彈力襪在圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥防治中的最佳證據(jù)總結(jié)

戴琪，李方，張?bào)阃芫?/p>

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.胸外科；b.胸外科監(jiān)護(hù)病區(qū)，江蘇 南京 210029）

靜脈血栓栓塞癥 （venous thrombo embolism,VTE）是患者常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。外科手術(shù)患者由于術(shù)后臥床、制動等因素更是成為了血栓發(fā)生的高危人群[1]。 據(jù)估計(jì)[2]，2.1%的患者術(shù)后會發(fā)生靜脈血栓栓塞癥， 占所有術(shù)后死亡人數(shù)的43%， 顯著增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會成本。 彈力襪經(jīng)濟(jì)、便捷，是目前靜脈血栓栓塞癥最常見的機(jī)械預(yù)防方式[3]，其在靜脈血栓栓塞癥防治中的有效性已經(jīng)得到了大量證實(shí)[2，4]。然而，目前有關(guān)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞預(yù)防管理的研究仍以藥物為主，缺乏彈力襪相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范， 而彈力襪在患者中的不規(guī)范使用又會帶來下肢腫脹、皮膚發(fā)紅、不舒適等一系列問題。 1 項(xiàng)調(diào)查顯示[5]，在1 787 例手術(shù)后患者中，2.2%患者會出現(xiàn)彈力襪相關(guān)的壓力性損傷。因此， 本研究通過對彈力襪在圍手術(shù)期患者中應(yīng)用的最佳證據(jù)總結(jié)， 旨在為彈力襪的臨床實(shí)踐提供依據(jù)，規(guī)范臨床操作，減少術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 確定問題 本研究基于PIPOST 模式[6]將“如何提高彈力襪的應(yīng)用規(guī)范”“如何更好地使用彈力襪降低術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生” 等臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題。P（population）指圍手術(shù)期患者；I（intervention）主要指彈力襪的使用；P（professional）包括醫(yī)務(wù)人員、臨床管理者；O（outcome）指結(jié)局指標(biāo)，靜脈血栓；S（setting）指醫(yī)院；T（type of evidence）指證據(jù)類型，包括指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐信息冊等。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 依據(jù)“6S”證據(jù)模型[7]，計(jì)算機(jī)檢索美國衛(wèi)生保健政策研究所 （The Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）、美國國立指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse, NGC）、英國國家臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫（Joanna Briggs Institute, JBI）、Cochrane Library、CINAHL、PubMed 以及知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞為“彈力襪/梯度壓力彈力襪/加壓彈力襪/醫(yī)用彈力襪/減壓彈力襪/抗血栓彈力襪”“手術(shù)/圍術(shù)期/術(shù)前/術(shù)后”和“指南/專家共識/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評價(jià)/最佳實(shí)踐”； 英文檢索詞為 “elastic compression stockings/compression stockings/medical compression stockings/graduated compression stockings/medical compression therapy/MCS/GCS” “operat*/surgery/perioperative/preoperat*/postoperat*”以及“guideline/expert consensus/evidence summary/systematic review/best practice”，檢索時(shí)限為建庫至2022 年2 月10 日。 以PubMed 為例，檢索策略見圖1。

圖1 Pubmed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)發(fā)表的涉及經(jīng)彈力襪使用的中文英文文獻(xiàn)； 研究對象為成人。 排除標(biāo)準(zhǔn)：會議摘要、研究計(jì)劃書、信函通知、舊版指南以及無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 納入指南的質(zhì)量采用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ)[8]進(jìn)行評價(jià)。 當(dāng)6 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%時(shí)為A 級推薦；≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)， 且存在＜60%的領(lǐng)域?yàn)锽 級推薦；＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)時(shí)則視為C 級推薦。 納入的系統(tǒng)評價(jià)使用AMSTAR (Assessment of Mutiple Systematic Reviews）工具[9]對文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)上的質(zhì)量評價(jià)， 該評價(jià)工具共11 個(gè)條目， 每個(gè)條目均從“是、否、不清楚、未采用”4 個(gè)方面給予評定。 專家意見或共識采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心的專家共識文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具（2020 版）[10]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，包括6個(gè)條目，評價(jià)方法與AMATAR 相同，均從“是、否、不清楚、未采用”4 個(gè)方面來評定。 證據(jù)總結(jié)和推薦實(shí)踐中的證據(jù)通過追溯證據(jù)所來源的原始文獻(xiàn)， 根據(jù)不同文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的工具進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.5 證據(jù)匯總 對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總、 歸納，提取出圍術(shù)期彈力襪使用的相關(guān)內(nèi)容， 形成彈力襪在圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥防治中的最佳證據(jù)。 當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，循證證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的文獻(xiàn)優(yōu)先的納入原則。

1.6 證據(jù)分級與推薦級別 對納入的證據(jù)采用2014版JBI 證據(jù)預(yù)分級及推薦級別系統(tǒng)[11]對納入的證據(jù)進(jìn)行評價(jià)， 從FAME 結(jié)構(gòu)的4 個(gè)方面， 可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、 臨床意義（meaningfulness）、有效性（effectiveness）共同確定證據(jù)分級。 同時(shí)根據(jù)提取證據(jù)的可靠性、 設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性及研究類型將證據(jù)分為A 級推薦和B 級推薦。 整個(gè)評價(jià)過程由2 名經(jīng)過循證培訓(xùn)的人員分別完成，意見不一致時(shí)，則由課題組成員組織討論，以最終確定證據(jù)的級別。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般資料 初步檢索共有文獻(xiàn)2 978篇，閱讀標(biāo)題、摘要和全文后最終納入9 篇文獻(xiàn)。 包括2 篇指南[12-13]，1 篇專家共識[14]，4 篇推薦實(shí)踐[15-18]，1 篇證據(jù)總結(jié)[19]，1 篇系統(tǒng)評價(jià)[20]。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南 本研究共納入指南2 篇[12-13]，質(zhì)量評價(jià)見表2，推薦意見均為B 級。

表2 納入指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識 本研究共納入專家共識1 篇[14]，除條目6 的評價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其余均為“是”，研究整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 系統(tǒng)評價(jià) 納入的1 篇系統(tǒng)評價(jià)[20]，除了條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”評價(jià)為“否”外，其余10 個(gè)條目均為“是”，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.4 證據(jù)總結(jié)和推薦實(shí)踐 本研究共納入證據(jù)總結(jié)1 篇[19]，推薦實(shí)踐4 篇[15-18]，經(jīng)追溯，新增2 篇系統(tǒng)評價(jià)[21-22]。 除Roderick 等[21]研究的條目3 評價(jià)為“未采用”，條目9 為“否”；Wade 等[22]研究的條目5 和條目8 評價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他均為“是”，質(zhì)量較高，予以納入。

2.5 最佳證據(jù)總結(jié) 通過對證據(jù)的匯總，本研究分別從適應(yīng)證、禁忌證、壓力選擇、長度選擇、尺寸測量、穿著時(shí)機(jī)、評估與觀察7 個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)綜合，形成了24 條最佳證據(jù)，見表3。

表3 彈力襪在圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥防治中的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 適應(yīng)證 第1—第2 條證據(jù)對梯度壓力彈力襪使用的目標(biāo)人群進(jìn)行了說明。 分級壓力襪可有效降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)， 作為靜脈血栓的基礎(chǔ)預(yù)防措施之一，在VTE 高?；颊叩念A(yù)防中既可單獨(dú)使用，也能與藥物聯(lián)合使用。既往梯度壓力彈力襪多用于長期臥床、久坐、久站人群，對外科圍術(shù)期患者的必要性未有充分認(rèn)識。然而既往研究指出，大手術(shù)后的患者深靜脈血栓的發(fā)生率高于20%， 給患者的生命安全帶來了極大隱患。 隨著靜脈血栓危險(xiǎn)性的普及以及大眾健康素養(yǎng)的提高， 梯度壓力彈力襪現(xiàn)也在外科手術(shù)患者中得到了廣泛應(yīng)用，且均認(rèn)為梯度壓力彈力襪對于患者圍術(shù)期靜脈血栓的防治具有顯著效果。

3.2 禁忌證 第3 條證據(jù)明確了不宜使用梯度壓力彈力襪的人群。盡管梯度壓力彈力襪應(yīng)用廣泛，但對某些特殊情況的患者現(xiàn)有的研究均不推薦使用，如嚴(yán)重下肢動脈疾病（缺血性疾病、壞疽等）；存在腿部潰瘍、感染、皮膚移植、腿部極度畸形；或者嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變或其他感覺障礙的患者， 對此患者而言梯度壓力彈力襪的使用往往會弊大于利；此外，對梯度壓力彈力襪材質(zhì)過敏較嚴(yán)重的人群也可選擇其他機(jī)械預(yù)防方式替代治療。綜上，梯度壓力彈力襪的使用應(yīng)基于專業(yè)知識，充分評估患者病情，以避免不良后果。

3.3 壓力選擇 第4—第5 條證據(jù)對預(yù)防VTE 時(shí)的彈力襪的壓力做出了規(guī)定。 梯度壓力彈力襪產(chǎn)生梯度壓力的主要原理是在足踝處建立最高壓力，沿向心方向不斷降低[23]。 根據(jù)其在足踝處施加的壓力，梯度壓力彈力襪可分為3～4 個(gè)等級，尚未形成統(tǒng)一的分級標(biāo)準(zhǔn)。 我國應(yīng)用的梯度壓力彈力襪行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)多參照歐洲標(biāo)準(zhǔn)來實(shí)施[24]，主要分為4 個(gè)壓力等級，在預(yù)防VTE 時(shí)選用1 級梯度壓力彈力襪，其足踝處壓力范圍在15～21 mmHg；而用于VTE 治療時(shí)，納入文獻(xiàn)指出， 應(yīng)盡可能選擇能緩解患者下肢腫脹的最低壓力，但目前卻無相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)推薦，且彈力襪的壓力水平還會受材料、穿著者腿部大小及形狀、活動等因素的影響[25]。

3.4 長度選擇 第6—第7 條證據(jù)闡述了梯度壓力彈力襪長度選擇時(shí)需要考慮的因素。根據(jù)長度不同，梯度壓力彈力襪可分為膝下型、 大腿型和連褲型3種。 既往多項(xiàng)研究指出[16，20]，在VTE 的預(yù)防中，大腿型與膝下型梯度壓力彈力襪效果更明顯。 但是患者對大腿型梯度壓力彈力襪的接受度卻妨礙了它們在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用。 一項(xiàng)患者對彈力襪使用偏好及正確使用依從性的系統(tǒng)評價(jià)顯示[26]，患者更偏向于膝長型梯度壓力彈力襪， 使用膝長型梯度壓力彈力襪的依從性通常高于大腿型。因此，在外科圍術(shù)期患者選擇梯度壓力彈力襪的長度時(shí)， 不僅要綜合患者喜好、生活習(xí)慣等評估，必要時(shí)還需關(guān)注患者的手術(shù)部位， 以患者依從性為前提， 切實(shí)保障預(yù)防效果。

3.5 尺寸測量 第8—第12 條證據(jù)對如何規(guī)范測量患者的腿圍進(jìn)行了描述。 據(jù)報(bào)道[5]，穿戴尺寸較小的梯度壓力彈力襪時(shí)患者容易出現(xiàn)下肢腫脹、 壓力性損傷等問題， 而尺寸較大則又起不到有效預(yù)防VTE 的作用，因此，正確、規(guī)范的測量是梯度壓力彈力襪應(yīng)用的前提。 納入的研究均指出，應(yīng)由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行腿圍的測量，測量部位依據(jù)不同產(chǎn)品說明書選擇。 但是值得注意的是，應(yīng)用梯度壓力彈力襪的患者應(yīng)進(jìn)行雙下肢腿圍的測量并做好記錄，雙下肢周長相差過大時(shí)，應(yīng)分別選擇不同尺寸的梯度壓力彈力襪。 同時(shí)，尺寸測量是一個(gè)持續(xù)動態(tài)的過程，臨床護(hù)士應(yīng)把握測量尺寸的時(shí)機(jī)，做好動態(tài)記錄，記錄的腿圍還可與圍術(shù)期各階段比較，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢腫脹。

3.6 穿著時(shí)機(jī) 第13—第15 條證據(jù)對梯度壓力彈力襪的應(yīng)用時(shí)機(jī)提出了明確要求。 梯度壓力彈力襪作為術(shù)后治療的一部分， 對存在血栓風(fēng)險(xiǎn)的外科手術(shù)患者， 現(xiàn)多要求其在入院時(shí)就開始穿著梯度壓力彈力襪，無論是白天還是夜間，直至術(shù)后的活動量恢復(fù)至術(shù)前正常水平[12]。 但對術(shù)后有DVT 形成的患者，國內(nèi)指南并沒有明確提出開始穿彈力襪的時(shí)間，多推薦在抗凝治療后盡早穿戴。然而，美國胸科醫(yī)師學(xué)會（American College of Chest Physicians, ACCP）卻不推薦將梯度壓力彈力襪作為急性DVT 的常規(guī)治療[27]，僅對存在相關(guān)癥狀的患者，可采用梯度壓力彈力襪緩解癥狀； 而慢性DVT 或者DVT 術(shù)后的患者則建議出院后繼續(xù)穿戴2 年， 但可在晚上脫下適當(dāng)放松。

3.7 評估與觀察 第16—第24 條證據(jù)對梯度壓力彈力襪應(yīng)用期間的觀察要點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)說明。 指南建議在梯度壓力彈力襪使用過程中， 要做好相關(guān)的皮膚、肢體及梯度壓力彈力襪的平整性評估，梯度壓力彈力襪在預(yù)防VTE 的同時(shí)，皺褶、過緊都會給患者帶來一系列問題，因此，應(yīng)加強(qiáng)皮膚完整性及血運(yùn)狀況的觀察，以防引起局部壓力性損傷、血液循環(huán)障礙等，對于外科手術(shù)患者，術(shù)后往往需要臥床制動，臨床護(hù)理人員更應(yīng)在此階段做好評估與觀察工作。 此外，梯度壓力彈力襪的穿戴并不能阻斷VTE 的產(chǎn)生，在臨床應(yīng)用梯度壓力彈力襪的同時(shí)還應(yīng)做好血栓相關(guān)癥狀的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、呼吸困難等表現(xiàn)及時(shí)給予處理，以幫助患者更好地實(shí)現(xiàn)VTE 的管理。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了彈力襪在圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥防治中的最佳證據(jù)， 為醫(yī)護(hù)人員的臨床決策提供了依據(jù)。但在臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中，仍應(yīng)充分評估證據(jù)實(shí)施的障礙與促進(jìn)因素， 規(guī)范醫(yī)護(hù)人員彈力襪的使用，提高臨床實(shí)踐的科學(xué)性和有效性，以降低術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，促進(jìn)VTE 管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。