHIFT 研究[29]顯示伊伐布雷定使CHF再入院和循環(huán)系統(tǒng)終極事件機(jī)率下降18%，積極改善患者心功能狀態(tài)，提高生存質(zhì)量。

2.2.2.4 洋地黃類藥物 治療心衰的藥物有正性肌力藥（如洋地黃類、多巴胺等）、利尿藥、ACEI等。正性肌力藥物通過(guò)多途徑改善心肌收縮功能，提高心輸出量，在治療CHF中發(fā)揮著重要作用[30]。地高辛是僅有的被認(rèn)定為可以顯著治療CHF的洋地黃類藥，首先是通過(guò)增加心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子、刺激交感和神經(jīng)內(nèi)分泌中樞、加強(qiáng)心肌收縮力、延緩房室結(jié)的傳導(dǎo)，降低心率。再者可有效改善心臟功能、緩解臨床病癥、降低CHF入院率。但是CHF患者心肌一般處于供血不足狀態(tài)，一直應(yīng)用會(huì)擴(kuò)大供應(yīng)-需求矛盾，加重心肌損傷，增加死亡率[31]。

2.2.2.5 其它藥物 近年來(lái)，治療CHF新型藥品不斷涌現(xiàn)[32]：如以格列凈類為代表的鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2拮抗劑，可有效預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展、降低血壓和尿酸水平、還可改善糖尿病心衰患者惡化情況和降低猝死率，使糖尿病合并CHF患者獲益;最為新穎藥物是以維利西呱等為代表的可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激活劑，可以延緩心臟的重構(gòu)、改善血管功能，使CHF的治療手段躋于一個(gè)新時(shí)期。

2.2.3 非藥物治療

2.2.3.1 心臟再同步治療 心臟再同步治療[33]是近些年發(fā)展起來(lái)的針對(duì)室內(nèi)、室間、房室不同步性CHF的顯著措施。陳嘉楠[34]通過(guò)29例CHF患者采用心臟再同步治療的臨床資料回顧分析顯示，其能夠逆轉(zhuǎn)患者心臟電學(xué)失同步及心臟機(jī)械收縮功能，是CHF非藥物治療的首選方法。

2.2.3.2 心臟移植 當(dāng)下臨床針對(duì)嚴(yán)重的心力衰竭的外科治療是以心臟移植為主導(dǎo)，心臟移植是目前在重癥CHF臨床治療中唯一比較嫻熟的手術(shù)方法[35]。但由移植手術(shù)相伴而來(lái)的免疫排斥反應(yīng)，其移植后冠心病的發(fā)展以及其手術(shù)的復(fù)雜性，供體來(lái)源不足等問(wèn)題都使得心臟移植暫未大量應(yīng)用。除前文提到的外科治療CHF之外。干細(xì)胞治療、左室輔助裝置等非藥物治療在臨床中也有應(yīng)用，其提高患者生活質(zhì)量和減少心血管事件死亡人數(shù)[36]。

3 小結(jié)

CHF顯然已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界亟待解決的公共醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題，雖然隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，西醫(yī)藥對(duì)CHF的防治具有起效快、療效明顯的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也存在藥物抵抗、副作用大、病況易反復(fù)等短板，而大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究都表明，中醫(yī)藥具有減少心肌纖維化、抑制炎癥、抗氧化、減少細(xì)胞凋亡、加速血管生成和代謝調(diào)節(jié)作用，可以緩解病情、保護(hù)心功能和改善生活質(zhì)量等方面優(yōu)勢(shì)明顯而廣泛運(yùn)用于治療CHF。但是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，中草藥更可能與其他藥物一起用于治療心血管疾病和CHF。因此，在未來(lái)的研究中應(yīng)該著重研究中草藥與藥物相互作用，明確其治療CHF的機(jī)理。

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（收稿日期：2021-08-18）