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    1例氣管黏液表皮樣癌患兒行支氣管鏡下圈套術(shù)的護(hù)理體會(huì)

    2022-02-10 06:56:52劉曉姝樊暉瓊
    中國臨床護(hù)理 2022年12期
    關(guān)鍵詞:樣癌圈套支氣管鏡

    喻 琴 劉曉姝 樊暉瓊 曹 娟

    黏液表皮樣癌是一種發(fā)生于黏膜下支氣管腺的惡性腫瘤[1],在兒童中發(fā)病較罕見。由于該類患兒的臨床表現(xiàn)是可變的和非特異性的,往往會(huì)因?yàn)榉磸?fù)呼吸道的癥狀多次就診,易被誤診斷為肺炎、慢性咳嗽或哮喘,影響患兒的身心健康。臨床上對(duì)于反復(fù)發(fā)生的支氣管或肺部疾病建議行纖維支氣管鏡檢查輔助臨床判斷。手術(shù)切除是低分化黏液表皮樣癌的最佳治療方法[2]。筆者所在科室于2022年4月收治了1例氣管內(nèi)黏液表皮樣癌的患兒,對(duì)該例患兒行支氣管鏡下圈套術(shù)去除腫瘤,且對(duì)腫瘤基底部進(jìn)行術(shù)中冷凍,經(jīng)過精心護(hù)理患兒恢復(fù)良好出院?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 病例介紹

    患兒,男,12歲7月,因“咳嗽氣喘”2 d于2022年4月19日收治入院,入院查體:體溫36.3 ℃,脈搏110次/min,呼吸25次/min,血氧飽和度95%?;純荷裰厩宄?,呼吸平穩(wěn),頸部及胸部無皮下氣腫。聽診左側(cè)呼吸音降低,有吸氣性喘鳴、吸氣性軟組織凹陷,無皮下氣腫。4月19日CT檢查提示:氣管異物或氣管內(nèi)占位性病變待查。當(dāng)日在靜脈麻醉下行氣管鏡,鏡下可見正中氣管下端有新生物,堵塞正中氣管的大部分,極易出血,用異物鉗夾取小塊新生物送病理檢查。4月20日完善纖維支氣管鏡檢查,術(shù)中發(fā)現(xiàn)患兒氣管下段隆突上約3 cm水平可見一腫物,形狀不規(guī)則,根蒂起源于膜部,絕大部分管腔被堵塞,腫物隨呼吸擺動(dòng),觸碰易出血,支氣管內(nèi)可見陳舊血凝塊。完善胸部增強(qiáng)CT及三維成像檢查,未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和可疑的淋巴結(jié),同時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診。4月21日病理檢查結(jié)果顯示:氣管內(nèi)腫瘤性病變,考慮黏液表皮樣癌,建議做免疫組化進(jìn)一步確診。4月22日在多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)的共同參與下,患兒在靜脈麻醉下行支氣管鏡下圈套術(shù),即經(jīng)口腔在電子喉鏡引導(dǎo)下放入支氣管鏡,用圈套器沿腫物基底部完整切除腫物,并在切除部位使用冷凍儀進(jìn)行局部冷凍。4月24日免疫組化結(jié)果提示:氣管內(nèi)黏液表皮樣癌。4月29日再次行支氣管鏡檢查,鏡下顯示氣管下段膜部可見少許腫瘤組織殘留,再次冷凍腫瘤組織左右兩側(cè),冷凍后負(fù)壓吸引出少許殘留組織,管腔平整?;純盒g(shù)后恢復(fù)良好,于4月30日出院。

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    密切觀察患兒病情變化,監(jiān)測(cè)患兒生命體征及咳嗽、咳痰情況。協(xié)助患兒進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查,包括心電圖、纖維支氣管鏡、CT檢查、生化全套、血常規(guī)等。行術(shù)前宣教,指導(dǎo)患兒術(shù)前禁食6 h,禁飲3 h[2],防止術(shù)中誤吸、嘔吐及窒息的發(fā)生。護(hù)理人員評(píng)估患兒家屬疾病知識(shí)水平、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況,了解其對(duì)治療方式的理解和決策,評(píng)估家屬的心理狀態(tài),鼓勵(lì)家長表達(dá)自己的疑慮[3]。護(hù)士以簡潔的語言及視頻宣教的方式向患兒家長詳細(xì)介紹支氣管鏡手術(shù)的方法、效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。該例患兒的家屬對(duì)患兒病情及手術(shù)較為擔(dān)憂,護(hù)士對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理,同時(shí)鼓勵(lì)患兒家屬與相同疾病治療效果好的患者進(jìn)行交流,以緩解其緊張情緒。

    2.2 術(shù)中護(hù)理

    2.2.1 術(shù)中配合

    采用靜脈注射1%丙泊酚行全身麻醉,視情況再加強(qiáng)局部麻醉,局部麻醉采用吸入2%利多卡因,以減少咳嗽反射[3]。協(xié)助患兒取仰臥抱頭位,醫(yī)生在纖維支氣管鏡下用圈套器切除腫物。術(shù)中護(hù)士熟練配合手術(shù)醫(yī)生,隨時(shí)處理氣管內(nèi)局部出血的情況,具體操作為通過支氣管鏡向氣管內(nèi)滴入1 ∶1 000稀釋的腎上腺素液,收縮血管,預(yù)防局部止血[4]。術(shù)中及時(shí)吸出支氣管內(nèi)分泌物及口腔分泌物,保持呼吸道通暢。密切觀察患兒生命體征及血氧飽和度。當(dāng)血氧飽和度低于80%,立即停止手術(shù),給予復(fù)蘇球囊升壓給氧,增加氧流量以改善缺氧[2]。待患兒血氧飽和度回升至95%再繼續(xù)操作[5],該例患兒術(shù)中未發(fā)生呼吸困難,心率、血氧飽和度相對(duì)平穩(wěn),未發(fā)生大出血情況。

    2.2.2 局部冷凍的護(hù)理

    腫物切除后,醫(yī)生對(duì)其底部進(jìn)行局部冷凍。冷凍探頭經(jīng)支氣管鏡的工作孔道插入,按順序依次通過患兒的聲門、主氣管、氣管隆突上,最后到達(dá)病變部位。冷凍探頭的金屬末端須離支氣管鏡遠(yuǎn)端至少4 mm以上,避免冷凍時(shí)凍傷支氣管鏡的鏡頭[6]。冷凍探頭的金屬末端要盡可能置于病灶上或深入病灶內(nèi),以便產(chǎn)生最大的冷凍效果[7],每個(gè)點(diǎn)冷凍時(shí)長約30 s,使腫物基底組織水腫、發(fā)白、壞死。接著松開冷凍開關(guān)讓其自行融解2 min,每個(gè)點(diǎn)需反復(fù)冷凍、融解3次[8],此為完成1次完整的冷凍過程。壞死組織隨冷凍探頭一起抽出時(shí)(因?yàn)槔鋬鎏筋^接觸組織后會(huì)形成冰球,使組織黏附于探頭上,可以同時(shí)清除壞死組織),不可強(qiáng)行撕扯壞死組織,以免出現(xiàn)冷凍部位出血,對(duì)黏附牢固的壞死組織可利用異物鉗鉗出。冷凍治療最常見的并發(fā)癥是出血[9],其次為冷凍過度(凍穿)以及氣管黏膜腫脹導(dǎo)致氣管狹窄。避免冷凍相關(guān)并發(fā)癥的要點(diǎn)包括:(1)術(shù)前充分準(zhǔn)備,熟悉病變的具體部位、大小。術(shù)中精準(zhǔn)操作,冷凍金屬探頭對(duì)準(zhǔn)病變部位,冷凍時(shí)做到精、準(zhǔn)、快。(2)冷凍期間嚴(yán)格控制冷凍的時(shí)間,每次不超過30 s,切不可在局部固定長時(shí)間冷凍,以免造成病變部位凍穿,引起其他正常組織的損傷,出現(xiàn)不可逆的損傷。冷凍期間護(hù)士注意觀察患兒的面色、嘴唇、甲床的顏色,有無呼吸困難以及刺激性咳嗽,如手術(shù)部位有少量出血,可使用少量冰生理鹽水進(jìn)行沖洗。本例患兒術(shù)中采取邊冷凍邊止血的方式,患兒未發(fā)生冷凍相關(guān)并發(fā)癥。

    2.3 術(shù)后護(hù)理

    2.3.1 一般護(hù)理

    患兒術(shù)后取去枕平臥位,給予1~2 L/min持續(xù)低流量給氧,行持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察患兒術(shù)后的生命體征,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后禁食水4 h,待患兒麻醉清醒后,嘗試飲少許溫開水,無嗆咳情況可開始進(jìn)食溫的流質(zhì)飲食,術(shù)后3 d嚴(yán)禁進(jìn)食冰冷、辛辣刺激、溫度過高的食物[10]。指導(dǎo)患兒進(jìn)食高熱量、易消化、高蛋白的軟食,如蒸雞蛋羹、瘦肉沫、豆制品、牛奶,注意少食多餐,避免過飽飲食。注意觀察患兒體溫情況,該患兒術(shù)后第2天出現(xiàn)一過性發(fā)熱,體溫38.5 ℃,考慮為腫瘤部位冷凍后,細(xì)胞缺血壞死,釋放致熱源[11]。告知患兒家屬體溫升高的原因,遵醫(yī)囑給予右旋布洛芬混懸液口服及指導(dǎo)患兒家屬采用物理降溫方法后,患兒體溫降至正常。

    2.3.2 呼吸道管理

    為防止咽喉部不適和氣道痙攣,給予腎上腺素1 mg+布地奈德1 mg霧化吸入。鼓勵(lì)患兒咳嗽咳痰,以清除呼吸道分泌物,并且咳嗽有利于冷凍后滯留在氣管中的少許壞死組織排出。采用高頻振動(dòng)背心排痰機(jī)(型號(hào):普門PV-100)對(duì)患兒進(jìn)行物理排痰,2次/d;同時(shí)指導(dǎo)家屬對(duì)患兒進(jìn)行叩背排痰,采用空心掌由外向內(nèi),由下往上給患兒拍背,避開脊柱。指導(dǎo)患兒術(shù)后行縮唇呼吸訓(xùn)練和腹式呼吸訓(xùn)練,以改善患兒肺功能[4],促進(jìn)康復(fù)。

    2.3.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

    支氣管鏡圈套術(shù)后,最常見的并發(fā)癥為氣道黏膜出血[11]。術(shù)中可反復(fù)多次注入少量冰生理鹽水或腎上腺素稀釋液止血。也可同時(shí)靜脈推注血凝酶、垂體后葉素等藥物止血。但當(dāng)氣道內(nèi)有大量血液時(shí),須慎用促凝藥物,以免形成大血凝塊導(dǎo)致抽吸和取出困難而發(fā)生窒息。其次,支氣管鏡圈套術(shù)后還可并發(fā)喉頭水腫或氣管痙攣,應(yīng)在術(shù)后立即給予糖皮質(zhì)激素霧化吸入,嚴(yán)重的須建立人工氣道立即解除氣道痙攣。該例患兒術(shù)后咯血1次,出血量少,表現(xiàn)為少量痰中帶血,囑患兒平靜呼吸,指導(dǎo)患兒少講話,多休息。同時(shí),護(hù)士注意觀察患兒的皮膚黏膜、指床顏色情況,關(guān)注患兒的血紅蛋白值,同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素霧化吸入,2次/d。

    2.3.4 疼痛護(hù)理

    由于纖維支氣管鏡為有創(chuàng)操作,患兒麻醉清醒后立即行疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)估采用數(shù)字疼痛評(píng)估量表[11]進(jìn)行評(píng)估,0分為無痛,1~3分為輕度痛,4~6分中度痛,7~10分為重度痛。該患兒術(shù)后首次疼痛評(píng)分為2分,轉(zhuǎn)移患兒注意力,給予舒緩輕音樂以緩解患兒術(shù)后的疼痛。同時(shí)每4 h進(jìn)行疼痛評(píng)分1次,連續(xù)評(píng)分2 d,患兒疼痛緩解。

    2.3.5 隨訪管理

    黏液表皮樣癌患兒術(shù)后應(yīng)建立長期的隨訪觀察[12]?;純盒兄夤茜R下圈套術(shù)后,前3個(gè)月每個(gè)月隨訪1次,之后每半年隨訪1次,直至2歲。隨訪檢查內(nèi)容為CT斷層掃描和纖維支氣管鏡檢查,有任何不適隨時(shí)返院復(fù)診。該例患兒術(shù)后2個(gè)月內(nèi)的隨訪結(jié)果滿意的,未出現(xiàn)新生腫瘤物,患兒呼吸順暢,胸廓順應(yīng)性及肺功能檢查良好。指導(dǎo)患兒及家屬后續(xù)規(guī)律復(fù)診。

    3 小結(jié)

    氣管支氣管黏液表皮樣癌在兒童中較罕見[1]。本例患兒采用支氣管鏡下圈套術(shù)割除腫瘤物,并冷凍腫瘤基底部位,該治療方法相對(duì)創(chuàng)傷較小,對(duì)患兒肺功能影響小[13]。為了保障患兒安全,術(shù)前聯(lián)合多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)制定手術(shù)方案,做好術(shù)前患兒準(zhǔn)備、家屬準(zhǔn)備、醫(yī)生準(zhǔn)備、藥品準(zhǔn)備、儀器準(zhǔn)備及心理護(hù)理;術(shù)中做好護(hù)理配合、冷凍時(shí)的護(hù)理;術(shù)后做好呼吸道護(hù)理、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理、疼痛的護(hù)理以及隨訪管理,通過及時(shí)的診斷,有效的手術(shù)治療和圍手術(shù)期護(hù)理,患兒目前恢復(fù)良好,支氣管鏡下氣道黏膜光滑,未見新生物,肺功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

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