我國(guó)醫(yī)療損害鑒定中尸檢現(xiàn)狀及存在問題與改進(jìn)建議

陳新山

1廣東金域司法鑒定所，廣東廣州，510330；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系法醫(yī)病理學(xué)教研室,湖北武漢，430030

2018年8月31日，國(guó)務(wù)院公布了新的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)，自2018年10月1日起施行。為更好地貫徹實(shí)施《條例》，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2018年9月17日發(fā)布了“關(guān)于做好《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》貫徹實(shí)施工作的通知”(以下簡(jiǎn)稱《通知》)及“附件：醫(yī)療糾紛中尸檢機(jī)構(gòu)及專業(yè)技術(shù)人員條件”。

國(guó)務(wù)院《條例》明確規(guī)定了醫(yī)療糾紛解決途徑，規(guī)范了訴訟前的醫(yī)療損害鑒定活動(dòng)。這將對(duì)做好醫(yī)療損害尸檢鑒定工作，妥善化解醫(yī)患矛盾，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等發(fā)揮重要作用。國(guó)家衛(wèi)生健康委《通知》的附件對(duì)開展醫(yī)療糾紛中尸檢機(jī)構(gòu)及專業(yè)技術(shù)人員條件進(jìn)行了較明確的規(guī)定，對(duì)保證醫(yī)療糾紛中尸檢的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、時(shí)效性具有十分重要的意義。上述《條例》和《通知》的公布不僅重要，而且非常及時(shí)。本文根據(jù)我國(guó)尸檢工作實(shí)際，對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療損害鑒定中尸檢的現(xiàn)狀及其部分文書中存在的問題進(jìn)行分析，并提出一些改進(jìn)建議，供國(guó)家有關(guān)部門和單位及同行們參考。

1 醫(yī)療損害鑒定中尸檢的作用及意義

醫(yī)療糾紛分為醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故。同樣,醫(yī)療損害鑒定也包括醫(yī)療損害和無醫(yī)療損害兩種情況。無論是醫(yī)療糾紛還是醫(yī)療損害案(病)例在鑒定、調(diào)解處理或(和)進(jìn)入訴訟審判之前，必須查明事實(shí)、分清責(zé)任；而涉及死亡的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療損害案(病)例，及時(shí)對(duì)死者進(jìn)行尸檢，查清死因及相關(guān)問題則是鑒定、調(diào)處和審判的前提和關(guān)鍵，也是最直接、最重要的科學(xué)依據(jù)；特別是醫(yī)療損害鑒定中尸檢和尸檢后反饋的一些信息資料不僅能查明死因及相關(guān)事實(shí)問題，對(duì)公平合理地鑒定、調(diào)處或(和)審判醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害案(病)例具有十分重要的作用及意義，而且還對(duì)驗(yàn)證臨床診斷與治療、提高臨床診治水平，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要意義[1-3]。

例如，心慌、胸悶的患者在輸液治療兩三分鐘內(nèi)就突然死亡，這究竟是藥物過敏、醫(yī)院用錯(cuò)藥，還是患者因病猝死？如果不做尸檢就很難、甚至不可能查清這些問題。如果在鑒定和調(diào)處時(shí)，僅從現(xiàn)有的病歷資料去分析，或是憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推測(cè)，而無確切的事實(shí)根據(jù)，則難以準(zhǔn)確鑒定、妥善調(diào)處和公平審判；就不能保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。所以對(duì)涉及死亡的醫(yī)療損害鑒定應(yīng)先做尸檢，而且要及時(shí)進(jìn)行，不能待雙方久調(diào)無果、久拖不決后再做尸檢；應(yīng)引起醫(yī)療損害案例當(dāng)事雙方及有關(guān)部門的高度重視。

2 醫(yī)療損害鑒定中尸檢的現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)療損害鑒定中的尸檢率低

盡管近些年來我國(guó)醫(yī)療糾紛不斷增多，但涉及死亡的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害案例的尸體解剖率較低[3]。雖然目前沒有全國(guó)大樣本的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)報(bào)道，但這是基本事實(shí)無疑。分析其原因可能與以下幾方面有關(guān)。①國(guó)家對(duì)尸檢的立法滯后。除原衛(wèi)生部在40余年前的1979年發(fā)布《解剖尸體規(guī)則》外，至今無一部關(guān)于尸體解剖的法律法規(guī)。這個(gè)《解剖尸體規(guī)則》只是原衛(wèi)生部的行規(guī)，不是國(guó)家法律；其內(nèi)容不全，部分條文明顯滯后，遠(yuǎn)不能滿足目前的需要，對(duì)醫(yī)療損害尸檢亦無嚴(yán)格的約束力和法律上的實(shí)用性和指導(dǎo)意義。②國(guó)家有關(guān)部門、當(dāng)事醫(yī)院和調(diào)處或?qū)徟械葐挝粚?duì)尸檢及其文書的認(rèn)識(shí)不足、重視程度不夠，宣傳力度不大，或者是執(zhí)行力不強(qiáng)。國(guó)務(wù)院文件無論是2018年頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，還是此前于2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》都對(duì)尸檢作出了明文規(guī)定。其中2002年的第18條是“拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任”；2018年的第26條是“不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任”。但在實(shí)際工作中并未完全照章執(zhí)行。有的案例是沒有及時(shí)對(duì)尸檢進(jìn)行告知，有的是側(cè)重宣傳醫(yī)方賠償數(shù)額而不是應(yīng)該從中吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及尸檢的作用和意義等。如果嚴(yán)格按照國(guó)務(wù)院文件執(zhí)行，倒逼大家重視尸檢、及時(shí)實(shí)施尸檢，必將大大提高其尸檢率，有利于醫(yī)療損害案(病)例的鑒定、調(diào)處和審判。③有的死者家屬對(duì)尸檢的作用和意義認(rèn)識(shí)不足，法律意識(shí)不強(qiáng)或者是受封建思想的影響，不愿尸檢或只想向醫(yī)院索賠。④后期才發(fā)生醫(yī)療糾紛問題。由于患者在醫(yī)院死亡當(dāng)時(shí)或短時(shí)間內(nèi)沒有發(fā)生醫(yī)療糾紛，待過一段時(shí)間后患方再因某種原因而發(fā)生醫(yī)療糾紛或認(rèn)為存在醫(yī)療損害，要求進(jìn)行鑒定和調(diào)處；可這時(shí)死者尸體已經(jīng)火化，故不能進(jìn)行尸檢。

2.2 醫(yī)療損害鑒定中尸檢的委托及尸檢類型

目前我國(guó)的醫(yī)療損害鑒定中尸體解剖大致分為病理解剖和法醫(yī)解剖兩類。

2.2.1 病理解剖。病理解剖(pathological autopsy)是一種普通解剖，由醫(yī)學(xué)院校的病理學(xué)系(教研室)或醫(yī)院的病理科或尸檢中心實(shí)施，委托方包括國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)或醫(yī)院與家屬共同委托。其尸檢目的主要是查明死者的死因，但少有涉及醫(yī)療過錯(cuò)和醫(yī)療損害及其與死亡之間的關(guān)系的鑒定，這樣就不能滿足目前醫(yī)療損害鑒定的需要，也與國(guó)務(wù)院《條例》和國(guó)家衛(wèi)生健康委《通知》的精神不符。

2.2.2 法醫(yī)解剖。法醫(yī)解剖(forensic autopsy)屬于司法解剖，是由公安局、檢察院，醫(yī)學(xué)、公安和政法院校的法醫(yī)學(xué)系(教研室)和在各省市自治區(qū)司法廳(局)注冊(cè)的社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)的法醫(yī)實(shí)施的法醫(yī)解剖或稱法醫(yī)病理解剖，除一部分是接受前述各部門委托外，主要還是受理由公安局、檢察院、法院等司法部門和安保部門的委托，以及保險(xiǎn)等其他部門的委托。對(duì)于醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害案例，通過法醫(yī)解剖在明確了死亡原因后，有些病例還要進(jìn)行有無醫(yī)療過錯(cuò)和醫(yī)療損害及其與死亡之間的關(guān)系的鑒定。

2.3 醫(yī)療損害尸檢及其文書中存在的問題

無論什么樣的尸檢，其檢驗(yàn)結(jié)果均是通過尸檢報(bào)告或鑒定意見書的文書形式反映出來。因此，尸檢文書的質(zhì)量直接反映了尸檢的質(zhì)量和水平。如果尸檢及其文書的質(zhì)量不高，不僅容易引起人們對(duì)該尸檢及其文書的懷疑，而且對(duì)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害案例的調(diào)處、訴訟和審判產(chǎn)生不利的影響[4-8]。目前我國(guó)醫(yī)療損害鑒定中尸檢現(xiàn)狀的一個(gè)重要問題就是不同程度地存在尸檢本身及其文書質(zhì)量問題。其中文書的主要問題如下。

2.3.1 病理解剖報(bào)告書存在的問題。目前我國(guó)除了尸檢率低外，主要還是病理解剖報(bào)告文書的質(zhì)量問題，具體表現(xiàn)如下。

法醫(yī)解剖的司法鑒定意見書有全國(guó)統(tǒng)一的文書格式和要求，與其不同的是，病理解剖報(bào)告缺乏全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的病理解剖報(bào)告文書格式。根據(jù)筆者對(duì)一組2014-2016年6個(gè)省市自治區(qū)的16例病理解剖報(bào)告文書資料的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)16例病理解剖報(bào)告書僅文書名稱就有8個(gè)，其中有1個(gè)單位有2個(gè)不同名稱的報(bào)告文書[4]，更不要說文書中的格式各種各樣了。

根據(jù)對(duì)上述16例病理解剖報(bào)告書的質(zhì)量分析，病理報(bào)告書除了文書題目、標(biāo)題和格式問題外，文書本身也存在不少質(zhì)量問題。包括：①缺少基本信息和病歷資料；②尸體解剖、病理檢驗(yàn)和病理閱片記錄不全；③病理描述和病理診斷不準(zhǔn)確、不規(guī)范、相互交叉或不一致；④部分報(bào)告文書無死因或死因結(jié)論不明；⑤無分析說明或(和)未回答委托方的尸檢要求；⑥無圖照或圖照不全和圖照質(zhì)量不高；⑦簽名蓋章不全。

目前進(jìn)行病理解剖的目的除少部分用于教學(xué)、科研和反饋臨床診療信息外，絕大部分病例是因發(fā)生醫(yī)療糾紛后，受衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院或醫(yī)方與死者家屬共同委托要求查明死因及相關(guān)問題，為其進(jìn)行醫(yī)療糾紛鑒定、調(diào)解和審判提供科學(xué)依據(jù)。但是做完尸檢后如沒有死因結(jié)論和分析說明以回答委托方提出的有關(guān)問題，則不僅沒有達(dá)到進(jìn)行尸檢的目的，而且還會(huì)給其后醫(yī)療糾紛或醫(yī)療損害的鑒定、調(diào)解或(和)審判造成困難[8]。例如某患者輸液數(shù)分鐘內(nèi)就突然發(fā)生死亡，患方懷疑是藥物過敏或是醫(yī)方用錯(cuò)藥或其他輸液?jiǎn)栴}等導(dǎo)致的死亡，醫(yī)方則認(rèn)為患者是因心臟病猝死；經(jīng)過尸檢后，如果不查明其真正死因、不檢查和回答有無過敏、是否存在空氣栓塞等及其與死亡之間的關(guān)系，則這樣的尸檢不僅存在質(zhì)量問題，更主要是枉做了一次尸檢，有的甚至丟失了重要證據(jù)，為其后的復(fù)核造成隱患。

2.3.2 法醫(yī)解剖及司法鑒定意見書存在的問題。與病理解剖報(bào)告文書全國(guó)沒有統(tǒng)一規(guī)定不同，法醫(yī)解剖司法鑒定意見書有全國(guó)統(tǒng)一的文書格式規(guī)定。司法部于2007年就印發(fā)了《司法鑒定文書規(guī)范》文件，明確規(guī)定其名稱統(tǒng)一為“某司法鑒定中心司法鑒定意見書”，其中“某司法鑒定中心”為鑒定單位，是可變的；后面的“司法鑒定意見書”則是固定的，不能、也沒必要變動(dòng)。同時(shí)對(duì)“司法鑒定意見書”中的一級(jí)欄目格式也作出了統(tǒng)一規(guī)定。雖然基本格式不存在大的問題，但是，根據(jù)本文對(duì)一組2005-2017年全國(guó)11個(gè)省市自治區(qū)的26例法醫(yī)解剖報(bào)告文書資料的回顧性研究[5]，發(fā)現(xiàn)仍有一些不足。如舊版使用的檢驗(yàn)過程，新的規(guī)定是鑒定過程，但仍有的寫成檢驗(yàn)過程、尸體檢驗(yàn)或檢驗(yàn)過程及所見，均與新的文件要求不符。

由于法醫(yī)解剖司法鑒定意見書有全國(guó)統(tǒng)一規(guī)定，文書一級(jí)標(biāo)題和基本格式差別不大，但鑒定意見書中的具體內(nèi)容存在的問題不少。主要表現(xiàn)在：①案情簡(jiǎn)單或只用病歷資料代替案情；如26例中3例雖有“檢案摘要”標(biāo)題，但其下沒有具體內(nèi)容，而僅寫個(gè)“略”字；②尸解和病理檢驗(yàn)的記錄、描述和病理診斷不完整、不準(zhǔn)確、不規(guī)范；③分析說明條理不清，邏輯性不強(qiáng)；④部分鑒定意見不明確、具體，有的甚至有誤；⑤無圖照，圖照不全或質(zhì)量不高、取舍不當(dāng)；⑥文字和打印問題等。例如分析說明中未做鑒別分析，如患者就醫(yī)過程中因腦出血死亡，但分析說明中未說明腦出血是病理性還是外傷性的，若是病理性腦出血未進(jìn)一步檢查和分析其原因是高血壓病變還是動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂所致。再如，對(duì)是否存在醫(yī)療損害和醫(yī)療過錯(cuò)及其與死亡之間的關(guān)系沒有分析清楚，做到有理有據(jù)等。

3 對(duì)存在問題的改進(jìn)建議

3.1 重視尸檢及其文書的質(zhì)量問題

醫(yī)療損害案例的尸檢文書是醫(yī)療損害病例鑒定、調(diào)處或(和)審判的重要科學(xué)證據(jù)。隨著司法鑒定改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入和健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施，現(xiàn)對(duì)尸檢及其鑒定文書提出了更高要求。我國(guó)病理解剖報(bào)告書和法醫(yī)學(xué)司法鑒定文書的質(zhì)量存在的問題除了專業(yè)方面外，主要還是有關(guān)主管部門、開展尸檢的單位及個(gè)人對(duì)其認(rèn)識(shí)不足和重視程度不夠，如對(duì)病理解剖報(bào)告和鑒定意見書的復(fù)核把關(guān)不嚴(yán)等。因此，要重視病理解剖報(bào)告和司法鑒定意見書的質(zhì)量問題，認(rèn)識(shí)到尸檢不僅技術(shù)要求高，而且社會(huì)責(zé)任重大，必須保證其質(zhì)量。國(guó)家有關(guān)部委、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和中華病理學(xué)會(huì)等部門應(yīng)盡早組織制定全國(guó)統(tǒng)一的病理解剖報(bào)告文書的名稱和基本格式[4]。此外，由于《條例》的配套文件或規(guī)定不完善、操作性不強(qiáng)，加上各地不同單位的條件差異和解剖者的資質(zhì)與水平不一，故在具體實(shí)施尸檢過程中也會(huì)存在一定的差異。建議各地尸檢機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《條例》附件中規(guī)定的“醫(yī)療糾紛中尸檢機(jī)構(gòu)及專業(yè)技術(shù)人員條件”，加強(qiáng)相應(yīng)硬件建設(shè)、改善尸檢設(shè)施，為做好尸檢工作創(chuàng)造良好條件。

3.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高尸檢及其文書的質(zhì)量

尸檢文書質(zhì)量除了與文書的撰寫、編排和打印有關(guān)外，還與尸檢者的尸檢技術(shù)和死因鑒定水平密切相關(guān)。因此，國(guó)家主管部門及各尸檢單位或機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高尸檢技術(shù)、死因鑒定及其文書的質(zhì)量。法醫(yī)尸檢人員既要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，又要注意尸檢的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，以及病理切片閱片能力，提高死因鑒定水平和文書撰寫質(zhì)量。病理解剖人員應(yīng)補(bǔ)充學(xué)習(xí)一些有關(guān)死亡、死后變化和死因鑒定的理論及全面系統(tǒng)的尸檢技術(shù)，提高醫(yī)療損害鑒定的尸檢水平及其文書質(zhì)量，以滿足國(guó)務(wù)院文件第36條的規(guī)定要求：醫(yī)學(xué)會(huì)、司法鑒定機(jī)構(gòu)作出的醫(yī)療損害鑒定意見應(yīng)當(dāng)載明并詳細(xì)論述國(guó)務(wù)院《條例》規(guī)定的下列內(nèi)容：是否存在醫(yī)療損害以及損害程度、是否存在醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療過錯(cuò)與醫(yī)療損害是否存在因果關(guān)系、醫(yī)療過錯(cuò)在醫(yī)療損害中的責(zé)任程度。

3.3 強(qiáng)化監(jiān)管和質(zhì)量監(jiān)控，從制度上保證文書質(zhì)量

無論是病理解剖還是法醫(yī)解剖，嚴(yán)格、科學(xué)的監(jiān)管是提高尸檢及其文書質(zhì)量的一個(gè)重要方面。有關(guān)主管部門和各有關(guān)單位或機(jī)構(gòu)均應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理和質(zhì)量監(jiān)控，除制定相關(guān)規(guī)章制度和嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范外，主要還是應(yīng)定期或不定期地進(jìn)行抽查，報(bào)告文書在發(fā)出之前內(nèi)部要逐級(jí)復(fù)核和認(rèn)真校對(duì)，以便發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正；同時(shí)對(duì)本單位或機(jī)構(gòu)某一時(shí)期的病理解剖報(bào)告和司法鑒定意見書集中開展回顧性分析研究或抽查，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)不足，定能逐步提高。此外，建議國(guó)家有關(guān)部門應(yīng)盡早組織制定我國(guó)《尸體解剖法》及其他相應(yīng)規(guī)章，以取代1979年原衛(wèi)生部關(guān)于《解剖尸體規(guī)則》的部門行規(guī)，從法律和法規(guī)上保證尸檢及其報(bào)告文書的質(zhì)量[5，9]。