吸入性全麻和全憑靜脈麻醉對老年病人術(shù)后譫妄的影響

雷振營

開封市祥符區(qū)第一人民醫(yī)院(河南 開封 475100)

術(shù)后譫妄是臨床上一種比較常見的綜合征,多見于老年人群體,發(fā)病率為5%～15%,主要發(fā)生在術(shù)后24～72小時(shí)[1]。譫妄的發(fā)生受各種因素影響,包括易感因素和促發(fā)因素,其發(fā)生的事件具有明顯的特點(diǎn),急性起病,有日夜變化大的現(xiàn)象,一旦發(fā)生往往會造成術(shù)后死亡率增高,同時(shí)住院時(shí)間延長導(dǎo)致費(fèi)用增加,造成醫(yī)療資源的浪費(fèi),甚至加速老年患者認(rèn)知功能的退化,給患者和家庭帶來嚴(yán)重影響[2-3]。由于老年人各個(gè)組織器官功能減退,免疫功能降低,故耐受性較差,所以針對老年患者選擇適合、高效的麻醉方法尤為重要。吸入性全麻通過調(diào)節(jié)吸入濃度和氧氣流量,可快速達(dá)到需要的麻醉深度,對循環(huán)和呼吸影響小,副作用少,對肝腎功能幾乎無明顯影響[4-5]。全憑靜脈麻醉用藥方便,易于掌握,病人依從性好,誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)[6]。但目前吸入性全麻與全憑靜脈麻醉對比效果不明,對譫妄的影響有待進(jìn)一步研究。所以本文主要研究吸入性全麻和全憑靜脈麻醉對老年病人術(shù)后譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2018～2019年收治的96例進(jìn)行手術(shù)老年人的臨床資料,根據(jù)不同的麻醉方式來進(jìn)行分組,其中采用吸入性全麻49例分為A組,全憑靜脈麻醉47例為B組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者及家屬均已簽署知情同意書;(2)所有患者年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前存在嚴(yán)重精神疾病或心理障礙者;(2)聽覺或視覺嚴(yán)重受損者;(3)重要臟器(心、肝、腎等)具有功能障礙者;(4)存在睡眠功能障礙者;(5)長期酗酒者。A組中男25例,女24例;年齡62～78歲,平均(69.7±4.9)歲。B組中男24例,女23例;年齡65～82歲,平均(72.3±5.2)歲。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者需要完成術(shù)前檢查,禁食、禁水,囑咐患者放松心情。進(jìn)入手術(shù)室后使用心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏、外周血氧飽和度等,建立靜脈通道,吸氧。A組患者手術(shù)采用吸入性全麻吸入2～3%七氟醚(國藥準(zhǔn)字H20070172,上海恒瑞醫(yī)藥有限公司),需保證足夠的麻醉深度,BIS值控制在40～60,術(shù)中維持MAP≥65mmHg,并且避免術(shù)中低血壓的發(fā)生。B組患者采用全憑靜脈麻醉給予丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20123138,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)2～2.5mg/kg順式阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字H20060869,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1～1.5mg/kg,芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030198,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)3～5μg/kg誘導(dǎo)后行氣管插管。手術(shù)結(jié)束前5分鐘停止七氟醚輸注,15分鐘停止丙泊酚輸注,在手術(shù)室中蘇醒及拔管后,將患者送回病房。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者在進(jìn)行不同麻醉方式后的認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction,POCD)評分情況、蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率(呼吸抑制、惡心嘔吐、心動過速)、術(shù)后譫妄發(fā)生率的情況[7]。

(1)認(rèn)知功能障礙:采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[8]進(jìn)行評分,評分范圍0～30分,正常:27～30分;輕度:21～26分;中度:10～20;重度:0～9分。

2 結(jié)果

2.1兩組患者認(rèn)知功能障礙的評分與比較 兩組患者認(rèn)知功能障礙的評分與比較,術(shù)前和術(shù)后72h,兩組的MMES評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24h、36h、48h,A組的MMES評分明顯高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者認(rèn)知功能障礙的評分與比較分]

2.2兩組患者蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率的情況 兩組患者蘇醒期發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐、心動過速等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率的情況[n(%)]

2.3兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率 A組術(shù)后譫妄15例(30.61%),B組術(shù)后譫妄25例(53.19%),A組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于B組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.03,P<0.05).

3 討論

譫妄是一種急性發(fā)作的腦功能障礙綜合征,起病急,病程波動明顯,多發(fā)于術(shù)后早期,少數(shù)患者可持續(xù)更長時(shí)間。此病受多種因素影響,如高齡、認(rèn)知功能障礙、多種內(nèi)科疾病、視力障礙、聽力障礙以及酗酒等,危害性極大,不僅增加了醫(yī)護(hù)負(fù)擔(dān),延長了住院時(shí)間,還提高了患者住院期間的病死率[9-10]。該病好發(fā)于老年患者,可能與老年人各項(xiàng)生理功能特別是大腦功能的退化以及代償能力降低有關(guān),表現(xiàn)為注意力易被分散,難以集中,思維混亂不連貫等,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及生活自理能力,使照料者倍感煎熬、折磨。因此,對于麻醉方式的選擇極為重要,不同的麻醉方式對患者術(shù)后譫妄、認(rèn)知功能也存在不同的影響,所以,如何選取適合的麻醉方式對老年患者具有重要意義。

吸入性全麻是臨床麻醉科常用的一種麻醉方式,隨著吸入麻醉藥技術(shù)的發(fā)展,吸入性全麻的使用也越來越廣泛。研究報(bào)道吸入性全麻機(jī)制是經(jīng)患者呼吸系統(tǒng)吸入血液,抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法[11]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后72h,兩組的MMES評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);術(shù)后24h、36h、48h,吸入性全麻的MMES評分明顯高于全憑靜脈麻醉(P<0.05),說明吸入性全麻對老年患者認(rèn)知功能影響較小。研究報(bào)道,高齡外科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生與術(shù)中采用的麻醉方式密切相關(guān)[12]。吸入性麻醉采用的七氟醚可直接對阻止膽堿能神經(jīng)元突出傳遞,提高大腦海馬區(qū)突觸長時(shí)程,改善患者術(shù)后急性認(rèn)知功能發(fā)生障礙。與既往研究鐘成躍等[13]學(xué)者報(bào)道七氟醚全程吸入麻醉有助于改善風(fēng)濕性心臟病患者認(rèn)知功能這一結(jié)論相符。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),A組術(shù)后譫妄15例(30.61%),B組術(shù)后譫妄25例(53.19%),A組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于B組,提示吸入性麻醉術(shù)后譫妄發(fā)生率更低。分析原因,全憑靜脈麻醉所用丙泊酚對大腦酰膽堿系統(tǒng)具有抑制作用,增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放,增加術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者蘇醒期發(fā)生呼吸抑制、惡心嘔吐、心動過速等不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明兩者藥物均具有一定安全性。

綜上所述,吸入性全麻在患者認(rèn)知功能障礙方面較全憑靜脈麻醉的效果更優(yōu)異,更適用于老年患者,可在臨床上廣泛推廣。但該研究樣本選取量較小,并且為單中心研究,后期仍然需要多方大數(shù)據(jù)研究進(jìn)一步考證。