李涓,邢小芳,何飛敏,華蕾
(云南省第三人民醫(yī)院產(chǎn)科,云南 昆明 400054)
預(yù)防產(chǎn)后出血是產(chǎn)科管理中的重要部分,超過70%的產(chǎn)后出血是因?qū)m收縮乏力所致,臨床上主要使用宮縮劑來預(yù)防產(chǎn)后出血,其中縮宮素為一線藥物[1]??ㄘ惪s宮素是一種合成的長效催產(chǎn)素類似物,起效快、持續(xù)作用長、安全性高[2]。此外,由于產(chǎn)后出血伴隨著纖溶活性增加或纖溶亢進,預(yù)防時也可考慮聯(lián)用氨甲環(huán)酸等高效抗纖溶藥物[3],但目前尚存在爭議[4]。本研究旨在探討小劑量氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素對預(yù)防產(chǎn)后出血有效性和安全性,報道如下。
選擇2021 年2 月—2022 年2 月我院收治的220 例產(chǎn)婦,納入標(biāo)準(zhǔn):①行剖宮產(chǎn)術(shù);②具有產(chǎn)后出血高危因素,包括有不良產(chǎn)科病史(多次流產(chǎn)及清宮史)、多種妊娠合并癥(肥胖、重度子癇前期、HELLP 綜合征、羊水過多、絨毛膜羊膜炎、前置胎盤、胎盤粘連、植入等)、多胎妊娠、瘢痕子宮、巨大兒、行急診剖宮產(chǎn)等。排除標(biāo)準(zhǔn):過敏體質(zhì)患者;伴有心肺、肝腎疾病的產(chǎn)婦;資料不全者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組,各110 例,研究組年齡25~41 歲,平均年齡(29.25±5.26)歲;孕周33~40 周,平均孕周(36.52±1.14)周;初產(chǎn)婦52 例,經(jīng)產(chǎn)婦58例;高危因素:有不良產(chǎn)科病史26 例,有多種妊娠合并癥及并發(fā)癥52 例,多胎妊娠11 例,有瘢痕子宮32 例,巨大兒24 例,行急診剖宮產(chǎn)36 例;伴有1 種高危因素57 例,≥2 種高危因素53 例。對照組年齡22~39 歲,平均年齡(29.74±4.20)歲;孕周35~39 周,平均孕周(37.08±1.86)周;初產(chǎn)婦55 例,經(jīng)產(chǎn)婦55 例;高危因素:有不良產(chǎn)科病史22 例,有多種妊娠合并癥及并發(fā)癥58 例,多胎妊娠14 例,有瘢痕子宮36 例,巨大兒26 例,行急診剖宮產(chǎn)31 例;伴有1 種高危因素54 例,≥2 種高危因素56 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),患者知情同意并簽署知情同意書。
對照組胎兒娩出后,緩慢靜脈推注卡貝縮宮素(加拿大輝凌制藥,批準(zhǔn)文號:H20140673)100 μg。研究組在對照組基礎(chǔ)上靜脈滴注氨甲環(huán)酸(陜西京西藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字:H61020130)1 g。若產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血,則進入產(chǎn)后出血搶救流程。
記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2、24 h 的出血量:采用“稱重法”測量出血量,出血量=(使用后棉墊重量-使用前棉墊重量)/1.05。產(chǎn)后出血定義為:胎兒娩出24 h 內(nèi),剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量≥1000 ml[5]。
采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
研究組產(chǎn)后2、24 h 出血量少于對照組,產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對照組(P<0.05),見表1。
表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較[(±s),n(%)]
表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較[(±s),n(%)]
組別 例數(shù) 產(chǎn)后2 h(ml) 產(chǎn)后24 h(ml) 產(chǎn)后出血研究組 110 211.73±33.04 524.89±71.29 12(10.91)對照組 110 297.32±21.52 781.70±93.63 27(24.55)t/χ2 值 22.766 22.887 7.012 P 值 0.000 0.000 0.008
研究組有不良產(chǎn)科病史、多種妊娠合并癥、多胎妊娠、有巨大兒的產(chǎn)婦產(chǎn)后2、24 h 的出血量少于對照組(P<0.05),但兩組以上四種產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組有瘢痕子宮史的產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 出血量與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),產(chǎn)后24 h出血量少于對照組(P<0.05),但兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組不同高危因素的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況比較[(±s),n(%)]
表2 兩組不同高危因素的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況比較[(±s),n(%)]
有不良產(chǎn)科病史 有多種妊娠合并癥產(chǎn)后2 h(ml) 產(chǎn)后24 h(ml) 產(chǎn)后出血 產(chǎn)后2 h(ml) 產(chǎn)后24 h(ml) 產(chǎn)后出血研究組 110 169.24±19.88 349.82±47.62 1(3.85) 248.62±25.04 660.49±59.45 4(7.69)對照組 110 184.03±15.93 388.15±39.50 0(0.00) 331.92±22.81 805.32±73.71 11(18.96)t/χ2 值 2.807 3.000 0.864 18.258 11.259 0.864 P 值 0.007 0.004 0.352 0.000 0.000 0.352組別 例數(shù)多胎妊娠 瘢痕子宮產(chǎn)后2 h(ml) 產(chǎn)后24 h(ml) 產(chǎn)后出血 產(chǎn)后2 h(ml) 產(chǎn)后24 h(ml) 產(chǎn)后出血研究組 110 147.62±15.25 588.49±82.27 2(18.18) 249.52±31.14 412.28±65.57 2(6.25)對照組 110 167.93±19.42 715.55±67.30 5(35.71) 260.36±29.08 554.49±86.62 5(13.89)t/χ2 值 2.843 4.251 0.939 1.484 7.557 1.070 P 值 0.009 0.000 0.332 0.142 0.000 0.300組別 例數(shù)巨大兒 急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)后2 h(ml) 產(chǎn)后24 h(ml) 產(chǎn)后出血 產(chǎn)后2 h(ml) 產(chǎn)后24 h(ml) 產(chǎn)后出血研究組 110 234.49±34.48 539.30±91.52 1(4.17) 259.38±26.51 745.40±67.63 5(13.89)對照組 110 276.57±29.11 661.19±66.59 3(11.54) 329.21±32.74 811.38±93.39 13(41.93)t/χ2 值 4.675 5.415 0.921 9.644 2.840 6.668 P 值 0.000 0.000 0.337 0.000 0.006 0.009組別 例數(shù)
研究組發(fā)生嘔吐9 例、血壓輕度升高2 例;對照組發(fā)生嘔吐4 例,發(fā)熱1 例,未見其他不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.119,P>0.05)。
本研究結(jié)果顯示,對照組預(yù)防性予以卡貝縮宮素,產(chǎn)后出血發(fā)生率為24.55%,且由于本研究選取的為具有產(chǎn)后出血高危風(fēng)險的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,故產(chǎn)后出血發(fā)生率處于較高水平。與對照組比較,研究組產(chǎn)后出血發(fā)生率降低至10.91%。氨甲環(huán)酸屬于抗纖溶藥物,可競爭性抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶,阻止纖溶酶對纖維蛋白絲的蛋白水解作用,抑制纖維蛋白溶解并穩(wěn)定現(xiàn)有血凝塊,從而達到止血目的[6]。此外,它還可能通過促進內(nèi)源性止血機制使出血減少。研究發(fā)現(xiàn)[7],與不接受氨甲環(huán)酸治療的孕產(chǎn)婦相比,接受氨甲環(huán)酸治療的孕產(chǎn)婦者因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的死亡率和子宮切除率均顯著降低。胎盤從子宮壁剝離后,機體會啟動子宮強烈收縮及釋放凝血因子來達到止血的目的,予以卡貝縮宮素可通過增強子宮收縮的機制減少出血,予以氨甲環(huán)酸則可通過拮抗纖維蛋白溶解的機制來止血,二者聯(lián)合使用可通過不同的作用機制協(xié)同預(yù)防產(chǎn)后出血,從而使高危產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量明顯減少,達到更好的預(yù)防效果。
本研究結(jié)果顯示,對于有不良產(chǎn)科病史、多種妊娠合并癥、多胎妊娠、瘢痕子宮、巨大兒的產(chǎn)婦,氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素盡管明顯減少了產(chǎn)后出血量,但產(chǎn)后出血發(fā)生率與單用卡貝縮宮素并未形成明顯差異。分析其中的原因可能為:單用卡貝縮宮素可增強子宮收縮,具有良好的保護作用,使產(chǎn)后出血的風(fēng)險大大降低,將產(chǎn)后出血率控制在較低水平(0~35.71%)。急診剖宮產(chǎn)屬于產(chǎn)時危險因素,產(chǎn)婦通常病情危急而復(fù)雜,伴有多種危險因素;且與擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦相比,其基礎(chǔ)狀況和妊娠合并癥及并發(fā)癥往往未能得到有效的糾正與控制,還可能存在胎膜早破、胎盤早剝等嚴(yán)重情況,除了子宮收縮乏力外,往往還存在著明顯的凝血-纖溶系統(tǒng)紊亂,這就使氨甲環(huán)酸的優(yōu)勢能夠得到充分發(fā)揮。因此,急診剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦,使用卡貝縮宮素的基礎(chǔ)上加用小劑量氨甲環(huán)酸,能起到更好的產(chǎn)后出血預(yù)防作用。
氨甲環(huán)酸可引起嘔吐、眩暈等輕度不良反應(yīng),但對血栓栓塞性疾病及母體安全的影響尚不明確[8]。本研究采取小劑量氨甲環(huán)酸,不良反應(yīng)較少,未見血栓事件,總體來說小劑量氨甲環(huán)酸的安全性較高。
綜上所述,小劑量氨甲環(huán)酸聯(lián)合卡貝縮宮素可安全有效地預(yù)防產(chǎn)后出血,降低產(chǎn)后出血發(fā)生率,尤其對急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦有顯著優(yōu)勢。