基于人因工程理論的三級醫(yī)院臨床科室分級體系構(gòu)建

年新穎 劉 于 瞿 佳 王 穎 張春瑾

隨著醫(yī)療領(lǐng)域的改革和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的發(fā)展，臨床科室分級由傳統(tǒng)的按照病種劃分逐漸發(fā)展為根據(jù)功能任務(wù)、專科屬性及技術(shù)難度等因素進(jìn)行劃分[1]。劃分科室級別是實(shí)施護(hù)理崗位管理、指導(dǎo)人力資源配置和績效分配的重要依據(jù)。近年來，醫(yī)院科室分級逐漸得到關(guān)注，已有相關(guān)研究[1-3]進(jìn)行報道，但實(shí)際分級過程中存在一定的局限性，如分級體系納入的指標(biāo)缺乏全面性和系統(tǒng)性[1]；分級體系中相同內(nèi)涵的指標(biāo)評價方法不盡相同，且指標(biāo)評價主觀性強(qiáng)、不易量化，臨床實(shí)際應(yīng)用性不強(qiáng)[2-3]。工作負(fù)荷是指在特定時期內(nèi)完成或能夠完成的工作數(shù)量[4]。人因工程理論是將人、工作系統(tǒng)和環(huán)境作為整體，研究如何優(yōu)化“人-機(jī)-環(huán)境”體系的理論[5-6]，結(jié)合人因工程理論評價護(hù)理工作量能夠系統(tǒng)全面地反映護(hù)理工作負(fù)荷。三級醫(yī)院因科室類別多樣化、精細(xì)化及科學(xué)化管理的需求，其科室分級更為復(fù)雜。因此，本研究基于人因工程理論，采用德爾菲專家函詢法構(gòu)建了可量化的三級醫(yī)院科室分級體系，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行護(hù)理人力資源配置及績效管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 函詢專家情況

根據(jù)研究目的，確定函詢專家。函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事醫(yī)院各?？婆R床護(hù)理或護(hù)理管理，工作年限≥10年；(2)本科及以上學(xué)歷；(3)中級及以上職稱；(4)積極性高，自愿參與本研究。2輪函詢遴選湖北省三級甲等綜合醫(yī)院護(hù)理管理及臨床護(hù)理專家共18名，涉及人力資源管理及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、腫瘤科、急危重癥等專科領(lǐng)域。年齡39～59歲，平均年齡(48.83±6.01)歲；正高級職稱4名(22.2%)，副高級職稱13名(72.2%)，中級職稱1名(5.6%)；其中碩士研究生10名(55.6%)，本科8名(44.4%)；工作年限為14～40年。

1.2 方法

1.2.1 初步擬訂評估指標(biāo)條目池

由6名成員組成研究小組，包括副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師4名及護(hù)師1名；其中博士研究生1名、碩士研究生4名、本科生1名，負(fù)責(zé)實(shí)施整體研究過程。通過文獻(xiàn)檢索及頭腦風(fēng)暴法，研究小組初步建立三級醫(yī)院臨床科室分級體系；經(jīng)德爾菲專家函詢法確定指標(biāo)體系，并運(yùn)用層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)計算指標(biāo)權(quán)重[7]，完成體系構(gòu)建。

確定基于人因工程理論的護(hù)理工作負(fù)荷測算包含科室、患者、工作和環(huán)境層面[5]。檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和Web of Science、PubMed、Cochrane library、EBSCO等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于該領(lǐng)域的文獻(xiàn)。中文檢索詞為“工作負(fù)荷/工作量”“分級/科室分級/分級管理”“風(fēng)險評估/風(fēng)險測評/風(fēng)險管理”“護(hù)理”；英文檢索詞為“workload”“grading/department classification/hierarchical management/grading management”“risk/risk assessment/risk management”“nursing/nursing care”，同時以滾雪球的形式進(jìn)行文獻(xiàn)補(bǔ)充。檢索時限為建庫至2021年4月。根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，以人因工程理論下的護(hù)理工作負(fù)荷框架為基礎(chǔ)，通過小組討論修改及專家會議，結(jié)合臨床實(shí)際，初步形成包括科室、工作、患者和環(huán)境因素在內(nèi)的4項(xiàng)一級指標(biāo)，共12項(xiàng)二級指標(biāo)。

1.2.2 設(shè)計專家函詢問卷

自行設(shè)計專家函詢問卷，包括專家信息表、臨床科室分級體系調(diào)查表以及專家自評表。其中專家信息表包括性別、年齡、學(xué)歷、工作性質(zhì)、技術(shù)職稱等信息。臨床科室分級體系調(diào)查表是調(diào)查問卷核心部分，包括填表說明，一級指標(biāo)(4項(xiàng))、二級指標(biāo)(12項(xiàng))及每個指標(biāo)的內(nèi)涵、評價方法和數(shù)據(jù)來源。專家自評表包括熟悉程度自評表和判斷依據(jù)自評表。

1.2.3 實(shí)施專家函詢

2021年4月-5月，通過紙質(zhì)問卷或電子郵件形式發(fā)出問卷請專家填寫，共進(jìn)行2輪專家函詢。專家對每項(xiàng)指標(biāo)的重要程度按照Likert 5級評分法進(jìn)行評分，從“不重要”到“非常重要”的順序分別計1～5分，并可在每項(xiàng)指標(biāo)后設(shè)置的意見修改欄提出意見或建議。每輪函詢結(jié)束后研究小組開展小組討論會，匯總專家的反饋意見，將變異系數(shù)>0.25，重要性評分均值<0.40的指標(biāo)予以刪除[8]，對指標(biāo)進(jìn)行增減、修改。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學(xué)分析，整理描述專家基本情況，確定專家積極性、權(quán)威性和意見協(xié)調(diào)性，采用Yaahp 10.1層次分析軟件確定各級指標(biāo)權(quán)重。專家積極系數(shù)以專家咨詢問卷的回收率表示，回收率≥70%說明專家積極性較高[8]。專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr=[Cs(熟悉程度系數(shù))+Ca(判斷依據(jù)系數(shù))]/2。權(quán)威系數(shù)>0.70為可接受范圍[9]；專家意見的集中程度采用均數(shù)、滿分比及變異系數(shù)(CV)表示，均數(shù)、滿分比越大，CV越小，說明專家意見越集中[10]；專家意見協(xié)調(diào)程度以肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′s W)進(jìn)行評價，Kendall′s W越大，表明專家意見越趨于一致[11]。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)及協(xié)調(diào)程度

(1)積極程度。第1輪函詢發(fā)放問卷18份，回收問卷18份，有效回收率100%；第2輪函詢發(fā)放問卷18份，回收問卷18份，有效回收率100%。(2)權(quán)威系數(shù)。本研究2輪專家函詢?yōu)橥慌鷮＜?，?quán)威系數(shù)為0.872，專家權(quán)威程度較高，咨詢結(jié)果可靠性好。(3)意見集中程度。第1輪函詢，各級指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.17～5.00，滿分比為61.1%～100%；第2輪函詢，各指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.50～4.94，滿分比為33.3%～88.9%，專家對指標(biāo)的重要性評分一致程度較高。(4)專家協(xié)調(diào)程度。第1輪函詢，指標(biāo)變異系數(shù)為0～0.379，肯德爾和諧系數(shù)為0.009～0.100，第2輪函詢，指標(biāo)變異系數(shù)為0.066～0.210，肯德爾和諧系數(shù)為0.147～0.318。表示指標(biāo)體系的協(xié)調(diào)程度逐漸趨于理想，專家意見趨于一致。

2.2 專家函詢結(jié)果

根據(jù)專家意見集中程度和指標(biāo)變異系數(shù)進(jìn)行篩選，指標(biāo)的重要性得分均數(shù)>3.50分，變異系數(shù)<0.25，滿分比>20%的指標(biāo)予以保留[12-13]。第1輪專家函詢，有18名專家提出修改意見。經(jīng)研究小組共同商討后刪除6項(xiàng)二級指標(biāo)：“夜班情況”、“搶救情況”、“中高風(fēng)險患者比例”、“1歲以下患兒比例”、“高齡老年患者比例”、“患者護(hù)理難度”，增加1項(xiàng)二級指標(biāo)：“床護(hù)比”，并將一級指標(biāo)“科室維度”與“工作維度”整合為“科室工作維度”。第2輪專家函詢，1名專家指出“增加床位使用率指標(biāo)”，1名專家提出“增加護(hù)患比指標(biāo)，反映實(shí)際收治患者數(shù)和護(hù)理人力的匹配關(guān)系”。針對專家的建議，小組討論后認(rèn)為原指標(biāo)體系中“科室負(fù)荷”反映各護(hù)理單元平均每位護(hù)士需要照護(hù)的住院患者數(shù)量，從數(shù)量上體現(xiàn)了護(hù)士的工作負(fù)荷，可以很好的代表2名專家提出的指標(biāo)，因此不予修改。經(jīng)過2輪專家函詢，最終確立包含3項(xiàng)一級指標(biāo)、7項(xiàng)二級指標(biāo)的臨床科室分級體系。具體見表1。

3 討論

3.1 三級醫(yī)院臨床科室分級體系構(gòu)建的科學(xué)性和可靠性

本研究基于人因工程理論，在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合德爾菲專家函詢法和層次分析法構(gòu)建三級醫(yī)院臨床科室分級體系，具有科學(xué)的理論支撐且研究方法合理，研究過程中保證了良好的質(zhì)量控制。在遴選專家時充分考慮了專家的學(xué)歷、職稱、專業(yè)背景、工作年限、配合程度等條件，函詢專家從事?？谱o(hù)理或護(hù)理管理工作年限均>10年，且涉及人力資源管理及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、腫瘤科、急危重癥等各個?？祁I(lǐng)域，能夠確保專家的代表性。2輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，專家的積極程度較高；2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均為0.872，表明專家咨詢結(jié)果可信度較高；第2輪函詢后各指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)為 0.147～0.318，表明專家意見趨于一致。因此，本研究構(gòu)建的三級醫(yī)院臨床科室分級體系具有較好的科學(xué)性和可靠性。

3.2 三級醫(yī)院臨床科室分級體系內(nèi)容的全面性和客觀性

目前，各醫(yī)院科室分級體系指標(biāo)的構(gòu)成存在要素不全面的問題。李鑫等[2]基于護(hù)理職業(yè)風(fēng)險， 從患者、護(hù)士和系統(tǒng)3個維度構(gòu)建了科室護(hù)理風(fēng)險評估指標(biāo)體系，但并未考慮環(huán)境風(fēng)險；韓瑜姣[15]從護(hù)理評估、護(hù)理措施、護(hù)理指導(dǎo)和醫(yī)療輔助行為4個維度構(gòu)建了科室分類模型， 但未考慮患者特征和組織環(huán)境的影響。徐靜雅[16]以指導(dǎo)人力資源配置為目的， 基于科室特性從科室整體和內(nèi)部兩個角度考量臨床科室分類，雖然納入組織環(huán)境指標(biāo)，但未考慮患者特征。

表1 基于人因工程理論的三級醫(yī)院臨床科室分級體系

本研究構(gòu)建的科室分級體系遵循全面性和可客觀量化原則，從“人-機(jī)-環(huán)境”角度充分考慮了護(hù)士在護(hù)理服務(wù)活動中所承擔(dān)的負(fù)荷，涵蓋了科室工作、患者及環(huán)境因素3個維度。科室工作維度是指來自科室宏觀層面以及直接護(hù)理患者、進(jìn)行護(hù)理操作所產(chǎn)生的工作負(fù)荷[17-18]。其中患者周轉(zhuǎn)情況反映科室的工作效率及醫(yī)療資源利用情況，科室負(fù)荷從護(hù)士人均護(hù)理患者數(shù)量的角度來體現(xiàn)護(hù)士的工作負(fù)荷。校正工作量是從某三級甲等醫(yī)院醫(yī)囑系統(tǒng)的全部醫(yī)囑條目中篩選護(hù)理相關(guān)醫(yī)囑，建立護(hù)理醫(yī)囑數(shù)據(jù)庫后，提取科室各項(xiàng)護(hù)理醫(yī)囑使用頻次，結(jié)合相應(yīng)護(hù)理操作的難度系數(shù)，能夠全面反映護(hù)士直接照顧患者所產(chǎn)生的工作量?；颊呔S度是根據(jù)患者情況確定護(hù)理需求而產(chǎn)生的相應(yīng)工作負(fù)荷，反映了護(hù)理工作難度[19]，主要受患者病情危重程度影響[20]。因此，本研究用分級護(hù)理和危重患者情況來描述。環(huán)境維度體現(xiàn)了護(hù)理環(huán)境、資源配置等在護(hù)士從事護(hù)理服務(wù)活動時產(chǎn)生的負(fù)荷，本研究采用職業(yè)風(fēng)險和床護(hù)比指標(biāo)。職業(yè)風(fēng)險包括臨床護(hù)理工作中護(hù)士所面臨的技術(shù)風(fēng)險、人身安全風(fēng)險及法律風(fēng)險等[21]。床護(hù)比反映了當(dāng)前護(hù)理組織人力資源配置情況，研究[22]表明提高組織內(nèi)護(hù)士比例可以有效改善護(hù)士工作環(huán)境，從而減輕護(hù)理工作負(fù)荷。

3.3 三級醫(yī)院臨床科室分級體系的實(shí)用性和推廣性

基于科學(xué)的構(gòu)建方法和較全面的要素組成，本研究明確了分級體系中各指標(biāo)的內(nèi)涵、數(shù)據(jù)來源及計算方法，患者周轉(zhuǎn)情況和科室負(fù)荷的數(shù)據(jù)來源于護(hù)理質(zhì)量管理平臺；護(hù)理技術(shù)難度系數(shù)、頻次、分級護(hù)理、危重患者情況相關(guān)數(shù)據(jù)來源于醫(yī)囑系統(tǒng)；科室實(shí)際床護(hù)比來源醫(yī)院統(tǒng)計科，職業(yè)風(fēng)險采用護(hù)理職業(yè)風(fēng)險評估問卷[21]進(jìn)行評估。這些客觀可量化的數(shù)據(jù)規(guī)避了以往研究中指標(biāo)主觀性強(qiáng)、量化困難的缺點(diǎn)，具有較強(qiáng)的實(shí)用性和推廣性。因此，本研究中可量化評估的三級醫(yī)院科室分級體系對醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行臨床科室分級管理工作有較強(qiáng)的指導(dǎo)性。在實(shí)際應(yīng)用中，可根據(jù)科室分級體系，調(diào)取醫(yī)院各臨床科室相關(guān)數(shù)據(jù)，依據(jù)計算結(jié)果對其進(jìn)行科學(xué)分級，并建立全面的、適配不同等級科室的人力資源配置和績效考核體系，將人力和績效分配向等級較高的科室傾斜，合理分配有限的護(hù)理人力資源，并充分體現(xiàn)護(hù)士的勞動價值，從而更好地調(diào)動護(hù)士的工作積極性。

3.4 研究局限性

為保證客觀性、臨床可操作性和推廣性，本研究構(gòu)建的科室分級體系主要納入了客觀可量化的指標(biāo)，精簡或排除了現(xiàn)階段無法統(tǒng)一量化及直接獲取的指標(biāo)。隨著醫(yī)院信息平臺的逐步完善，將對該分級體系進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，彌補(bǔ)不足。

綜上所述，本研究基于人因工程理論構(gòu)建可量化的三級醫(yī)院臨床科室分級體系，該體系構(gòu)建方法科學(xué)合理，內(nèi)容全面，體系中各指標(biāo)的內(nèi)涵、計算方法和數(shù)據(jù)來源清晰明確，有較強(qiáng)的實(shí)用性和可推廣性。下一步本課題組將對該分級體系進(jìn)行臨床應(yīng)用，從不同的角度驗(yàn)證該體系的特異度、靈敏度和有效性。同時搭建大數(shù)據(jù)信息化管理平臺，動態(tài)展示體系中指標(biāo)的變化，通過橫向和縱向比較，綜合評價科室分級情況，并及時對科室分級進(jìn)行調(diào)整，提高護(hù)理管理的效率和科學(xué)性。