烏司他丁聯(lián)合右美托咪定對肝臟缺血再灌注損傷起保護作用：基于80例肝癌合并肝硬化行腹腔鏡肝切除術(shù)患者

歐 毅，劉 剛，殷鳳偉，楊 楊，張方圓

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 蚌埠 233030

目前，肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，在全球腫瘤死亡病例數(shù)中高居第3位［1］。腹腔鏡肝切除術(shù)（LH）較開放性肝切除具有降低血液損失和術(shù)后并發(fā)癥，以及較短的住院時間等優(yōu)勢，已廣泛應用于肝癌的治療［2］。而肝癌最常發(fā)生于肝硬化，術(shù)中出血風險極大，且腹腔鏡技術(shù)對術(shù)野要求較高，常需實施肝臟血流阻斷以獲得更少的出血量和更清晰的操作術(shù)野，但容易加重肝臟缺血再灌注損傷（IRI）［3-6］。研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷應激、術(shù)中出血、低灌注和肝臟血流阻斷技術(shù)的實施等均可導致肝臟微循環(huán)障礙與IRI［7］。IRI是肝臟手術(shù)最危險的并發(fā)癥之一，引起嚴重的氧化應激及炎癥反應，進而加重肝損傷，甚至可能導致肝功能衰竭，嚴重影響患者預后［8］。因此，如何降低肝臟手術(shù)IRI與保護臟器功能，進而加速患者術(shù)后恢復和改善預后已成為研究重點［9］。

氧化應激的發(fā)生和促炎因子的釋放可能與肝臟IRI有關(guān)，如過度活性氧產(chǎn)生破壞細胞氧化還原狀態(tài)與Kupffer細胞和其他產(chǎn)生促進炎癥細胞浸潤到肝臟的炎癥細胞因子，均可導致肝細胞死亡［8］。烏司他?。║TI）是廣譜絲氨酸蛋白酶抑制劑的一種，可通過降低自由基水平而具有抗氧化功能，改善微循環(huán)，減少炎癥和缺血狀態(tài)下組織器官的損傷，從而提高組織器官對缺血、缺氧的耐受性［10］。右美托咪定（DEX）是腎上腺激素受體激動劑的一種，可降低血液內(nèi)的神經(jīng)興奮遞質(zhì)表達水平，從而降低組織缺血、缺氧性損傷，且能有效降低患者手術(shù)應激和炎癥反應［11］。先前的研究證實，UTI與DEX可以通過減輕外科手術(shù)中氧化應激和炎癥反應，對肝臟IRI具有一定保護作用［11,12］。但目前臨床上對兩種藥物聯(lián)合應用對肝臟IRI能否進一步發(fā)揮保護作用尚缺乏相關(guān)研究。因此，本研究旨在通過觀察探討UTI 聯(lián)合DEX對肝癌合并肝硬化患者早期肝損傷、氧化應激和炎癥因子指標以及術(shù)后肝腎功能、肝功能不全和并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間的影響，為肝臟IRI保護提供新的預防性治療策略。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2021年6月～2022年3月本院擇期行LH的80例肝癌合并肝硬化患者作為研究對象。本研究是一項在蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院進行的前瞻性、外科醫(yī)生和患者盲法、平行組隨機對照試驗。當?shù)蒯t(yī)學倫理委員會提供了倫理審批（編號：2021KY068）。所有參與者在參與之前都被告知并給予書面同意。

納入標準：患者年齡30～65歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～28 kg/m2；美國麻醉學家協(xié)會（ASA）身體狀況評分為Ⅱ或Ⅲ級；肝癌合并肝硬化診斷依據(jù)為動態(tài)CT或MRI 和甲胎蛋白（AFP）水平升高（＞400 ng/mL），且術(shù)后活組織檢查確認肝細胞性癌合并肝硬化診斷，并能接受LH治療的患者；有左或右肝損害；切除范圍應≥1個肝段（非左外葉）；Child～Pugh評分A或B級。

排除標準：已知對研究中使用的任何藥物過敏；惡性腫瘤患者的肝外轉(zhuǎn)移；有凝血功能障礙、嚴重心臟病（包括活動性冠心病、嚴重瓣膜狹窄和肥厚性梗阻性心肌病等）、肺高壓、腎功能不全或腦梗病史等。肝切除合并膽囊切除不是排除標準。記錄4組患者一般資料，且比較各組間差異性。

1.2 圍術(shù)期處理與手術(shù)

所有患者均接受標準化氣管插管全身麻醉。全麻誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。術(shù)中監(jiān)測包括無創(chuàng)動脈壓、心電圖、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓（CVP）、動脈血氧飽和度、呼氣末二氧化碳和腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測。麻醉維持時吸入1%～2%七氟醚，丙泊酚以2～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼以0.1～0.3 μg/（kg·min）的速率持續(xù)輸注，BIS維持在40～60，間斷靜推順式阿曲庫銨0.1 mg/kg維持肌松。所有患者實施控制性低中心靜脈壓（CLCVP）技術(shù)，通過調(diào)整體位、限制液體量及藥物應用等，患者體位取反向仰臥體位15°，在肝切除完成前嚴格限制輸入的液體量[1～2 mL/(kg·h)]，并適當應用硝酸甘油與艾司洛爾控制CVP＜5 cmH2O及合適的心率。在肝切除止血后停止使用硝酸甘油與艾司洛爾，且術(shù)中出血量用琥珀酸明膠按1∶1比例代替，提高CVP至5 cmH2O以上。當血氣分析檢測血紅蛋白（Hb）＜70 g/L者，進行輸血。術(shù)中平均動脈壓（MAP）維持在60 mmHg以上。當MAP＜60 mmHg持續(xù)5 min及以上時開始靜脈注射去甲腎上腺素，MAP＞90 mmHg時停止靜脈注射去甲腎上腺素。手術(shù)操作采取五孔法在氣腹壓力為12～14 mmHg下進行，常規(guī)進行間歇性全入肝血流阻斷，阻斷入肝血流10～15 min后松解5 min，可重復操作，總阻斷時間不超過1 h。所有患者術(shù)后均實施靜脈自控鎮(zhèn)痛。此外，所有患者術(shù)后使用保肝降酶藥物異甘草酸鎂注射液0.2 g加入10%葡萄糖溶液250 mL中靜脈滴注，1次/d。

1.3 分組及干預措施

研究對象隨機分為U、D、UD和C 4組，每組20例。U組：烏司他?。?.0×104U/kg加入0.9%氯化鈉稀釋至50 mL）于切肝開始時經(jīng)頸內(nèi)靜脈以50 mL/h輸注速度泵入；D組：右美托咪定（200 μg加入0.9%氯化鈉稀釋至50 mL）于麻醉誘導前經(jīng)頸內(nèi)靜脈給予負荷量0.5 μg/kg，持續(xù)10 min，然后以0.5 μg/（kg·h）輸注速度維持至術(shù)畢前30 min；UD組：以U組與D組的方法，予以烏司他丁聯(lián)合右美托咪定處理；C組予以等容量0.9%氯化鈉泵入。

1.4 觀察指標

1.4.1 記錄4組患者的手術(shù)指標（切除肝段數(shù)、阻斷時間、失血量、輸血率、手術(shù)時間和術(shù)后住院時間）。

1.4.2 于術(shù)前（T0）、術(shù)后30 min（T1）、術(shù)后24 h（T2）、術(shù)后3 d（T3）、術(shù)后5 d（T4）采集靜脈血樣 記錄T0～T2時血清α-谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（α-GST）、丙二醛（MDA）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6）濃度與T0和T2～T4時血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）濃度。

1.4.3 記錄4組患者術(shù)后肝功能不全和并發(fā)癥發(fā)生率肝功能不全的診斷依據(jù)國際肝外科研究小組（ISGLS）定義按嚴重程度分為A、B和C級［13］。肝功能不全被定義為術(shù)后第5 d或之后國際標準化比率的增加和伴隨的高膽紅素血癥（根據(jù)當?shù)貙嶒炇业恼＝缦蓿?；A級不需要改變患者的臨床管理；B級的臨床處理偏離了常規(guī)療程，但不需要侵入性治療；需要侵入性治療定義為C級。術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo分級［14］：Ⅰ級包括切口感染、肺部感染（無抗生素治療）；Ⅱ級包括胸腔積液（未穿刺引流）、肺部感染（抗生素治療），Ⅲ級包括胸腔積液（穿刺引流）、腹腔膿腫、膽瘺；Ⅳ級包括腹腔出血、肝衰竭、多器官功能不全；Ⅴ級為死亡。

1.5 統(tǒng)計分析

計量資料以均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料以n（%）表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)分析采用單因素方差分析（ANOVA），然后進行SNK事后檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復測量方差分析；而計數(shù)資料數(shù)據(jù)分析采用χ2或Fisher精確檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。SPSS計算機軟件（版本25.0，IBM）執(zhí)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 4組患者的一般資料比較

4組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、Child～Pugh分級、腫瘤位置及腫瘤最大直徑組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 4組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of the demographic and general clinical data of the patients among the 4 groups

2.2 4組患者的相關(guān)手術(shù)指標比較

4組患者切除肝段數(shù)、阻斷時間、失血量、輸血率和手術(shù)時間組間比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。與C組比較，UD組術(shù)后住院時間明顯縮短（P＜0.05），而U組和D組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 4組患者的相關(guān)手術(shù)指標比較Table 2 Comparison of perioperative data of the patients in the 4 groups

2.3 4組患者α-GST、MDA、TNF-α和IL-6濃度比較

T0時，4組患者α-GST、MDA、TNF-α和IL-6濃度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與T0時比較，T1時4組α-GST、MDA、TNF-α和IL-6濃度明顯升高（P＜0.05）。T1時，U組、D組和UD組α-GST、MDA、TNF-α和IL-6濃度明顯低于C組（P＜0.05）。T1時，U 組和D 組α-GST、MDA、TNF-α和IL-6濃度明顯高于UD組（P＜0.05）。T2時，U組、D組和UD組MDA、TNF-α和IL-6濃度明顯低于C組（P＜0.05），U組和D組MDA、TNF-α和IL-6濃度明顯高于UD組（P＜0.05），而4組患者α-GST濃度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 4組患者α-GST、MDA、TNF-α和IL-6濃度比較Tab.3 Comparison of serum levels of α-GST,MDA,TNF-α and IL-6 in the 4 groups at different time points(Mean±SD)

2.4 4組患者的ALT,AST,Cr 和BUN濃度比較

T0時4組患者ALT、AST、Cr和BUN濃度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與T0時比較，T2～T4時4組ALT和AST濃度明顯升高（P＜0.05）。T2～T4時U組、D組和UD組ALT和AST濃度明顯低于C組（P＜0.05）。T2～T4時U組和D組ALT和AST濃度明顯高于UD組（P＜0.05）。與T0時比較，T2～T4時4組Cr和BUN濃度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 4組患者的ALT，AST，Cr 和BUN濃度比較Table 4 Comparison of serumALT,AST,Cr and BUN levels in the 4 groups at different time points(Mean±SD)

2.5 4組患者的肝功能不全和并發(fā)癥發(fā)生率比較

4組患者肝功能不全和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表5、6）。

表5 4組患者的肝功能不全發(fā)生率比較Table 5 Comparison of the incidence of liver insufficiency among the 4 groups[n(%)]

3 討論

本研究烏司他丁的用法參考文獻［12］，采取切肝開始時予以烏司他丁1.0×104U/kg。右美托咪定在臨床前和臨床研究中已被證明可以減輕IRI，且對肝臟IRI具有一定保護作用［11,15-17］。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能通過調(diào)節(jié)MALAT1/miR-126-5P/HMGB1軸來保護肝切除術(shù)后IRI 的肝細胞，顯著降低IRI 誘導的MDA 水平［16］。Zhang等［18］研究顯示，右美托咪定能顯著降低早期肝損傷指標α-GST水平，且能減輕炎癥反應，降低TNF-α和IL-6水平，對肝臟IRI具有一定保護作用。因此，本研究右美托咪定的用法與之相同，即負荷劑量以0.5 μg/kg輸注10 min后改為維持劑量0.5 μg/（kg·h）。宋春雨等［19］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)右美托咪定聯(lián)合烏司他丁可以進一步保護肝損傷，其機制可能是通過抑制TLR4/NF-kB炎癥信號通路實現(xiàn)，且兩者具有協(xié)同作用。然而，臨床上兩者聯(lián)合應用對肝臟IRI保護的研究尚缺乏。因此，本研究通過觀察及探討烏司他丁聯(lián)合右美托咪定對肝癌合并肝硬化患者能否具有更好的肝臟IRI保護作用。

肝臟IRI包括缺血性肝損傷和隨后的再灌注損傷，這是一個發(fā)生在肝切除和肝移植過程中的兩個階段的病理生理過程［20］。而在LH中，由于間歇性Pringle動作及氣腹的充氣和放氣等原因可能導致肝臟IRI，但一般肝臟缺血時間較短，再灌注損傷不如肝移植等手術(shù)明顯，術(shù)后損傷以缺血性肝損傷為主，根據(jù)缺血的持續(xù)時間可能發(fā)生不同程度的肝臟IRI［21］。既往有研究支持α-GST是缺血性肝損傷的敏感標志物，當出現(xiàn)肝臟血流阻斷時，可用于早期發(fā)現(xiàn)肝臟IRI［22］。α-GST是一種肝臟特異性胞漿酶，在所有肝細胞中均勻分布，體積?。s50 kDa），半衰期很短（約60 min），可迅速恢復到正常范圍，便于早期發(fā)現(xiàn)肝損傷，在檢測肝細胞完整性方面具有顯著的臨床優(yōu)勢，已被多項研究用作肝臟IRI早期敏感而特異的標志物［18,22,23］。因此，本研究將α-GST作為檢測早期肝臟IRI特異與敏感的生物標志物，主要反映缺血性肝損傷。既往有研究發(fā)現(xiàn)，α-GST在肝切除術(shù)后30 min顯著升高，但術(shù)后24 h基本恢復到正常范圍［18］。本研究對行LH的肝癌合并肝硬化患者監(jiān)測術(shù)前、術(shù)后30 min與術(shù)后24 h三個時間點的α-GST濃度。考慮此類患者術(shù)中出血風險較大，為了減少術(shù)中出血及提供良好的操作術(shù)野，研究中采用間歇性Pringle 動作聯(lián)合CLCVP技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，4組患者α-GST濃度在術(shù)后30 min均出現(xiàn)顯著升高，表明肝癌合并肝硬化患者在LH后30 min存在不同程度的缺血性肝損傷，一方面，Pringle動作可能導致不同程度肝組織缺血［24］；另一方面，術(shù)中失血結(jié)合CLCVP技術(shù)和限制性液體治療可能導致血流動力學不穩(wěn)定及組織灌注不足，進一步加重缺血性肝損傷［3,25］。而與C組比較，U、D和UD組均能顯著降低α-GST濃度，且UD組較U和D組效果更顯著。本研究結(jié)果提示，烏司他丁也能降低缺血性肝損傷指標α-GST濃度，且聯(lián)合右美托咪定應用效果更加顯著。而4組患者α-GST濃度術(shù)后24 h迅速恢復正常，且差異無統(tǒng)計學意義，這可能與α-GST濃度的正常范圍值較小有關(guān)。

表6 4組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 6 Comparison of incidences of complications among the 4 groups[n(%)]

肝臟IRI分為早期和晚期兩個肝損傷階段［26］。早期肝損傷發(fā)生肝臟IRI后2 h內(nèi)，氧化應激和（或）Kupffer壞死和凋亡誘導的細胞因子，直接導致肝細胞損傷［18］。氧化應激可以通過MDA濃度來評估，MDA是自由基產(chǎn)生引起的脂質(zhì)過氧化的一個指標［23］。晚期肝損傷發(fā)生在24 h內(nèi)，促炎癥細胞因子的釋放，如TNF-α、IL-6等可誘導中性粒細胞，引起多種組織的全身性炎癥損傷［27］。本研究也監(jiān)測了術(shù)前、術(shù)后30 min和術(shù)后24 h氧化應激與炎癥因子指標MDA、TNF-α和IL-6濃度。本研究發(fā)現(xiàn)，4組患者氧化應激及炎癥因子指標MDA、TNF-α和IL-6濃度在術(shù)后30 min與術(shù)后24 h均出現(xiàn)了明顯升高，且術(shù)后24 h更為顯著。與C組比較，U、D和UD組均能顯著降低MDA、TNF-α和IL-6濃度，且UD組較U和D組效果更顯著。因此，本研究結(jié)果提示，肝癌合并肝硬化患者在LH后肝臟IRI早期和晚期均存在明顯氧化應激及炎癥反應，且晚期更為顯著，而烏司他丁與右美托咪定干預后均能明顯抑制氧化應激及炎癥反應，且兩者聯(lián)合效果更顯著。可能烏司他丁能阻斷炎癥中的信號傳導途徑，降低促炎因子，且能抑制氧化應激反應，與右美托咪定具有一定的協(xié)同作用［19,28-30］。

ALT和AST常被用作傳統(tǒng)檢測肝臟IRI與肝功能障礙的標志物［11,12］。但ALT（約48 h）和AST（約20 h）半衰期明顯長于α-GST，因它們分布在門脈周圍區(qū)域，限制了在肝臟IRI期間的釋放和早期檢測，通常在肝切除術(shù)后24 h出現(xiàn)明顯升高，且術(shù)后3 d、5 d開始恢復［18］。因此，本研究對術(shù)后肝功能的恢復進行了監(jiān)測，同時監(jiān)測了術(shù)后腎功能。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ALT和AST濃度在術(shù)后24 h出現(xiàn)顯著升高，之后開始呈現(xiàn)下降趨勢。本研究提示，肝臟IRI早期測得的α-GST的值對預測術(shù)后肝功能ALT和AST也是有一定作用的。既往研究表明，烏司他丁與右美托咪定能明顯降低肝切除術(shù)后的ALT和AST濃度［11,12］。本研究發(fā)現(xiàn)，與C組比較，U、D和UD組均能顯著降低肝癌合并肝硬化患者術(shù)后24 h、3 d和5 d 的ALT和AST濃度，且UD組較U和D組效果更顯著。因此，本研究結(jié)果提示，在LH中，烏司他丁與右美托咪定均能明顯改善術(shù)后肝功能，且聯(lián)合應用效果更顯著，可能通過協(xié)同抑制氧化應激與炎癥反應。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)UD組較C組術(shù)后住院時間明顯縮短。因此，本研究結(jié)果說明在LH中，烏司他丁聯(lián)合右美托咪定干預可能加快肝癌合并肝硬化患者的術(shù)后恢復，縮短患者住院時間。4組患者大部分手術(shù)均安全完成，術(shù)后肝功能不全、并發(fā)癥發(fā)生率和腎功能差異無統(tǒng)計學意義，可能還需要更大的樣本量及更多的臨床試驗和指標在進一步的研究中評估與證明這種明顯作用。

綜上所述，α-GST可以用來評估早期肝臟IRI，且對預測術(shù)后肝功能有一定作用。在LH中，烏司他丁與右美托咪定對肝癌合并肝硬化患者的肝臟IRI具有一定保護作用，且聯(lián)合應用效果更顯著。其機制可能與協(xié)同抑制氧化應激與炎癥反應有關(guān)，進而加速患者術(shù)后肝功能恢復，縮短患者住院時間。